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VorklinikPJ-Bericht - Chirurgie in Nepal
In den Monaten Januar bis März 2002 in Nepal
Gisbert Schoblocher
PJ-Bericht - Chirurgie in Nepal
© Friedensburg / PIXELIO
Verbracht wurde das Tertial am Teaching Hospital der Tribhuvan Universität in Kathmandu, Nepal. Bekanntlich ist Kathmandu die Hauptstadt des kleinen hinduistischen und buddhistischen Himalayakönigreiches, das einige der höchsten Berge der Erde beheimatet.
Jedoch mit dem Terrai gehören ihm auch weite Teile subtropischen Flachlandes an, die u.a. den berühmten Chitwan Nationalpark beherbergen, in dem man Erfahrungen mit Nashörnern, Elefanten und Tigern sowie vielen Stechmücken machen kann.
Im Talkessel von Kathmandu ist von alledem jedoch nichts zu sehen. Nur an seltenen klaren Tagen lassen sich Blicke auf die verschneiten Gipfel erhaschen. Sämtliche Probleme mit A - Abgase, Abwässer, Abfall sowie eine skrupellose Flächenbebauung haben in den letzten Jahren eher zugenommen.
Trotzdem sollte man sich keine Slumstadt vorstellen, auch wenn Kathmandu in den letzten Jahren viel seines reichen kulturellen Erbes nicht zuletzt auch dem Aufbau einer ausgedehnten touristischen Infrastruktur hingeopfert hat.Mehr möchte ich mich jedoch nicht in die Landeskunde verlieren. Es gibt viele gute Reiseführer, und auch in vorangegangenen Famulaturberichten ist einiges über Land und Reisebedingungen zu erfahren.
Das Teaching Hospital der TU ist akademisches Lehrkrankenhaus und eines der größten und bestausgestattetsten Krankenhäuser des Landes. Folglich ist es letzter Referenzpunkt aller anderen, sogar der als sehr gut bekannten, wie BNB oder dem missionarisch geführten Patan Hospital. Es ist halbstaatlich, das heißt, die Patienten müssen eine größere Summe zuzahlen. In Nepal gibt es so gut wie kein Versicherungssystem. Die größere finanzielle Eigenbeteiligung am TH ist mit ein Grund für die bessere hygienische Situation als an rein staatlichen Krankenhäusern, wie dem ebenfalls großen Bir Hospital. Damit ist der Reiz dieses Krankenhauses auch schon umschrieben: Neben einem für deutsche PJ Verhältnisse unvorstellbar großen Querschnitt an Patienten und ihren Erkrankungen, bietet es eine durchaus ansehnliche Ausstattung in Diagnostik und therapeutischen Eingriffsmöglichkeiten, sowie einigermaßen akzeptable hygienische Verhältnisse. CT, MRT, immunologische Tests, offene Herz OPs, neurochirurgische, laparoskopische und arthroskopische Eingriffe etc. gehören zum Standard, um nur einmal einiges durcheinander zu nennen. Außerdem bekommt man hier eine Vielzahl kreativer Operationstechniken, besonders in der plastischen Chirurgie vor Augen geführt, von denen man im deutschen Studium gewiß nichts gehört hat.
Jedoch mit dem Terrai gehören ihm auch weite Teile subtropischen Flachlandes an, die u.a. den berühmten Chitwan Nationalpark beherbergen, in dem man Erfahrungen mit Nashörnern, Elefanten und Tigern sowie vielen Stechmücken machen kann.
Im Talkessel von Kathmandu ist von alledem jedoch nichts zu sehen. Nur an seltenen klaren Tagen lassen sich Blicke auf die verschneiten Gipfel erhaschen. Sämtliche Probleme mit A - Abgase, Abwässer, Abfall sowie eine skrupellose Flächenbebauung haben in den letzten Jahren eher zugenommen.
Trotzdem sollte man sich keine Slumstadt vorstellen, auch wenn Kathmandu in den letzten Jahren viel seines reichen kulturellen Erbes nicht zuletzt auch dem Aufbau einer ausgedehnten touristischen Infrastruktur hingeopfert hat.Mehr möchte ich mich jedoch nicht in die Landeskunde verlieren. Es gibt viele gute Reiseführer, und auch in vorangegangenen Famulaturberichten ist einiges über Land und Reisebedingungen zu erfahren.
