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(in Kooperation mit dem Springer Verlag und der Deutschen Ärzte-Versicherung)

Der Montag ist für manchen Beamten besonders stressig: Er muß zwei Kalenderblätter abreißen.
(unbekannt)

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Mittlerweile ist es keine Seltenheit mehr, dass mehr als 50 User das Forum gleichzeitig benutzen - in der Regel werden 500 bis 700 Beiträge pro Woche geschrieben. Die Medi-Foren haben sich zu DEM Treffpunkt für junge Mediziner im Internet entwickelt.

An dieser Stelle möchten wir uns von der Redaktion einmal bei allen Usern und insbesondere bei den Moderatoren bedanken, die nahezu 24 Stunden am Tag dafür sorgen, dass die Beiträge nicht entgleiten und die Netiquette in den Foren gewahrt wird. Wir möchten Euch allen mit unserer großen 'Medi-Learn sagt Danke'-Forenaktion danken.

111 "Danke-Schön"-Geschenke

Wer in der Zeit von heute bis zum 15.August in den Medi-Foren  zehn inhaltliche Beiträge schreibt und sich anschliessend in das unten verlinkte Formular einträgt, bekommt eines der 111 Geschenke. Die Geschenke wurden vom Springer Verlag und dem Börm Bruckmeier Verlag freundlicherweise zur Verfügung gestellt. Im Detail gibt es folgende Geschenke:

• 30 Arzneimittel-Pockets (Börm Bruckmeier Verlag)
• 50 Pocketcards (Börm Bruckmeier Verlag)
• 41 Löffler-Petrides Biochemie-Plakate (Springer Verlag).

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"Man geht so richtig motiviert nach Hause und möchte am liebsten heute abend anfangen zu lernen", so eine Studentin nach der Veranstaltung in Hamburg. "Am besten waren eindeutig die MC-Tricks - da kann ich noch einiges rausholen", schrieb uns ein Student per Email, der den Vortrag in Heidelberg gehört hatte. Da auf der Veranstaltung am Mittwoch in Marburg aufgrund des großen Ansturmes nicht genügend Hand-Outs verfügbar waren, stehen diese nun als PDF zum Download zur Verfügung [Hand-Out als PDF*].

Für alle, die die Veranstaltung verpasst haben, gibt es Online die folgenden beiden Artikelserien, die einen Teil der Infos aus den Workshops enthalten:

Des weiteren steht bereits der nächste Termin für den Wochenend-Workshop in Marburg im Herbst fest. Dieser wird am 11. und 12. Oktober im Elisabethbrunnen, dem Schulungszentrum von Medi-Learn, stattfinden. Neben der Prüfungsvorbereitung und den MC-Tricks, wird auf dem Wochenend-Workshop zusätzlich das Thema "Tipps für die mündliche Prüfung" vermittelt. Anmeldungen zum Workshop sind ab sofort möglich -es gilt schnell zu sein, da die Plätze in der Regel schnell belegt sind. Alle Informationen im Detail und das Anmeldeformular finden sich in dem folgenden PDF [Infos / Anmeldung Workshop*].

*Die Dokumente liegen im PDF Format vor. Zum Lesen benötigt man einen Acrobat-Reader in der aktuellen Version, den man ebenfalls kostenlos aus dem Netz herunterladen kann (http://www.adobe.de/products/acrobat/readstep2.html).

Weitere Infos findet Ihr unter:
Artikelserie 'Lernen wie die Profis'
neu ! Artikelserie 'Profitipps zur MC-Prüfung' neu!

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Die neuesten Einträge        Fachärztin/Facharzt und Ärztin/Arzt in Weiterbildung Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Stellenangebote/Assistenzarzt-Stellen Oberärztin/Oberarzt Abteilung Allgemein- und Visceralchirurgie Stellenangebote/Oberarzt_Chefarzt Ärztin/Arzt in Weiterbildung Klinik für Urologie Stellenangebote/Assistenzarzt-Stellen Assistenzarzt Anästhesie Stellenangebote/Assistenzarzt-Stellen Oberarzt/In Gastroenterologie Stellenangebote/Oberarzt_Chefarzt Fachärztin/-arzt oder Assistenzärztin/-arzt für Radiologie Stellenangebote/Assistenzarzt-Stellen Fachärztin/Facharzt und Ärztin/Arzt in Weiterbildung Institut für Radiologie Stellenangebote/Assistenzarzt-Stellen Transfusionsärztin/Transfusionsarzt Stellenangebote/Assistenzarzt-Stellen Medizinphysikexpertin/Medizinphysikexperte Klinik für Strahlenheilkunde Stellenangebote/Assistenzarzt-Stellen Chefarzt/Chefärztin Pädiatrie Stellenangebote/Oberarzt_Chefarzt Anästhesiologie mit interdisziplinärer Intensivmedizin Stellenangebote/Assistenzarzt-Stellen

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Wenn man sich an den bundesdeutschen medizinischen Fakultäten einmal umhört, so hört man viele Meinungen und Gerüchte – aber kaum jemand vermag etwas Handfestes zu sagen. Und selbst die gesetzgebenden Organe scheinen derzeit nicht so recht zu wissen, was sie wollen.

