Tag1 A21 / B5 Chirugie

[SveAng]

Es wurde Antwort C "zeitnahe Laparoskopie" von den Dozenten ausgewählt, allerdings haben wir doch nur den Druckschmerz, darüber Abwehrspannung und moderat erhöhte Leukozyten.
Anscheinend ist die Patientin Kreislaufstabil, hat kein Fieber und auch sonst keine Beschwerden wie einen besonderen Schmerzcharakter der auf eine Ruptur hindeuten könnte.

Wäre also nicht erstmal irgendeine bildgebende Diagnostik angebracht, alleine schon um zu klären ob lieber die Gyns oder die Allgemeinchirurgen operieren? Vorzugsweise Sono, aber das gibt es nicht zur Auswahl.
Nur in der Zeit, die man braucht um das OP Team für die diagnostische Laparoskopie zusammen zu trommeln, ist die Patientin doch schon 3 mal durchs CT durch.

Oder reicht die Abwehrspannung lokalisiert über dem rechten unteren Abdomen als OP Indikation?

[doxiepi]

Hätte auch gedacht Sono, aber gab's nicht zur Auswahl. Deswegen ohne Zeitverzögerung Laparoskopie bei V.a. Appendizitis (mit Entzündungszeichen!)

[llp77]

Sono wäre schon wünschenswert, aber für die OP Indikation bei Appendizitis reicht tatsächlich die klinische Diagnose.

[expredator]

Es wurde Antwort C "zeitnahe Laparoskopie" von den Dozenten ausgewählt, allerdings haben wir doch nur den Druckschmerz, darüber Abwehrspannung und moderat erhöhte Leukozyten.
Anscheinend ist die Patientin Kreislaufstabil, hat kein Fieber und auch sonst keine Beschwerden wie einen besonderen Schmerzcharakter der auf eine Ruptur hindeuten könnte.

Wäre also nicht erstmal irgendeine bildgebende Diagnostik angebracht, alleine schon um zu klären ob lieber die Gyns oder die Allgemeinchirurgen operieren? Vorzugsweise Sono, aber das gibt es nicht zur Auswahl.
Nur in der Zeit, die man braucht um das OP Team für die diagnostische Laparoskopie zusammen zu trommeln, ist die Patientin doch schon 3 mal durchs CT durch.

Oder reicht die Abwehrspannung lokalisiert über dem rechten unteren Abdomen als OP Indikation?

Dachte ich auch. Vor allem, weil sie, wie du sagst, ja haemodynamisch i.O. zu sein scheint. Koennte ja auch z.B. eine EUG sein.

[SveAng]

Genau das war mein Gedanke!
Und bei nem stabilen Patienten die Allgemeinchirurgen auf ne EUG loslassen wird für Stimmung sorgen.

[SveAng]

Genau das war mein Gedanke!
Und bei nem stabilen Patienten die Allgemeinchirurgen auf ne EUG loslassen wird für Stimmung sorgen.

Oder, wie mir grad selbst auffällt, heißt "auffällig sind folgende Laborwerte", dass HCG negativ ist?

[Unregistriert]

Ich fand Laparoskopie auch recht krass als Antwort. Aber zB zu CT sagte eine Kommilitonin, dass das wohl eine hohe Strahlenbelastung für eine junge Frau im gebärfähigen Alter ist. Damit hat sie auch recht. Aber aufs Geratewohl reingehen und das in Narkose ist halt auch krass. Insgesamt war der Fall viel zu schwammig formuliert.

[s4oksama]

Das Problem ist auch die Abwehrspannung, die auf eine Peritonitis hindeutet. Und womöglich soll das auf die Laparatomie hindeuten???

[ARCOS]

Auf Amboss wird gesagt, dass das CT im angloamerikanischen Raum für die Bildgebung verwendet wird, ich deute das mal so, dass es heißt, dass es hier nicht so ist. Ich find es aber auch komisch, dass man da einfach mal so aufschneidet, aber anscheinend ist der diagnostische Mehrwert bei "eindeutigem" Befund nicht gegeben :-/

[KayBar1984]

Finde das auch sehr seltsam - Aber wer bin ich denn schon, um das einschätzen zu wollen - Lediglich ein Student.

