Tag 2, A4/B18 Verdacht auf SAB

[Unregistriert]

Ich fand es außerdem irreführend, dass nicht abgeklärt war, ob ein erhöhter Hirndruck vorliegt. Hab daher gedacht, dass eher eine DSA indiziert wäre.

[ARCOS]

naja das mit dem Hirndruck kann man wohl indirekt sagen "wurde ja ein CT gemacht insofern ist das abgeklärt"
Trotzdem finde ich die DSA sinnvoller um das Aneurysma zu finden.

[Unregistriert]

Was ist die Konsequenz der Lumbalpunktion? Man erkennt vielleicht das es um eine Blutung handelt aber nicht z.B wo das rupturierte Aneurysma liegt. Ich habe DSA gewält, weil sie eine therapeutische Konsequenz (clipping vom dargestellten Aneurysm) hat.

[Melina93]

Laut Leitlinie kommt die Lumpalpunktion nach dem CT, oder irre ich mich da? Von daher würdw es tazsächlich Simn machen. Aber ich fand der Falltext hat suggeriert, dass es sich um eine mehr als akute Situation handelt, in der man sich doch recht sicher ist mit der Blutung- Sprich keine Differentialdiagnosen wie Meningitis noch weiter im Betracht gezogen werden? Wenn ich mir sicher bin, dass da eine Subarachnoidalblutung vorliegt, stochere ich doch nicht mehr im Liquor rum.

[Unregistriert]

In Amboss steht es doch recht deutlich, Liquorpunktion ist nun Mal der nächste Schritt. Erst wenn die Blutung nachgewiesen wurde, macht man eine DSA.

[Unregistriert]

Anfechten!

[Unregistriert]

"Lumbalpunktion erfolgt nur (fett gedruckt), wenn die cCT nicht eindeutig ist und keine Zeichen einer Hirndrucksteigerung aufweist (Gefahr der Einklemmung bei Liquorpunktion!).
Sollte ca. 8–12 Stunden nach Symptombeginn erfolgen, um eine Xanthochromie (Folge des Hämoglobinabbaus) von einer iatrogenen Blutung (frisches Blut) abzugrenzen."

Das ist der exakte Wortlaut aus Amboss. Ich warte ganz sicherlich keine 8-12h bis ich ne LP mache bei einem dringenden Verdacht auf SAB - bis dahin ist die Gute dreimal tot und ich bin (zu Recht) meine Appro los! Mal abgesehen von einem Kunstfehler, sollte tatsächlich erhöhter Hirndruck vorliegen und sie dann einklemmt, damit befördere ich sie dann auch direkt ins Jenseits. Sollte schon in der Anamnese stehen, ob es so ist, oder nicht, wenn eben genau von diesem Fakt die weitere Diagnostik/ Therapie abhängt. Ich habe mal gelernt time is brain, dem scheint wohl nicht so zu sein^^

[Shizr]

Ich warte ganz sicherlich keine 8-12h bis ich ne LP mache bei einem dringenden Verdacht auf SAB - bis dahin ist die Gute dreimal tot und ich bin (zu Recht) meine Appro los!
Und was genau würdest du - leitlinienwidrig, btw - dann tun wollen?
(Nur ganz am Rande sei erwähnt, dass nicht das IMPP Leitlinien schreibt, sondern Kliniker.)


Die DSA ist nun mal erst dann indiziert, wenn eine Subarachnoidalblutung nachgewiesen wurde. (Und zwar mit gutem Grund, denn eine intrakranielle DSA hat eine ziemlich ordentliche Strahlendosis und Kontrastmittelmenge. Da sollte die Prä-Test-Wahrscheinlichkeit ausreichend hoch sein.)


Und wenn zwar die Klinik passt, aber das CT weder ein Aneurysma noch Blut in den Liquorräumen zeigt, dann ist die SAB eben nicht mit ausreichender Sicherheit nachgewiesen.
Das heißt, man nimmt - gemäß dem alten Prinzip, dass der Patient so lange eine lebensbedrohliche Erkrankung hat, bis diese adäquat ausgeschlossen wurde - die Patientin auf die Intensivstation auf, behandelt sie wie eine SAB, beim geringsten Zucken oder klinischer Veränderung schiebt man sie erneut ins CT...

Und wenn über Stunden nichts passiert, die CT keine Anzeichen für erhöhten Hirndruck zeigt, dann wird sie halt lumbalpunktiert, und wenn dann die Drei-Gläser-Probe blande ist, ist die SAB nun mal leitlinienkonform sicher ausgeschlossen.

(Wer so richtig auf Nummer Sicher gehen möchte, kann sogar vor der LP noch den Augenarzt anrufen. Stauungspapille sieht man manchmal durchaus, bevor die CT auffällig wird. Niemals die Sensitivität einer Fundoskopie unterschätzen.)

[Ilselotte]

Und was genau würdest du - leitlinienwidrig, btw - dann tun wollen?
(Nur ganz am Rande sei erwähnt, dass nicht das IMPP Leitlinien schreibt, sondern Kliniker.)


Die DSA ist nun mal erst dann indiziert, wenn eine Subarachnoidalblutung nachgewiesen wurde. (Und zwar mit gutem Grund, denn eine intrakranielle DSA hat eine ziemlich ordentliche Strahlendosis und Kontrastmittelmenge. Da sollte die Prä-Test-Wahrscheinlichkeit ausreichend hoch sein.)


