'Warum bin ich immer so schlapp?'

Einteilung nach der Retikulozytenzahl

Retikulozyten sind junge Erythrozyten. Die Retikulozytenreifung dauert etwa vier Tage, davon im Normalfall drei Tage im Knochenmark und einen Tag im peripheren Blut. Bei einer Anämie erfolgt in Abhängigkeit vom Schweregrad eine raschere Ausschwemmung in das periphere Blut (Shift). Normalerweise beträgt der Anteil von Retikulozyten im peripheren Blut 0,5–2,5 % (oder 5–25 ‰) bzw. 50 000–100 000/µl. In einem gesunden Knochenmark kommt es bei Blutverlust oder gesteigertem Erythrozytenabbau zu einer kompensatorisch gesteigerten Erythropoese mit vermehrter Ausschwemmung von Retikulozyten. Aufgrund der Dynamik des Geschehens ist eine alleinige Bestimmung der Retikulozytenzahl nicht ausreichend, da es bei einer Anämie zu einem Shift von Retikulozyten aus dem Knochenmark in die Peripherie kommt und die Werte falsch hoch gemessen werden. Zur Korrektur dieses Phänomens bedient man sich des Retikulozyten- Produktionsindex (RPI) (Tab. 3). Normalerweise beträgt der RPI 1. Im Rahmen einer Anämie sollte es bei einer adäquat gesteigerten Erythropoese zu einem RPI von > 3 kommen. RPI-Werte < 2 weisen auf eine Störung der Regenerationsfähigkeit des Knochenmarks hin.

Die Retikulozytenzahl bedarf i. d. R. einer gesonderten Anforderung im Labor. Die Retikulozytenzahl bzw. der Retikulozyten- Produktionsindex erlauben jedoch gute Rückschlüsse auf die Regenerationsfähigkeit des Knochenmarks. Mithilfe des in Abb. 1 dargestellten Flussdiagramms ist eine orientierende Klassifizierung jeder Anämie möglich.

Was tun bei hypochromer Anämie?

Stellt man bei einem Patienten eine hypochrome Anämie mit einem MCH < 28 pg fest, sollte man die anamnestischen Fragen, die körperliche Untersuchung und die weitere Labordiagnostik an dem Programm in Tab. 4 ausrichten. Dabei müssen nicht immer alle Schritte durchlaufen werden, da man oft früher fündig wird. Eine Eisenmangelanämie und die sekundäre Anämie der chronischen Krankheit gehören mit einer Prävalenz zwischen 5000 und 30 000/Mio. zu den häufigsten Ursachen. Die Unterscheidung zwischen beiden ist i. d. R. mittels Anamnese und CRP leicht möglich. Bei jungen Frauen führt unter den Ursachen eine Menorrhagie.

Was tun bei normochromer Anämie?

Neben der Beurteilung des Blutausstrichs kann man zur Einordnung der Differenzialdiagnosen einer normochromen Anämie den Retikulozytenwert bzw. den Retikulozyten-Produktionsindex heranziehen. Bei diesen Konstellationen steht die Knochenmarksbiopsie relativ weit oben im diagnostischen Algorithmus. Diese Patienten wird der Hausarzt zum Hämatologen überweisen.

Was tun bei hyperchromer,makrozytärer Anämie?

Die makrozytäre und hyperchrome Anämie ist in den meisten Fällen auf einen Folsäure- oder Vitamin-B12-Mangel zurückzuführen. Diese Konstellation ist auf den ersten Blick leicht diagnostisch einzuordnen und zu behandeln. Schwieriger kann es werden, die Ursache für diesen Mangel herauszufinden, da hier eine Fülle von Möglichkeiten in Betracht kommt, die sich überwiegend auf den Magen-Darm-Trakt beziehen, eine Fehloder Mangelernährung beinhalten oder chronische Intoxikationen, insbesondere mit Äthanol, widerspiegeln. Die Makrozytose gilt als wichtiger Hinweis auf einen schädlichen Alkoholkonsum und sollte den Arzt immer zu entsprechenden Nachfragen veranlassen. Die wichtigsten Mechanismen der hämatologischen Veränderung des Alkohols sind ein direkter supprimierender Effekt auf den Folsäuremetabolismus, eine verminderte Folsäurezufuhr durch die häufig anzutreffende Fehlernährung und eine verminderte enterale Resorption von Folsäure.

Der Vitamin-B12-Mangel betrifft meist ältere Patienten. Selbst eine schwere Anämie beeinträchtigt das Allgemeinbefinden dieser Menschen allerdings meist nur gering. Man sollte nicht versäumen, nach Ernährungsgewohnheiten und (evtl. lang zurückliegenden) Magenoperationen zu fragen und den Patienten neurologisch zu untersuchen. Unter den apparativen Untersuchungen steht die Gastroskopie ganz oben auf der Agenda.

Serumeisen ist out

Viele Ärzte lassen bei Verdacht auf Eisenmangelanämie immer noch das Serumeisen bestimmen. Dabei ist dieser Parameter zur Beurteilung des Eisenstatus ungeeignet, da er schon unter physiologischen Bedingungen großen Schwankungen unterliegt. Neben der Beurteilung der Erythrozytenindices und des Hämoglobins empfiehlt sich zur Feststellung eines Eisenmangels eingangs eine Ferritinbestimmung. Bei einem Wert < 12 µg/dl ist ein Eisenmangel bewiesen. Bei Werten > 12 µg/dl ist nicht klar, ob es sich um ein im Rahmen einer Akutphase-Reaktion erhöhtes Ferritin handelt, das einen Eisenmangel kaschieren würde oder nicht. In diesem Fall hilft der lösliche Transferrinrezeptor weiter. Ist dieser erhöht, so besteht sicher ein Eisenmangel. Ist er normal, handelt es sich um eine Anämie infolge chronischer Erkrankungen. Dieser Verdacht besteht auch bei sehr hohen Ferritinwerten > 150 µg/dl. Mit der Kombination aus Hämoglobin, Ferritin und löslichem Transferrinrezeptor gelingt der Nachweis eines Eisenmangels sicher.

Hinweis: Dieser Artikel stammt aus (MMW Fortschritte der Medizin, Heft 33, 2010). Er wurde mit freundlicher Genehmigung der Redaktion MMW Fortschritte der Medizin hier präsentiert.