Allerdings habe ich in meinen Famulaturen mehrere akute Blinddarmentzündungen gesehen - Ohne Bildgebung (in der Regel Sono, was hier ja nicht zur Auswahl stand), wurde da niemand "aufgeschnitten". Ich erinnere explizit einen Patienten, bei welchem auf Grund von Adipositas kein aussagekräftiges Sono möglich war - Dieser wurde vor Stellung der OP-Indikation in die Röhre geschoben.

Ist sone klassische IMPP-Frage - Korrekt, aber unnötig doof. Klar operiert man in der Regel ohne CT-Befund - Allerdings hält man in der Regel halt auch erst nen Schallkopf drauf...

[Bonnerin]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4692868/

Und hier ist auch ein Paper, das zeigt, dass eine CT-Untersuchung vor der Laparaskopie angebracht sein kann um sich sicher zu sein:

"Increased use of CT scan may be warranted over the increased use of ultrasound or diagnostic laparoscopy in order to diagnose appendicitis more accurately and to avoid unnecessary surgery."

[Unregistriert]

laut Amboss ist ein CT als fakultative Diagnostik möglich (insbesondere z.B. bei schlechten Schallverhältnissen im Ultraschalll)

[Unregistriert]

Laut Amboss:
"Ausschlaggebend zur Diagnose der Appendizitis sind die Anamnese und die körperliche Untersuchung. Weitere Diagnostik wie Blutuntersuchung und Sonographie sind hilfreich, aber nicht entscheidend zur Diagnosestellung!"

"Der Verdacht auf eine Appendizitis rechtfertigt im Regelfall eine operative Therapie!"

Darum denke ich ist Laparoskopie die richtige Antwort.

[expredator]

sorry, aber nochmal, bei einer 24-jaehrigen muss ich doch davon ausgehen, dass sie eine EUG haben koennte. Da kann ich doch nicht sie einfach mal so aufschneiden, nur weil unspezifische laborwerte erhoeht sind und sie einen druckschmerz im rechten unterbauch hat, wo auch die rechten adnexen sind. sorry aber das ist doch vollkommen realitaetsfern.

[guenhter333]

klar ist das realitätsfern. Willkommen beim IMPP. :/
Ich hab die gute Dame auch ins CT geschickt, welcher normaler Arzt macht die denn bitte direkt auf?

[Unregistriert]

Aufgrund der spärlich angegebenen Anamnese (Hat sie Durchfall, Übelkeit, Husten, Reisen, etc.) und Untersuchung (keine genauen Schmerzpunkte angegeben, Urogenitaltrakt nicht untersucht, Lunge nicht untersucht(könnte auch PNeumonie haben, deswegen CRP und Leuko hoch)) kann man da doch keine OP verantworten (Obwohl das IMPP das wahrscheinlich hören will).

[Bonnerin]

Ja, aber: Es gibt ein Paper dazu, also haben wir die Chance, das anzufechten.

Sorry, ich mag Amboss, aber ich würde mich als Patientin halt auch hart bedanken, wenn die mich direkt laparaskopieren und dann feststellen "Oh, die Appendix ist ja doch nicht entzündet."

Auch, wenn das wohl so gehandhabt wird, persönlich empfinde ich "good clinical practice" anders. Es könnte halt nicht nur ne EUG sein, sondern vllt. ne Adnexitis, oder - im Sinne von Läuse und Flöhe: frau hat irgendeine Entzündung und halt jetzt dazu noch eine stielgedrehte Ovarialzyste...

[Unregistriert]

An die Koalition, die denkt die Pt. hat eine Appendizitis: dann hätte man ja wohl eine McBurney oder Lanz oder einen anderen Punkt bitte untersuchen können, damit WIR wissen sofort OP.

An die EUG Fraktion: es ist kein HCG angegeben, also kann ich davon erstmal nicht ausgehen.

Wieso soll ich die kreislaufstabile Pt. jetzt OHNE Bildgebung und körperliche Untersuchung laparoskopieren?

[Unregistriert]

"deutlicher Druckschmerz im mittleren und rechten UB mit Abwehrspannung" und dazu die Entzündungsparameter... klingt für mich wie eine Umschreibung von McBurney und Lanz

[Unregistriert]

Sollte man nicht grundsätzlich bei gebärfähigen Frauen nen HCG Test gemacht haben bevor man n Abdomen-CT fährt?
EUG mag ja passen aber geht man mal von dem eventuell nicht ganz so unwahrscheinlichen Fall aus, dass die Gute ne Appendizitis + regelrechte Schwangerschaft gerade durchläuft wäre ein CT schon fast ein Kunstfehler.