Vier Jahre nach dem Wahlversprechen wurde die neue ÄAppO dann endlich verabschiedet, welche für Studienanfänger ab dem kommenden Wintersemester (2003/04) volle Gültigkeit besitzt. Nun, ganz so neu war sie dann doch nicht: Der Entwurf, der fast wörtlich übernommen wurde, stammt noch von Horst Seehofer und liegt seit 1997 vor. Und obwohl diese neue ÄAppO bereits seit über einem Jahr für jeden einzusehen ist, wirft sie auch bei Studierenden, die gar nicht mehr oder nur zum Teil davon betroffen sind, viele Fragen auf: Ändert sich für mich noch etwas? Muss ich das „Hammerexamen“ machen? Ändert sich meine Notenberechnung? An dieser Stelle sei auf die Seite 

http://www.approbationsordnung.de  

verwiesen, auf der diese Fragen eine Antwort finden. Neben dem Originaltext der neuen und alten AO ist auch ein ausführlicher Kommentar zu jedem einzelnen Absatz der neuen Ausbildungsordnung für Mediziner zu finden – auch zu Übergangsregelungen für Leute, die bereits studieren und vielleicht trotzdem noch von der neuen AO betroffen sind. Und nicht nur die häufig gestellten Fragen nach Examina und Co. finden dort eine Antwort – auch viele andere Details, die sich ändern und die Struktur des Studiums nachhaltig beeinflussen werden, werden dort aufgeführt.

Die Umsetzung der neuen AO obliegt den Fakultäten und den Landesprüfungsämtern. Wie jede einzelne Fakultät das tut, wird die Zukunft zeigen. Übrigens sind noch nicht alle neuen (fakultätsspezifischen) Studienordnungen fertig. Wer also Interesse daran hat, sein künftiges Studium aktiv mitzugestalten – und eine Vorstellung vom persönlichen Idealstudium hat doch sicher jeder – der meldet sich am Besten bei seiner Fachschaft, um dort seine Ideen einzubringen. Die Fachschaft entsendet Vertreter in alle relevanten Ausschüsse und Kommissionen, wo sie die Ansichten und Forderungen der Studierenden vertritt. Auf diesem Weg hat jeder die Möglichkeit, an den Struktur gebenden, fakultätseigenen Gremien mitzuwirken. Und auch auf die übergeordneten Ebenen hat man Einfluß: Die Fachschaften der Fakultäten organisieren sich bundesweit in der Fachtagung Medizin, die als Teil der Bundesvertretung der Medizinstudierenden Deutschlands (GeMSA – German Medical Students’ Association) auch vom Gesundheitsministerium, der Bundesärztekammer und ähnlichen Gremien gehört wird. 



Aber war da nicht noch etwas?

Examina, Blockpraktika, Querschnittsbereiche…das haben wir doch schon mal gehört! Und außerdem kann man sich darüber auch selbst schlau machen. Was fehlt denn jetzt noch?

Na klar, das AiP. Die „Ausbeutung in Perfektion“, wie sie von vielen genannt wird. Sollte die nicht abgeschafft werden? Ja! Und was ist bisher passiert? 
Nun, bisher gab es nicht mehr als Absichtserklärungen. War es bis vor kurzem so, dass es hieß, dass Studienanfänger ab dem WS 03/04 voraussichtlich nicht mehr in die AiP-Phase gehen müssten, kam jetzt – für die allermeisten überraschend – eine Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS) heraus. Dort war zu lesen:
[…] „8. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung wird sich für die Verbesserung der Arbeitsbedingungen auch dadurch einsetzen, dass die endgültige Abschaffung der Arzt-im-Praktikum-Phase auf den Zeitraum Wintersemester 2004/2005 vorgezogen wird und prüft, wie die notwendigen gesetzlichen Grundlagen zu einer Finanzierung daraus resultierender Mehrkosten realisiert werden können.“ […]
Was heißt das jetzt konkret?

