Leitliniengerechte Differenzialtherapie der Hypertonie - Teil II

Die Datenlage zum Zielblutdruck bei anderen speziellen Patientengruppen ist weniger klar. In der MDRD-Studie wurde bei niereninsuffizienten Patienten der Einfluss unterschiedlicher Zielblutdruckwerte auf das Glomerulumfiltrat untersucht. Bei Patienten mit einer Proteinurie >1 g/Tag sank in der Gruppe mit niedrigem Zielblutdruck (arterieller Mitteldruck 92 mmHg bei 60-jahrigen und 98 mmHg bei > 60-jahrigen) das Glomerulumfiltrat weniger ab als in der Gruppe mit hohem Zielblutdruck (arte­rieller Mitteldruck =107 mmHg bei =60­Jährigen und =113 mmHg bei >60-Jäh­rigen). Dies ist allerdings eine Post-hoc-Analyse von Subgruppen. Außerdem er­hielten in der Gruppe mit dem niedrigen Zielblutdruck deutlich mehr Patienten ACE-Hemmstoffe als in der Vergleichs­gruppe. Auf Grund dieser Daten und ei­ner Metaanalyse wird für Hypertoni­ker mit Niereninsuffizienz ein Zielblut­druck von <130/80, bei gleichzeitigem Vorliegen einer Proteinurie von >1 g/Tag ein Zielblutdruck von <125/75 mmHg als erforderlich angesehen. In PROGRESS wurden Pati­enten nach Schlaganfall oder nach tran­sitorischer ischämischer Attacke und einem Ausgangsblutdruck von im Mit­tel 147/86 mmHg entweder mit Antihy­pertensiva oder mit Placebo behandelt. Im Verlauf der Studie änderte sich der Blutdruck in der Placebogruppe prak­tisch nicht, während er bei den mit An­tihypertensiva behandelten Patienten auf 138/82 mmHg sank. In der mit Antihy­pertensiva behandelten Patientengrup­pe wurden 28% weniger kardiovaskuläre Ereignisse beobachtet als in der Placebo­gruppe. Eine Post-hoc-Analyse der Daten zeigte eine kontinuierliche Abnahme der Schlaganfallrezidive mit niedrigerem Blutdruck bis zu systolischen Werten um 120 mmHg. Bei Patienten mit koronarer Herz­krankheit wurden kardiovaskuläre Kom­plikationen durch eine Blutdrucksenkung von 133/80 auf 120/78 mmHg verhindert. Allerdings verbesserte in einer an­deren Studie eine Blutdrucksenkung von 132/76 auf 129/74 mmHg die Progno­se von Koronarkranken nicht. Eine Post­hoc-Analyse von Subgruppen von IN­VEST ergab, dass durch eine medi­kamentöse Blutdrucksenkung die Pro­gnose von Hypertonikern mit koronarer Herzkrankheit verbessert wird. Der opti­male Effekt auf den primären Endpunkt (Summe aller Todesfälle, Herzinfarkte und Schlaganfälle) wurde bei Blutdruck-werten von 119/84 mmHg erzielt. Bei di­astolischen Blutdruckwerten <70 mmHg kam es wieder zu einer Verschlechterung der Prognose. Diese J-förmige Beziehung zwischen Blutdruckhöhe und Komplikati­onen kann unterschiedliche Ursachen ha­ben. Möglicherweise ist sie bedingt durch Patienten mit schweren zusätzlichen Er­krankungen. Trotz eingeschränkter In­terpretierbarkeit einer Post-hoc-Subgrup­penanalyse erscheint es ratsam, insbeson­dere bei Hypertonikern mit koronarer Herzkrankheit eine Senkung des diasto­lischen Blutdrucks auf Werte <70 mmHg zu vermeiden.

Differenzialtherapeutische Auswahl von Antihypertensiva Monotherapie

Bei den meisten Patienten ist es sinnvoll, die antihypertensive Therapie mit einem einzelnen Medikament in niedriger Do­sierung zu beginnen. Wenn der Zielblut­druck damit nicht erreicht wird, kann die Dosis gesteigert oder zusätzlich ein 2. An­tihypertensivum verabreicht werden. Hat das zunächst eingesetzte Medikament keine nennenswerte blutdrucksenken­de Wirkung oder wesentliche Nebenwir­kungen, muss es durch ein Antihyperten­sivum einer anderen Gruppe ersetzt wer­den. Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass für den individuellen Patienten ein wirk­sames und verträgliches Medikament ge­funden werden kann. Zum Erreichen des Zielblutdrucks ist bei vielen Patienten eine Kombinationstherapie mit 2 oder mehr Antihypertensiva erforderlich. Dabei kommt es wesentlich auf den Ausgangsblutdruck an. Bei Patienten mit einer Hypertonie Grad 1 (Blutdruck 140/90–159/99 mmHg) genügt häufig eine Monotherapie. Für ALLHAT [1] wurden überwiegend Patienten mit Hypertonie Grad 1 und 2 (Blutdruck 160/100–179/109 mmHg) rekrutiert.