Und wenn zwar die Klinik passt, aber das CT weder ein Aneurysma noch Blut in den Liquorräumen zeigt, dann ist die SAB eben nicht mit ausreichender Sicherheit nachgewiesen.
Das heißt, man nimmt - gemäß dem alten Prinzip, dass der Patient so lange eine lebensbedrohliche Erkrankung hat, bis diese adäquat ausgeschlossen wurde - die Patientin auf die Intensivstation auf, behandelt sie wie eine SAB, beim geringsten Zucken oder klinischer Veränderung schiebt man sie erneut ins CT...

Und wenn über Stunden nichts passiert, die CT keine Anzeichen für erhöhten Hirndruck zeigt, dann wird sie halt lumbalpunktiert, und wenn dann die Drei-Gläser-Probe blande ist, ist die SAB nun mal leitlinienkonform sicher ausgeschlossen.

(Wer so richtig auf Nummer Sicher gehen möchte, kann sogar vor der LP noch den Augenarzt anrufen. Stauungspapille sieht man manchmal durchaus, bevor die CT auffällig wird. Niemals die Sensitivität einer Fundoskopie unterschätzen.)

Demnach wäre die Antwort "ich mache nach 6 Stunden ein neues CT" also auch irgendwie richtig?

[Shizr]

Schick mir gern den Fragentext per PN.
Nicht hier einstellen! Die Moderatoren löschen das sowieso, weil es gegen das Urheberrecht des IMPP verstößt.

[Ilselotte]

PM ist raus, ich bin sehr gespannt :)

[Unregistriert]

Wow,aber ich frag mich wirklich ob im real Life dann ne Liquorpunktion gemacht wird .. oh man.

ja, ehrlich gesagt wird es das.
In meiner Neuro-Famu hatten wir insgesamt 3 Fälle mit "noch nie da gewesenem Kopfschmerz" - also Verdacht auf SAB, deren CT blande war. Das aller erste, was gemacht wurde bei denen, war eine 3 Gläser Probe.

Keine Ahnung warum hier alle so auf der Xanthochomie bestehen, aber 3 Gläser Probe funktioniert auch akut (und nicht erst in 8h) ziemlich gut.

[Shizr]

Merci


Wie so oft: Die Experten haben wohl Recht.

E kann man ausschließen. Die unauffällige CT ist kein ausreichend sicherer Ausschluss einer SAB.
Auch C kann man ausschließen, das MRT führt nicht weiter.
A scheidet ebenfalls (zumindest noch) aus. Die Indikation wäre Nachweis von Blut im Liquor.
B wird uns auch nicht weiterbringen, die Wartezeit führt nicht zu einer erhöhten Sensitivität der CT.


Und damit sind wir leitlinienkonform bei D, der Lumbalpunktion (vorausgesetzt die CT zeigt keinen Hinweis für erhöhten ICP).

Unauffälliger Liquor schließt die SAB ausreichend sicher aus.

Und xanthochromer Liquor wäre der Beweis für Blut im Liquor, und damit stünde trotz negativer CT die Indikation zur Angiographie.

[Ilselotte]

Sehr, sehr schade... ich sollte mich mehr auf meine erste Eingebung verlassen. Das ist dann einer von vielen Punkten bei mir, die durch nachträgliches Verschlimmbessern fehlen :(

Danke für deine Beurteilung!

[Unregistriert]

Merci


Wie so oft: Die Experten haben wohl Recht.

E kann man ausschließen. Die unauffällige CT ist kein ausreichend sicherer Ausschluss einer SAB.
Auch C kann man ausschließen, das MRT führt nicht weiter.
A scheidet ebenfalls (zumindest noch) aus. Die Indikation wäre Nachweis von Blut im Liquor.
B wird uns auch nicht weiterbringen, die Wartezeit führt nicht zu einer erhöhten Sensitivität der CT.


Und damit sind wir leitlinienkonform bei D, der Lumbalpunktion (vorausgesetzt die CT zeigt keinen Hinweis für erhöhten ICP).

Unauffälliger Liquor schließt die SAB ausreichend sicher aus.

Und xanthochromer Liquor wäre der Beweis für Blut im Liquor, und damit stünde trotz negativer CT die Indikation zur Angiographie.


Danke für diese Erklärung. Ich bin trotzdem dafür die Frage anzufechten. Ich finde es eine Frechheit, dass die Fragen immer schwammiger formuliert werden. Ich war bei der Frage so verwirrt weil ich nicht wusste ob ich jetzt die SAB nachweisen soll oder ob das heißen soll die Patientin hat vielleicht was ganz anderes und man macht deshalb einfach mal nichts. (Ist ja sowieso das Examen des nichts machens und abwartens). In meinen Augen hätten sie dann schreiben müssen: Was ist nun indiziert um den Verdacht auf eine SAB zu erhärten?

[Schokoloko]

Mir ging es leider genauso! Ich dachte die wollen jetzt eine weitere Diagnostik um eine andere Ursache abzuklären...

[Hannah Madeleine]

Unbedingt anfechten! Je mehr sich beschweren, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie einsehen, dass die Frage nicht eindeutig formuliert war.

[anelanna]

ja, hat es jemand angefochten?

[MOLOKO1982]

korrekt

[MOLOKO1982]

theoretisch sind alle Fragen richtig....hast du keinen Blutnachnachweis im CT, bleibt der Patient mind.24h und wird überwacht....also macht man eigentlich erstmal auch keine weitere Diagnostik....so war es bei mir im PJ definitiv....dann hat man nochmals ein Kontroll-CT gemacht.....sind in der Zwischenzeit neurologische Symptome aufgetreten, wurde sofort ein MRT gemacht...
die Frage ist zu schwammig gestellt