Delirtherapie auf der ITS

[LasseReinböng]

Ich bin auf der ITS in den Spät- und Nachtdiensten immer wieder mit motorisch unruhigen, vegetativ entgleisten und desorientierten Patienten konfrontiert. Nach Ausschluß von Schmerzen, Exsikkose, Infekt, Entzug usw. versuche ich es i.d.R. mit Midazolamgaben und dann als weitere Eskalationsstufe i.d.R. Haldol i.v.

Als Anästhesist relativ frisch aus dem OP kenne ich mich mit Antipsychotika/Neuroleptika nicht sehr gut aus und orientiere mich da gerade eher an den anderen Kollegen, die meistens zu Haldol tendieren.

Mich würde daher interessieren, was ihr so gebt. Haloperidol i.v. ist ja auch nicht so ganz unproblematisch. Auf der benachbarten ITS in meine Haus hat sich vor kurzem ein Patienten mit Torsade de Pointes Tachykardien nach Haldol i.v. ins Jenseits verabschiedet. Im Studium wurde auch immer wieder vor der unkritischen Haldolgabe gewarnt...

Da frage ich mich, wie denn die Alternativen aussehen ? Atosil ? Melperon ? Auf einer anästhesiologischen ITS betreibe ich natürlich keine ausgefeilte psychiatrische Diagnostik sondern bin froh, wenn die Patienten sich bis zum nächsten Morgen nicht sämtliche Zugänge gezogen haben, aus dem Bett gestürzt sind usw.

[EKT]

Auf einer anästhesiologischen ITS betreibe ich natürlich keine ausgefeilte psychiatrische Diagnostik

...wie auch immer die unter den Bedingungen aussehen sollte

Dein Vorgehen ist schon richtig, Haloperidol ist Standard, i. v. eigentlich nicht mehr erlaubt, aber dort ja nicht anders möglich, somit sind TdP leider ein Risiko (ein unbehandeltes Delir hat eine höhere Mortalität). Mit Benzo eher vorsichtig (nur zum Schlafen), da oft paradoxe Wirkung bei Älteren. Niedrigpotente NL selbst delirogen.
Möglichkeit bei Pat. mit hohem Delirrisiko: prophylaktisch sehr niedrig dosiertes hochpotentes NL, z. B. Risperidon vor Op.

[Hellequin]

Das wichtigste an der Delirbehandlung ist vor allem frühzeitig anzufangen und nicht erst dann anzufangen wenn der Patient völlig durchgängig ist. Ist in meinen Augen eines der häufigsten Probleme überhaupt und steigert natürlich auch den Dosisbedarf. Midazolam ist gut wenn man akut was am Pat. machen will, ansonsten hat es halt eine kurze Haltwertszeit und kann insbesondere bei älteren Pat. auch paradox wirken. Möglichkeiten wie man behandelt gibt es natürlich viele, das hängt halt auch immer von den persönlichen Präferenzen und den Hausstandards ab.
Wir fangen bei uns möglichst frühzeitig an, dann gibt es Haldol 5 Tropfen 1-0-1 und Melperon in einer im Tagesverlauf ansteigenden Dosis z.B. 0-3-3-5 ml. Wenn die Verwirrtheit vor allem nachts auftritt kann man es anstelle von Haldol auch mit einer abendlichen Dosis von Quetiapin, bei älteren Pat. etwa 25-50 mg, bei jüngeren ggf. deutlcih mehr versuchen.
Regelmäßige EKG-Kontrollen wegen der Gefahr von QT-Zeitverlängerungen sollten dann halt regelmäßig bei Neuroleptikagabe gegeben werden.

[Sebastian1]

Ich kann diesbezüglich die Lektüre der entsprechenden Leitlinie (die genau für die Intensivmedizin gilt, siehe hier: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-012.html ) nur dringend empfehlen, da ich es selbst erlebt habe, dass man sich halt an vermeintlich erfahreneren Kollegen orientiert um dann zu merken, dass deren Konzept nicht das Gelbe vom Ei sein muss.
Ich unterstreiche dabei nochmal die hier schon genannte Vorsicht vor den BEnzos (gerade bei geriatrischen Intensivpatientin, im Alkoholentzugsdelir ist das nochmal komplett anders) und den frühzeitigen Ansatz.
Und man kann nur dazu raten, ein gutes KOnzept aus Analgesie, Sedierung und Delirmonitoring auf Intensivstationen zu etablieren (CAM-ICU min 1x/Schicht, also alle 8h) und daraus frühzeitig Konsequenzen zu ziehen.
Als Anästhesist fixt man ja schnell mal ein paar mg Dormicum, kennt man halt und schafft halt, wenn nicht fulminant paradox reagiert wird, für einen Moment trügerische Ruhe.
Haloperidol als antipsychotisch wirksames Medikament hat einen wichtigen Platz in der Therapie des Delirs, und auch die eher sedierend wirkenden niederpotenten Neuroleptika wie Pipamperon oder Promethazin haben ihren Stellenwert, die Anwendungsindikation ist wieder enorm von Patient und Genese des Delirs abhängig.
Anticholinergika haben dagegen im Routineeinsatz eher keinen Stellenwert.
Ist aber definitiv ein Thema, bei dem es sich lohnt, sich frühzeitog damit auseinanderzusetzen, damit hilft man allen Beteiligten. Delir ist mit einer nicht zu vernachlässigenden Mortalität behaftet und die adäquate Delirprophylaxe und -therapie mit einem wesentlich verbesserten Outcome.

[WackenDoc]

Mit Promethazin hab ich auf Normalstationen sehr gute Erfahrung gemacht. Aber nicht mit den homöopathischen Dosen die die Psychiater empfohlen haben von wegen 10 Tropfen, sondern gleich die halbe Ampulle i.v.