War man bisher davon ausgegangen, dass wohl erst Studienanfänger, welche ihr Studium ab dem WS 03/04 aufnehmen würden, in den Genuss kämen, die AiP-Phase nicht mehr absolvieren zu müssen (was einer Abschaffung zum Jahre 2009 gleichgekommen wäre), so wirft diese Pressemitteilung die Frage auf, wer denn jetzt ab 2004/05 das AiP nicht mehr absolvieren muss. Vorstellbar wären hier mehrere Lösungen:

· Studienanfänger ab dem Wintersemester 2004/2005. Eine Anfrage beim BMGS schloss diese Möglichkeit glücklicherweise aus – de facto wäre sie nämlich keine Vorverlegung der Abschaffung, sondern eben eine Hinauszögerung.

· Studierende, welche sich bereits jetzt im Studium befinden. Je nach Studienabschnitt scheint es wahrscheinlich, dass auch bereits jetzt immatrikulierte Studierende der Medizin das AiP nicht mehr werden leisten müssen.

Aber wer genau? Und was ist mit denjenigen, die zum Abschaffungszeitpunkt bereits mitten im AiP stecken?
Eine Nachfrage beim BMGS ergab, dass die genauen Modalitäten wohl nicht vor Jahresende bekannt werden dürften – die Eingabe des Entwurfes an den Gesetzgeber würde im Sommer diesen Jahres erfolgen. Modifikationen und Übergangsregelungen sind denkbar; im Übrigen steht natürlich auch die Frage der Gegenfinanzierung noch im Raume.

Jetzt gilt es, am Ball zu bleiben: Wünschenswert wäre hier eine Regelung, die einen Stichtag nennt, ab dem das AiP nicht mehr gemacht werden muss und ab welchem jeder, der bereits das PJ sowie die daran anschließende Abschlussprüfung (momentan noch das dritte Staatsexamen, nach neuer AO dann das zweite) absolviert hat, auf Antrag seine Vollapprobation erhält – auch bereits im AiP befindliche Mediziner.
Dies ist nicht nur für die Studierenden bzw. jungen Mediziner selbst wünschenswert, sondern vermeidet auch den Effekt, dass Studierende aus Unsicherheit oder dem Wunsch, das AiP zu umgehen, so lange warten, bis dieses nicht mehr Pflicht ist. Denn es wäre ja „schön blöd“, wer sich 6 Monate vor einer etwaigen Abschaffung des AiP noch für ein solches bewirbt, wenn er ein halbes Jahr danach die Möglichkeit hat, es ganz zu umgehen.

Es bleibt also weiterhin spannend! Nicht nur die Bundesvertretung der Medizinstudierenden Deutschlands ruft dazu auf, diesen Vorgang weiterhin zu forcieren, auch Berufsverbände wie der „Marburger Bund“ fordern zur aktiven Beteiligung der Studierenden auf. Auf seiner Webseite hat der Verein einen Musterbrief veröffentlicht, den möglichst viele Studierenden an ihre jeweiligen Bundestagsabgeordneten schicken sollten. Und wer sogar einen Gesprächstermin bei seinem Abgeordneten bekommt, kann sich im Downloadbereich von www.gemsa.info eine Argumentationshilfe zur AiP-Abschaffung herunterladen. 



Links zum Artikel:

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Und als Dr. Krank dann noch so fürsorglich Frau Winterberger-Königsee gegenübergetreten sei, sei alles aus gewesen. Sie wollte vermeiden, daß sich eine andere Frau an ihre Stelle drängte. 

Seit dem schrecklichen Tumorbefund könne sie nicht mehr klar denken, nur Novalgin helfe ein wenig. Mitfühlend verstand Dr. Krank und schloß Sr Ludmilla in seine starken Arme. Dr. Krank löste sich aus der Umarmung und eilte ans Telefon, der OP-Saal solle sofort bereit gemacht werden für eine neurochirurgische Notoperation. Die diensthabende OP-Schwester berichtete, daß der Raum fertig sei, allerdings gäbe es im Moment keine Skalpelle. 

Kein Hinderungsgrund für Dr. Krank! Er stürmte zu seinem Kleiderspind und holte mit einem zärtlichen Lächeln, in Erinnerungen verloren, seinen alten Präparierkasten aus dem Anatomiekurs aus Studentenzeiten hervor. Jawohl! Das Skalpell, das so gute Dienste geleistet hatte, war noch vorhanden, sogar die Klinge war noch gut erhalten - kein Rost! Er hatte sogar noch 2 Ersatzklingen! Mit einem Hauch von Formalin ergänzte sich Dr. Kranks Aftershave-Duft zu einer vollendeten Sinfonie. Er brachte Sr Ludmilla in den OP, wo er die Narkose einleitete und begann mit der OP. 

