Leitliniengerechte Differenzialtherapie der Hypertonie - Teil V

Beitrag aus Der Internist Heft 4/09 Springer Verlag

K.H. Rahn

Wir freuen uns, den Besuchern unserer Webseite an dieser Stelle in regelmäßiger Reihenfolge lesenswerte Auszüge aus der neuen E-Paper Reihe des Springer Medizin Verlages präsentieren zu können. Am Ende dieses Artikels findet sich ein Hinweis auf 3 Ausgaben in Form eines Probeabos.

Heutiger Gastbeitrag:
Leitliniengerechte Differenzialtherapie der Hypertonie

Quelle: Springer Medizin Verlag
Der Internist Heft 4, 2009, S. 7 - 14

Für ALLHAT wurden Hypertoniker mit einem hohen kardiovaskulären Risiko rekrutiert, ein Serumkreatininspiegel >2 mg/ dl war ein Ausschlusskriterium. In dieser Studie fehlen die Patienten mit einer höhergradigen Niereninsuffizienz und daher höherem Risiko, einen renalen Endpunkt zu erreichen. Der nephroprotektive Effekt der ACE-Inhibitoren konnte dadurch möglicherweise nicht voll zur Geltung kommen. Für ALLHAT wurden wesentlich mehr Patienten rekrutiert als für die anderen in der Metaanalyse von Casas et al. ausgewerteten Studien. Dadurch überlagern die Ergebnisse von ALLHAT die der anderen Studien.Insgesamt erscheint es sinnvoll, bei Hypertonikern mit eingeschränkter Nierenfunktion die antihypertensive Therapie mit einem ACE-Hemmstoff oder eventuell mit einem AT1-Blocker zu beginnen. Dies hat auch einen günstigen Einfluss auf die oft bestehende Mikroalbuminurie bzw. Proteinurie. Um den Zielblutdruck zu erreichen, wird in den meisten Fällen eine Kombinationstherapie erforderlich sein. Dabei eignen sich als Kombinationspartner für ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten in erster Linie Diuretika und Kalziumantagonisten.

Diabetische Nephropathie
Bei Patienten mit diabetischer Nephropathie besteht meist eine Hypertonie. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Typ2-Diabetes mellitus. Auch bei diabetischer (Abb. 2) Empfehlungen für Zweierkombinationen von Antihypertensiva. ß-Blocker sowie die Kalziumantagonisten Verapamil und Diltiazem verlängern die AV-Überleitungszeit am Herzen, ihre Kombination ist daher nichtSynergistische Kombination * AT1-Antagonist ACE-Hemmer Betablocker Diuretkum Ca-Antagonistmögliche Kombination* nur sinnvoll für Dihydropyridin-Ca-AntagonistensinnvollNephropathie besteht eine Korrelation zwischen Blutdruckhöhe und Progredienz der Niereninsuffizienz. Eine antihypertensive Therapie verzögert das Fortschreiten der Nierenfunktionsstörung. Bei Typ-1-Diabetikern mit diabetischer Nephropathie verlangsamte der ACE-Hemmstoff Captopril das Fortschreiten der Niereninsuffizienz stärker als eine Behandlung mit anderen Antihypertensiva.

Die nephroprotektive Wirkung von AT1-Antagonisten bei Typ-2-Diabetikern mit diabetischer Nephropathie wurde mit Losartan in der RENAAL-Studie und mit Irbesartan in der IDNT-Studie untersucht. Beide Studien zeigten, dass bei gleichem antihypertensivem Effekt die AT1-Antagonisten das Fortschreiten der Niereninsuffizienz wirksamer hemmten als andere Antihypertensiva. Untersuchungen zum nephroprotektiven Effekt von AT1-Antagonisten bei Typ-1-Diabetikern mit diabetischer Nephropathie sowie von ACE-Inhibitoren bei Typ-2-Diabetikern liegen nicht vor. In der DETAIL-Studie unterschieden sich jedoch der ACE-Inhibitor Enalapril und der AT1Blocker Telmisartan nicht in ihrem Einfluss auf den Verlauf des Glomerulumfiltrats bei Typ-2-Diabetikern mit diabetischer Nephropathie.

Surftipp

Fortsetzungen

Man darf daher annehmen, dass ACE-Inhibitoren und AT1Antagonisten die diabetische Nephropathie sowohl bei Typ-1-als auch bei Typ-2Diabetikern ähnlich günstig beeinflussen.EInsgesamt sind ACE-Inhibitorenund AT1-AntagonistenAntihypertensiva der 1. Wahl beidiabetischer Nephropathie.Diese Substanzen hemmen die Progression der Niereninsuffizienz effektiver als andere Gruppen von Antihypertensiva.

Hypertonie in der Schwangerschaft
Die Einleitung einer medikamentösen Hochdrucktherapie in der Schwangerschaft sollte stets stationär erfolgen. Für die antihypertensive Langzeittherapie in der Gravidität kann Methyldopa als Mittel der ersten Wahl angesehen werden. Auch kardioselektive ß-Blocker können eingesetzt werden. Hierbei wird man Metoprolol bevorzugen, da mit dieser Substanz die größten Erfahrungen vorliegen. Während der Behandlung mit Atenolol wurden Wachstumsstörungen beobachtet. Kalziumantagonisten werden ebenfalls häufig verwendet, obwohl ihr Einsatz wegen der im Tierversuch beobachteten embryotoxischen Effekte nicht unumstritten ist. Sie sollten nicht im 1. Trimenon eingesetzt werden. Diuretika können durch Verringerung des mütterlichen Plasmavolumens die Plazentaperfusion verschlechtern. Sie sollten daher nach Möglichkeit nicht verwendet werden.ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten sind wegen embryo-und fetotoxischer Effekte in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Hinweis: Dieser Artikel stammt aus dem ePaper "Highlights der Inneren Medizin", das komplett mit vielen weiteren Artikeln hier verfügbar ist. Wir danken dem Springer-Verlag für die Unterstützung.

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