Das Teaching Hospital der TU ist akademisches Lehrkrankenhaus und eines der größten und bestausgestattetsten Krankenhäuser des Landes. Folglich ist es letzter Referenzpunkt aller anderen, sogar der als sehr gut bekannten, wie BNB oder dem missionarisch geführten Patan Hospital. Es ist halbstaatlich, das heißt, die Patienten müssen eine größere Summe zuzahlen. In Nepal gibt es so gut wie kein Versicherungssystem. Die größere finanzielle Eigenbeteiligung am TH ist mit ein Grund für die bessere hygienische Situation als an rein staatlichen Krankenhäusern, wie dem ebenfalls großen Bir Hospital. Damit ist der Reiz dieses Krankenhauses auch schon umschrieben: Neben einem für deutsche PJ Verhältnisse unvorstellbar großen Querschnitt an Patienten und ihren Erkrankungen, bietet es eine durchaus ansehnliche Ausstattung in Diagnostik und therapeutischen Eingriffsmöglichkeiten, sowie einigermaßen akzeptable hygienische Verhältnisse. CT, MRT, immunologische Tests, offene Herz OPs, neurochirurgische, laparoskopische und arthroskopische Eingriffe etc. gehören zum Standard, um nur einmal einiges durcheinander zu nennen. Außerdem bekommt man hier eine Vielzahl kreativer Operationstechniken, besonders in der plastischen Chirurgie vor Augen geführt, von denen man im deutschen Studium gewiß nichts gehört hat.
Surftipp
Auffallend anders ist die Ausstattung allerdings z.B. dort, wo gewöhnlich Einmalartikel in Gebrauch kommen. Sterile Handschuhe werden gereinigt und autoklaviert, um dann in der Stationsarbeit zum Einsatz zu kommen.
Verbandsmaterial liegt nicht einzeln verpackt, sondern in großen Autoklavierbehältern bereit... Leider ist die Zahl postoperativer Wundinfektionen und auch der präoperative Einsatz von Antibiotika m.E. tatsächlich höher. - Ein für deutsche Verhältnisse weiteres Kuriosum ist die selbstmitgebrachte Pflegeperson, meist ein Angehöriger, die Arbeiten wie das Waschen oder Hilfe beim Essen übernimmt. Krankenschwestern - hier ausnahmslos weiblich - sind dafür nicht zuständig. In ihren Aufgabenbereich fallen aber routinemäßig weitgehend Infusionen und Blutabnahmen. Außerdem hat die Pflegeperson kleinere Erledigungen zu machen, wie z.B. verschriebene Medikamente einzukaufen, aber auch Einmalkatheter, Spritzen usw. Diese werden vom Krankenhaus nicht gestellt.
Verbandsmaterial liegt nicht einzeln verpackt, sondern in großen Autoklavierbehältern bereit... Leider ist die Zahl postoperativer Wundinfektionen und auch der präoperative Einsatz von Antibiotika m.E. tatsächlich höher. - Ein für deutsche Verhältnisse weiteres Kuriosum ist die selbstmitgebrachte Pflegeperson, meist ein Angehöriger, die Arbeiten wie das Waschen oder Hilfe beim Essen übernimmt. Krankenschwestern - hier ausnahmslos weiblich - sind dafür nicht zuständig. In ihren Aufgabenbereich fallen aber routinemäßig weitgehend Infusionen und Blutabnahmen. Außerdem hat die Pflegeperson kleinere Erledigungen zu machen, wie z.B. verschriebene Medikamente einzukaufen, aber auch Einmalkatheter, Spritzen usw. Diese werden vom Krankenhaus nicht gestellt.
