Leitliniengerechte Differenzialtherapie der Hypertonie - Teil IV

Der Angriffspunkt von Kalziumantagonisten unterscheidet diese von den anderen Antihypertensiva der ersten Wahl. Kalziumantagonisten eignen sich daher als Kombinationspartner für die anderen Gruppen. Wie erwähnt haben ß-Blocker, ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten ähnliche Wirkungsmechanismen. Von ihren Kombinationen ist wenig synergistischer Effekt zu erwarten. Die Kombination von ACE-Inhibitor und AT1-Antagonist wurde in ONTARGET untersucht und erbrachte keinen therapeutischen Nutzen. Die Kombination von ßBlockern und Diuretika wurde in zahlreichen Interventionsstudien erfolgreich eingesetzt. Wie bereits erwähnt haben beide Substanzgruppen ungünstige metabolische Effekte. Ihre Kombination sollte daher nach Möglichkeit bei Hypertonikern mit metabolischem Syndrom oder Diabetes mellitus vermieden werden. In der kürzlich publizierten ACCOMPLISH-Studie wurden Hypertoniker mit hohem kardiovaskulärem Risiko von Studienbeginn an entweder mit der Zweierkombination Benazepril plus Amlodipin oder der Kombination Benazepril plus Hydrochlorothiazid behandelt. Im Studienverlauf wurden bei beiden Patientengruppen praktisch identische Blutdruckwerte erzielt. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da der primäre Endpunkt (Summe kardiovaskulärer Todesfälle, nicht-tödlicher Herzinfarkte, nicht-tödlicher Schlaganfälle, Hospitalisierungen wegen Angina pectoris, Wiederbelebungen nach Herzstillstand und Revaskularisationsmaßnahmen an den Koronararterien) bei den mit Benazepril plus Hydrochlorothiazid behandelten Patienten öfter erreicht wurde als in der Kontrollgruppe. Das Ergebnis überrascht, da sich in ALLHAT der Kalziumantagonist Amlodipin und das Diuretikum Chlortalidon in ihrem Einfluss auf die Hochdruckkomplikationen nicht unterschieden. Möglicherweise senkt das langwirkende Chlortalidon den Blutdruck während des Dosierungsintervalls von 24 h den Blutdruck deutlicher als das kürzer wirksame Hydrochlorothiazid. Eine andere Interpretationsmöglichkeit ist, dass die Kombination des ACE-Inhibitors Benazepril mit Amlodipin bei der Vermeidung von Komplikationen der Hypertonie besonders vorteilhaft ist.Es gibt Argumente, die für den Beginn der antihypertensiven Behandlung in Form einer Zweierkombination sprechen. Der Zielblutdruck kann rascher erreicht werden. Andererseits besteht bei Therapiebeginn mit einer Zweierkombination die Möglichkeit, dass ein Antihypertensivum verabreicht wird, das beim individuellen Patienten unwirksam ist. Bei Hypertonikern mit Blutdruckwerten über 20/10 mmHg oberhalb des Zielblutdrucks kann eine primäre Kombinationstherapie in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn ein hohes oder sehr hohes kardiovaskuläres Risiko besteht.Eine Reihe von Präparaten steht heute als feste Kombination von Antihypertensiva in einer Tablette zur Verfügung. Diese Kombinationspräparate sollten nach Möglichkeit eingesetzt werden, wenn bei einem Patienten die wirksamen und verträglichen Dosen von Kombinationspartnern bekannt sind. Durch dieses Vorgehen vermindert sich die Zahl der täglich einzunehmenden Tabletten, die Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme wird erhöht.

Auswahl für spezielle Patientengruppen

Durch Beobachtungen und durch Interventionsstudien haben sich manche Antihypertensiva bei speziellen Patientengruppen als besonders nützlich erwiesen, ohne dass man dieses auf Grund der pharmakologischen Eigenschaften ohne Weiteres hätte voraussagen können. Auf einige der sich daraus ergebenden differenzialtherapeutischen Überlegungen wird in anderen Beiträgen in dieser Ausgabe von „Der Internist“ eingegangen.