Dr. Krank - vollkommen auf sich allein gestellt - arbeitete konzentriert; immer die Sauerstoffsättigung im Auge. Andere Ärzte hätten auf einen Anästhesisten bestanden, aber Dr. Krank wußte : Viele Köche verderben den Brei! Außerdem wollte er den diensthabenden Narkosearzt nicht mitten in der Nacht wegen einer Notoperation wecken. 

Der alte Präpkasten leistete auch jetzt wieder gute Dienste, Dr. Krank mußte die OP für eine Stunde unterbrechen; er eilte in die Pathologie, um ein paar Schnellschnitte anzufertigen. Dr. Krank hatte mehrere nicht nach Gehirn aussehende Gewebeteile weggeschnitten, mit bloßem Auge erkannte er, daß es sich um Tumorgewebe handelte. Schließlich rannte er zurück, beendete die Operation und verlegte Sr Ludmilla nun auf die Intensivstation.

...lesen Sie im 7. Teil: Wie sieht Sr Ludmillas weiteres Schicksal aus? Kann sich Dr. Krank auf seine Sehkraft verlassen? Was geschah während der Not-OP im Krankenhaus?

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Schwerpunkt war zunächst die Radiologie (Vermögen des Arztes bei der Interpretation von Bildern); mittlerweile hat die Methode Einzug gehalten in Bereiche von der Klinischen Chemie bis zur experimentellen Psychologie.

Ausgangspunkt zur Erklärung der ROC-Kurven-Analyse sind die Begriffe Sensitivität, Spezifität und Cut-Off-Punkt, die bereits in einem früheren Newsletterbeitrag erläutert wurden. Die Topics seien kurz wiederholt:

Das Finden einer Diagnose kann man als Folge von binären Einzelentscheidungen (Ja/Nein) auffassen. Bei diesen Einzelunterscheidungen werden diagnostische Tests eingesetzt, die zwischen zwei Zuständen entscheiden sollen: Krankheit vorhanden / nicht vorhanden. Entsprechend ist auch das Testresultat eine Ja/Nein-Aussage: krank (=positiv) / nicht krank (=negativ). Bei Tests mit quantitativen Ergebnissen, wie z.B. bei Laborwerten, erfolgt die Überführung in eine solche binäre Aussage mit einem Trennwert (Cut-Off-Punkt).

Hieraus lässt sich eine Vierfeldertafel erzeugen, die Zustand des Patienten und Testergebnis für einen spezifischen Cut-Off-Punkt gegenüberstellt:

	Zustand des Patienten
	krank (D+)	nicht krank (D-)	Summe
Testergebnis positiv (T+)	richtig positiv (rp)	falsch positiv (fp)	rp+fp
Testergebnis negativ (T-)	falsch negativ (fn)	richtig negativ (rn)	fn+rn
Summe	rp+fn	fp+rn	rp+fp+fn+rn

Die Sensitivität beschreibt den Anteil der richtig positiv erkannten Patienten an allen Kranken (rp/(rp+fn), die Spezifität den Anteil der richtig negativ erkannten Patienten an den Nicht-Kranken (rn/(rn+fp)). (Statistiker wählen übrigens eine andere Ausdrucksweise. Sensitivität ist hier die Wahrscheinlichkeit für ein positives Testresultat gegeben die Krankheit: P(T+ ,D+), entsprechend Spezifität: P(T-, D-)).

In ROC-Kurven werden nun die Wertepaare von Spezifität und Sensitivität eines diagnostischen Tests für alle möglichen Cut-Off-Punkte innerhalb des Messbereiches aufgetragen. Üblicherweise verwendet man einfach jeden Messpunkt als Cut-Off-Wert, berechnet obige Tabelle, Sensitivität und Spezifität und erhält so die Punkte der ROC-Kurve. Hierbei werden die Spezifität entlang der Abzisse, die Sensitivität entlang der Ordinate aufgetragen. Verwirrend ist, dass die Abzisse meist die Werte 1-Spezifität repräsentiert. Dies hat seine Ursache darin, dass bei der ROC-Kurven-Analyse ursprünglich die Falsch-Positiv-Rate fp/(fp+rn) verwendet wurde, und diese ist - wie leicht nachzurechnen - gleich 1-Spezifität.

Nun ist es an der Zeit, endlich ROC-Kurven zu zeigen:

Abb. 1: ROC-Kurven für die NSE-Werte (NSE: Tumormarker Neuronen-spezifische Enolase) von Patienten mit Bronchialkarzinom bzw. benignen Lungenerkrankungen. Links: Patienten mit kleinzelligem BCa (SCLC), rechts: Patienten mit nichtkleinzelligem BCa (NSCLC). Angegeben sind die ROC-Kurve (rote Kreise), sowie die Diagonale (schwarze Linie).