Die Studenten machen das, was sie können
Wer nun mit der Erwartung anreisen sollte, hier immer selbst das Messer zu führen, wird enttäuscht werden. Bei den großen Operationen ist man eher seltener dabei als zu Hause. Wer kein Freund stundenlangen Hakenhaltens bei offenen Bauch-OPs ist, wird das allerdings eher begrüßen. Nepalesen sind außerdem durchweg kleiner, so daß die Sichtverhältnisse auch aus dem unsterilen Off recht gut sind. Insgesamt wird mit dem Können der Studenten hier sehr verantwortungsvoll umgegangen. Das heißt nicht, daß man gar nicht zum Zuge kommt. Denn gerade bei kleineren Eingriffen im aseptischen OP, zu denen u.a. neben der Abszeßspaltung, Zysten- und Fremdkörperentfernung hier auch Hernien und Hydrocelen OPs gehören, wird man durchaus zum Assistieren und selbständigen Durchführen aufgefordert, ganz zu Schweigen von Hautnähten... In sehr empfehlenswerten nächtlichen Bereitschaftsdiensten assistiert man nicht nur häufiger im OP, sondern hat im Notfallzimmer reichhaltige Möglichkeiten, ärztliche Fertigkeiten wie Pleurapunktion und Thoraxdrainage, Reanimation, alle Arten von Verbänden, Nähten, Zugängen und Katheterisierungen sowie vielfältige Notfallmaßnahmen zu praktizieren. Dabei ist niemand alleingelassen, denn die Ärzte hier verbringen ihre Notfalldienste in Teams.Der größte Benefit mag jedoch daraus entstehen, daß man überhaupt nicht zu den hinlänglich bekannten Routinetätigkeiten wie Blutabnahme und Patientenaufnahme verplant ist, sondern sich seine Einsatzgebiete von der Aufnahme bis zur Entlassung frei und didaktisch sinnvoll wählen kann. Außerdem gibt es die Möglichkeit, einer Vielzahl unterschiedlichster Operationen beizuwohnen und Patienten mit mannigfaltigen Symptomen zu sehen. In dieser Möglichkeit liegt zugleich eine Herausforderung an die eigene Selbständigkeit, denn auch dieses Krankenhaus ist ein Lehrkrankenhaus mit vielen Studenten und Ärzten in Weiterbildung, mit denen man freilich konkuriert. Auch hier hängt vieles davon ab, wie stark man auf die - hier deutlich weniger gestreßten - erfahreneren Ärzte zugeht und sich etwas zeigen bzw. einbinden läßt. Nicht zuletzt auch deswegen, weil man hier personell besser ausgestattet ist, erlebe ich den Raum hierzu größer.
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Das Teaching ist das bislang einzige Krankenhaus, das den Bestimmungen der meisten LPAs genüge tut. Für Famulaturen kämen aber auch kleinere Krankenhäuser, wie das missionarisch geführte Sheer Memorial Hospital in Banepa (20 km von Kathmandu; 
) oder das Kathmandu Model Hospital ( 
) , die ich beide aus persönlicher Erfahrung empfehlen kann, in Frage. Beide sind überschaubarer, persönlicher, aber im Spektrum eingeschränkter. Beide sind übrigens an die neu gegründete Kathmandu University angeschlossen, die auch didaktisch neue Wege zu gehen versucht.
Das Teaching-Hospital in Kathmandu
Das Model Hospital wird demnächst wohl auch PJ tauglich. In Kathmandu sind in den letzten Jahren außerdem noch mehrere, kleine, private medizinische Ausbildungsstätten unterschiedlicher Güte entstanden.Einige Daten zum Teaching Hospital: Maharajgunj, Kathmandu, Nepal, PO Box 3578, Fax 00977-1-422553, Tel. 412303, 412505, 412605430 Betten, in Chirurgie insgesamt 170, 700 ambulante Patienten täglich, 60 Notfallpatienten, 125 fertig ausgebildete Ärzte, mit Interns und Residents deutlich mehr, 302 Krankenschwestern, 773 anderweitig Beschäftigte. In der Chirurgie 45 Ärzte, 18 davon Seniors, Professoren eingeschlossen. Abteilungen für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Cardiothorakale, Plastische und Verbrennungs-, Neurochirurgie und Urologie (mit in der Chirurgischen Fakultät erhalten), des weiteren Anästhesie, Innere (umfaßt auch Neurologie), Orthopädie, Gynäkologie, Dermatologie, HNO und Psychiatrie. In anderen Kliniken auf demselben Gelände sind auch Augen- und Kinderheilkunde vertreten. Der Zutritt für Ausländer entsteht über das elective Programm und seinen Coordinator Dr. D.S. Pant:
Der erste Monat kostet 150 US$, jede weitere 2 Wochen 50 US$. Visum kostet übrigens 30 US$ für 2 Monate, Verlängerung um weitere 2 möglich, dann 50 US$ pro Monat. Es ist problemlos bei der Einreise am Flughafen gegen 2 Paßbilder zu erstehen.
