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Anamnese (Insbesondere seit wann die Beschwerden aufgetreten sind
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Die gute alte Anamnese. Kommt nie aus der Mode
Patientin ist aus dem Schlaf heraus mit einem eher dumpfen, teilweise brennenden Schmerz in der linken Wange aufgewacht, VAS 8. Die erste Episode habe ca. 2 Minuten gedauert, danach habe sich die linke Wange taub angefühlt, dem (inzwischen hinzugekommenen) Ehemann sei auch ein hängender Mundwinkel links aufgefallen. Ein weiterer Schmerzanfall habe sich durch Berührung der linken Wange provozieren lassen.
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körperliche Untersuchung(Hemi? Hirnnerven. Wie zeigt sich die Mundastschwäche?
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Mitte 70-jährige Patientin, guter AZ und EZ, wach, orientiert, adäquat, keine Aphasie, Apraxie oder Agnosie. Hängender Mundwinkel und verstrichene Nasolabial- und Mentobukkalfalte links, Taubheitsgefühl im Versorgungsgebiet des linken N. buccalis. Beim festeren drücken oder bestreichen der Region Schmerz provozierbar, Dauer der Anfälle >30 Sekunden, fragliches Chvostek-Zeichen links. Übriger Hirnnervenstatus regelrecht. Kein Meningismus, Lasegue links positiv bei 85 Grad. Leichte Bradydiadochokinese links, FNV und KHV zielsicher, seitengleich, BHR seitengleich erhalten, BSR, TSR, RPR mittellebhaft, seitengleich, PSR abgeschwächt seitengleich, ASR bds. nicht auslösbar, keine pathologischen Reflexe, AHV und BHV seitengleich ohne Absinken. leichte Fußheberschwäche links (KG 4,5/5), keine weiteren Sensibilitätstörungen. Stand und Gang sicher, frei.
Internistisch-orientierend adipöser EZ bei gutem AZ, kein Strömungsgeräusch über den Karotiden, vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche, Herztöne rein, rhythmisch, keine grob auffälligen Geräusche, Z.n. Schrittmacherimplantation, Aggregat rechtsthorakal tastbar, kein Schmerz, keine Verschieblichkeit, reizlose alte OP-Narbe. Bauchdecke weich, adipös, spärliche Peristaltikgeräusche, kein Druckschmerz, keine tastbaren Resistenzen. Periphere Pulse tastbar, seitengleich, keine weiteren Anzeichen einer kardialen Dekompensation oder peripheren Gefäßinsuffizienz.
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Wenn Pat. bekannt erscheint, vielleicht gibt es Zugriff auf einen alten Brief?
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Ja, den gibt es. Patientin mit bekannter lumbaler Spinalkanalstenose, unter Schmerztherapie beschwerdefrei. Während des letzten stationären Aufenthaltes rechtshirniger kardioembolischer Mediainfarkt (lat altem Brief und TEE-Befund mehrere flottierende Vorhofthrombi), daher marcumarisiert (INR bei Aufnahme 2,86), vor 3 Wochen aus der Reha entlassen. Hypertonus, Hyperlipidämie, insulinpflichtiger Diabetes, Z.n. Herzschrittmacherimplantation bei schwerem AV-Block (tut mir leid, so hat es der Kollege geschrieben, der sie zuletzt betreut hat), keine weiteren relevanten Erkrankungen.
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Wie alt ist sie? Wo kommt sie her (zuhause, Pflegeheim)? Wer hat den KTW (RTW?) gerufen?
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Mitte 70. Wohnt zuhause, kein Pflegedienst, keine Hilfebedürftigkeit. Patientin hat zuerst den HA angerufen, der ihr dann geraten hat, sofort ins Krankenhaus zu gehen.
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Wie ist der Blutdruck (Puls, Atmung, Temperatur, Blutzucker)? Hat sie gekrampft?
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Genaue Werte habe ich nicht im Kopf, war aber unauffällig. Gekrampft hat sie nicht. Auch keine Erkältungen oder so. Keine Pneumokokkenimpfung.
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Eventuell vereinbar mit dem Versorgungsgebiet eines Trigeminusastes? Fällt was Vegetatives auf wie Schwitzen, Tränenfluss, Augenrötung?
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S. o. Paßt gut zum Buccalis und teilweise zum zygomaticus. Kein Vegetativum.
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Bitte auch eine Varizellenanamnese erheben. Sieht man irgendwo Bläschen (auch mal in den äußeren Gehörgang schauen)? Immunsuppressive Medikamente oder Vorerkrankungen?
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Blande. Keine Bläßchen, keine Immunsupressiva.
Und nun?
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Falls im Gesicht: geht es bis zum Haaransatz oder darüber hinaus? Eventuell vereinbar mit dem Versorgungsgebiet eines Trigeminusastes? Fällt was Vegetatives auf wie Schwitzen, Tränenfluss, Augenrötung?