Der diagnostische Test weist Trennschärfe auf, wenn sich die Kurve signifikant von der Diagonalen (links unten - rechts oben) unterscheidet. Im Idealfall (100%ige Trennschärfe) liegt die Kurve auf der linken bzw. oberen Begrenzungs-Seite des umschließenden Quadrates. Je größer also der Abstand der ROC-Kurve von der Diagonalen, desto besser die Trennschärfe des Tests. In Abb.1 wird dies deutlich. NSE, ein (relativ) spezifischer Marker für das kleinzellige Bronchialkarzinom, zeigt für SCLC einen deutlich größeren Abstand zur Diagonale als für NSCLC.

Ein Maß für die Güte des Tests ist die Fläche unter der ROC-Kurve (AUC: Area under Curve). Die Fläche kann Werte zwischen 0,5 und 1 annehmen, wobei ein höherer Wert die bessere Güte anzeigt. AUC berechnet man am einfachsten mit der Trapezmethode, die im allgemeinen die Fläche gut abschätzt.

Weitere Hinweise zur ROC-Kurve:

1. Die Fläche unter den ROC-Kurven folgt derselben Statistik wie nichtparametrische, vergleichende Rang-Tests (Wilcoxon-Statistik). Die Signifikanz einer AUC ggü. der Diagonalen ist also einfach mit dem üblichen Test (Mann-Whitneys U-Test) auszurechnen. Auch die AUC lässt sich direkt aus dieser Statistik schätzen: AUC=U/(N1*N2), U- Testgröße der Wilcoxon-Statistik, N1 und N2 - Gruppenumfänge).
   
2. Deshalb sind ROC-Kurven nicht nur für quantitative Merkmale geeignet, sondern auch für qualitative Merkmale, die sich ordnen lassen (Ordinalskala), wie z.B. Befunde von Röntgenbildern, Scores etc.
   
3. Vergleiche von ROC-Kurven (Test auf Unterschied von AUC) sind komplex. Entscheidend ist zunächst, ob die ROC-Kurven am selben Patientengut erhoben wurden oder nicht (verbundene vs. nicht verbundene Stichproben). Bei sich überschneidenden ROC-Kurven ist es sinnvoll, sie für ausgewählte Spezifitätsbereiche zu vergleichen.
   
4. Ein Ausweg aus der Komplexität ist die Verwendung von Vierfelder-Tafeln für entweder gleiche Spezifitäten oder Sensitivitäten. (Die Werte für Sens oder Spez müssen aber prospektiv ausgewählt sein.) Diese Tafeln kann man dann mit Hilfe des McNemar-Tests (verbundene Stichprobe) oder des Chi²-Tests (unverbundene Stichprobe) vergleichen.
5. Will man den Wert der Durchführung eines zusätzlich zu einem Test T1 durchgeführten diagnostischen Tests (T2) einschätzen, so vergleicht man die ROC-Kurven von T1 mit T2a (= T1+T2) mit Hilfe der angegebenen Verfahren.
6. Will man den Wert der Durchführung eines zusätzlich zu einem Test T1 durchgeführten diagnostischen Tests (T2) einschätzen, so vergleicht man die ROC-Kurven von T1 mit T2a (= T1+T2) mit Hilfe der angegebenen Verfahren.

Literatur: (wird seit 20 Jahren zitiert, tatsächlich gut, aber nicht einfach zu lesen:) Hanley JA, McNeil BJ. (1982):The meaning and use of the area under the Receiver Operating Characteristic (ROC) curve. Radiology 143; 29-36

Boyd JC (1997): Mathematical tools for demonstrating the clinical usefulness of biochemical markers. Scand J Clin Lab Invest 57 (Suppl227); 46-63

Köbberling J, Richter K, Trampisch HJ, Windeler J: Methodologie der medizinischen Diagnostik. Entwicklung, Beurteilung und Anwendung von Diagnoseverfahren in der Medizin. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New-York (1991)

Unter http://www.acomed-statistik.de finden Sie weiterführende Hinweise, Tools und Links.

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• nobby: ZVS - planlos?
• Pünktchen: Umfrage: Semesterferien
• ondine: AiP-Zulassung für Ausländer
• babe: OP von den siamesichen Zwillingen...
• PoBo666: Hospitation in medizinischer Psychologie
• cons: PJ-Start...
• unreg: Später Berufsstart

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