Für Unterkunft und Verpflegung muß jeder selbst sorgen. Viele Hotels lassen mit sich für mehrwöchentliche Aufenthalte gute Preise erhandeln. Eine - dann unmöbilierte - Wohnung privat zu mieten ist für kurze Zeit schwierig. (Evt. an mich wenden.) Je nach Verhandlungsgeschick, Saison und eigenen Ansprüchen läßt sich bei vernünftiger Unterkunft und Verpflegung mit 10 - 20 Euro täglich auskommen. Asketen schaffen's darunter, Gourmets liegen etwas darüber. Übrigens: Die Medizinersprache ist selbstverständlich Englisch. Bei guten Englischkenntnissen und Gehör für starken südasiatischen Akzent kommt man ohne weitere Medical English Sprachführer aus, da sich vieles im Dialog klären läßt. Mit den Patienten - und oft auch untereinander - wird Nepali gesprochen, was zu lernen nicht erforderlich, jedoch besonders außerhalb des Krankenhauses sehr nützlich ist, womit wir wieder beim Verhandlungsgeschick wären. Guter Einstieg ist das winzige Nepali Phrasebook von Lonely Planet, abzuraten ist von dem der deutschen Kauderwelsch Reihe. Weiterführend sind: 1) Teach yourself - Nepali, Hodder & Stoughton UK, ISBN 0-340-71130-2; 2) Nepali in Context/ Watters, Narendra, Rajbhandary, EKTABOOKS, Kathmandu,
Die Situation in Nepal
Die aktuelle Situation gebietetet am Schluß doch noch ein paar Worte zur Landeskunde anzufügen. Seit 1996 agiert in Nepal eine außerparlamentarische politische Gruppierung, die sich Maoisten nennt. Deren zunehmend gewalttätiger werdenden terroristischen Anschlägen verdankt das Land den seit November bis heute anhaltenden Ausnahmezustand mit Einschränkung der Persönlichkeitsrechte, Pressefreiheit, Ausgangssperren, hoher schwerbewaffneter Polizei- und Armeepräsenz und Strassensperren. Touristen sind davon überhaupt nicht betroffen. Viele Nepali fürchten aber die Polizei mehr als die Maoisten, mit denen wegen deren Widerstands gegen Korruption viele sympatisieren. Zu den Opfern der Maoisten gehören bislang Polizisten, Armeeangehörige, aber auch unliebsame Repräsentanten des Staates, wie Politiker oder Lehrer. Die Auseinandersetzungen finden vor allem im Westen und Süden des Landes statt. Doch auch die Hauptstadt beherbergt eine größere Zahl Maoisten. Dort gab es bisher wenige vereinzelte kleine Bombenanschläge auf staatliche Einrichtungen und einen Brandanschlag auf einen "streikbrechenden" zivilen Bus im Terrai. Touristen sind bislang nie zu Schaden gekommen. Ich kann von keinem einzigen negativen Erlebnis berichten.Wie lange die Situation so bleiben wird, ist ungewiss. Zukunftsunsicherheit und das Gefühl, daß sich etwas ändern muß, prägen das Lebensgefühl. Ich rechne mit einem Prozeß über Jahre. Zur aktuellen Situation kann man die Webseiten des Auswärtigen Amtes zu Rate ziehen: www.auswaertiges-amt.de /laenderinformationen... oder sich direkt an die deutsche Botschaft in Kathmandu wenden:
Auch ich bin gerne zu detaillierteren Auskünften rund um dieses Tertial bereit. Da dem PJ bekanntlich eine Zeit wechselnder Wohnsitze folgen kann, ist es am sinnvollsten, mich über meine E-Mail Adresse zu erreichen:
Gisbert Schoblocher, Hamburg zu Ostern 2002
