Leitliniengerechte Differenzialtherapie der Hypertonie - Teil I

Ziel der Hochdruckbehandlung ist es, den erhöhten Blutdruck zu senken und dadurch die Lebenserwartung des Patienten zu verbessern. Die Behandlung soll nebenwirkungsarm erfolgen, damit die Lebensqualität erhalten bleibt. Die European Society of Hypertension hat gemeinsam mit der European Society of Cardiology 2007 Leitlinien zur Hochdrucktherapie veröffentlicht. Die Deutsche Hochdruckliga hat 2008 in Anlehnung an die Publikation der genannten europäischen Fachgesellschaften eigene Leitlinien erarbeitet, auf denen die folgenden Ausführungen basieren. Gegenstand der Ausführungen ist im Wesentlichen die essenzielle Hypertonie. Einbezogen in die Überlegungen werden zum Teil Gesichtspunkte der antihypertensiven Therapie renal-parenchymatöser Hochdruckformen, auf die jeweils gesondert hingewiesen wird.
 

Allgemeinmaßnahmen zur Blutdrucksenkung

Zur Blutdrucksenkung bei Patienten mit essenzieller Hypertonie stehen Allgemeinmaßnahmen und blutdrucksenkende Medikamente zur Verfügung. Die wirksamste Allgemeinmaßnahme zur Blutdrucksenkung ist die Gewichtsreduktion bei Übergewicht. Ebenfalls blutdrucksenkend wirken die Verminderung der Kochsalzzufuhr, die Reduktion eines übermäßigen Alkoholkonsums sowie regelmäßige körperliche Betätigung.

• Die wirksamste Allgemeinmaßnahme zur Blutdrucksenkung ist die Gewichtsreduktion

Bei der überwiegenden Zahl der Hypertoniker gelingt es nicht, mit Hilfe der erwähnten Allgemeinmaßnahmen den Zielblutdruck zu erreichen. Es erscheint gerechtfertigt, Patienten mit leichter Blutdruckerhöhung (Hypertonie Grad 1, Blutdruck 140/90–159/99 mmHg) ohne sonstige Risikofaktoren für etwa 3 Monate mit Allgemeinmaßnahmen zu behandeln. Wird dann der Zielblutdruck nicht erreicht, sollten zusätzlich Antihypertensiva verabreicht werden. Alle übrigen Patienten mit essenzieller Hypertonie sollten von Anfang an mit einer Kombination von Allgemeinmaßnahmen und blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt werden.

Differenzialtherapeutische Überlegungen zum Zielblutdruck

Auf Grund von Interventionsstudien empfehlen die Leitlinien eine Senkung des Blutdrucks bei allen Hypertonikern auf Werte unter 140/90 mmHg [8, 20].Die HOT-Studie untersuchte, ob bei überwiegend nicht diabetischen Patienten mit essenzieller Hypertonie eine stärkere Senkung des diastolischen Blutdrucks die Prognose verbessert. Bei insgesamt 18.790 Patienten wurden randomisiert diastolische Zielblutdruckwerte von =90, =85 oder =80 mmHg angestrebt. Dabei ergaben sich keine Unterschiede zwischen den Patienten mit dem höchsten und dem niedrigsten Zielblutdruck in der Gesamtmortalität, in der kardiovaskulären Mortalität, in der Zahl der kardiovaskulären Komplikationen und in der Zahl der Schlaganfälle. Lediglich die Zahl der Myokardinfarkte war in der Gruppe mit dem niedrigsten Zielblutdruck etwas geringer als bei den Patienten mit dem höchsten Zielblutdruck. Der Unterschied war aber nur marginal statistisch signifikant (p=0,05).In der HOT-Studie wurden die Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus gesondert untersucht. Im Gegensatz zum Gesamtkollektiv kam es bei den Diabetikern in der Gruppe mit dem niedrigsten Zielblutdruck deutlich seltener zu kardiovaskulären Todesfällen und Ereignissen als in der Gruppe mit dem höchsten Zielblutdruck (s. Abb. 1). Daher gilt für Hypertoniker mit Diabetes mellitus ein diastolischer Zielblutdruck von =80 mm-Hg. Dem entspricht ein systolischer Blutdruck von =130 mmHg.In der ADVANCE-Studie [25] erhielten Typ-2-Diabetiker entweder die Kombination des ACE-Inhibitors Perindopril und des Diuretikums Indapamid oder Placebo. 75% der Patienten wurden bereits bei Eintritt in die Studie mit Antihypertensiva behandelt. Diese Behandlung wurde zusätzlich zur Studienmedikation weiter verabreicht.