PDA

Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Tag 3 A100/ B66 -Meningitis



Seiten : [1] 2

Unregistriert
11.04.2019, 18:06
Hey, würde man denn wirklich nur EINE Blutkultur abnehmen?

Unregistriert
11.04.2019, 18:12
Würde man denn wirklich nur EINE Blutkultur abnehmen?

expredator
11.04.2019, 18:50
Dachte ich auch. Hab D gekreuzt, weil ich dachte, dass wenn ein Abzess entstanden ist, dass man den dann gleich ausraeumen kann.

Unregistriert
11.04.2019, 18:57
Vor allem würde denn eine negative Blutkultur die Verdachtsdiagnose (Meningitis? oder was soll die Diagnose überhaupt sein???) ausschließen / bzw eine positive diese bestätigen? Find ich schon sehr seltsam...

Julia240293
12.04.2019, 11:37
Außerdem steht da dass ich die Verdachtsdiagnose bestätigen oder ausschließen will. Diese eine Blutkultur kann ja, obwohl zb eine Sepsis vorliegt negativ bleiben, die Sensitivität einer ist sehr niedrig... Im Gegensatz dazu würde ich im MRT/CT mit KM sehen, ob ein Einbruch des Abzesses erfolgt ist oder nicht, damit komme ich, finde ich, weiter. Außerdem wird beispielsweise als Neusymptom Nackensteife, Schläfrigkeit und Kopfschmerzen angegeben. Klingt nach Meningitis.

TBeA
12.04.2019, 14:57
Ja auch das RKI sagt es sollen mindestens zwei sein!
Bei Frühgeborenen, Neugeborenen Säuglingen bis 10 kg sind 1-3 ml
Bei Kleinkindern > 10 g --> 2x5 ml!
Kinder >20 kg --> 2x10 ml
Erwachsene 2x20 ml

ich zitiere: "(...)bei fieberneden Kindern 2 Blutkulturen im Abstand von ca. 30 min. Durch dieses Vorgehen wurde die Sensitivität un der Anteil richtig positiver Errgernachweise deutrlich erhöht. (...) Insofern sollte auch bei Kindern mit V.a. eine systemische Infektion bei reduziertem Allgemeinzustand und anhaltendem Fieber mindestens zwei unabh. Blutkulturen abgenommen werden."

Zumal steht in der Aufgabe "welche Maßnahme ist zur Bestätigung oder zum Ausschluss der wahrscheinlichsten Verdachtsdiagnose (...) durchzuführen ? " was wiederrum heißen würde, wenn nach der Abnahme dieser " einen Blutkultur", diese negativ wäre, könnte ich die -nach dieser Fragestellung- die Verdachtsdiagnose ausschließen... klar NEIN, (die Frage wurde nicht im konjungtiv gestellt... somit "stimmt" B einfach nicht...)

TBeA
12.04.2019, 15:01
Anhang 1: Hinweise zur Blutkulturdiagnostik - RKI
DOI 10.1007/s00103-016-2485-6
PMID:28091690

luggas
12.04.2019, 23:43
Also ich dachte die Komplikation könnte eine Sinusthrombose sein und dass man die mit einer MR- oder CT-Angiographie sicher ausschließen oder nachweisen kann.

anelanna
14.04.2019, 21:53
hat jemand schon angefochten?

pineapple
15.04.2019, 10:17
meiner meinung nach ist es auch die infektiöse sinusvenenthrombose im rahmen einer mastoiditis

Infektiöse SVT
• Staphylococcus-aureus-Infektionen im Mittelgesichtsbereich
• Mastoiditis, Otitis media, Tonsillitis, Sinusitis
• Stomatitis, Zahnabszesse
• Hirnabszess, Empyem, Meningitis


und hoer brauchen wir dann ct-a und mr-a

denn eine blutkultur für ne meningitis kann ja nur ein witz sein

rairas
15.04.2019, 10:20
Ich weise unabhängig von allen Überlegungen darauf hin, dass nur danach gefragt ist, was man als erstes macht. Nicht mehr, nicht weniger.

Ich werde bei dieser Frage argumentieren, dass es schlicht unmöglich ist, die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose zu benennen.
1) Starke Kopfschmerzen, 2)Bewusstseinstrübung und 3) Nackensteifigkeit sind die Hauptsymptome von beiden dieser Erkrankungen.
1) vllt. ein bisschen mehr bei SVT und 3) bei Meningitis.

Und beide Komplikationen werden bei Mastoiditis stets als Komplikation genannt.
Zwar stets Meningitis vor SVT, aber das heißt ja nichts.
Nie im Leben hat jemand mal ne belastbare Studie dazu gemacht, was von beidem nach einer mastoidektomierten Mastoiditis häufiger auftritt. Das würde ich gerne mal sehen.

pineapple
15.04.2019, 11:05
stimmt:) am besten noch erwähnen, dass die abnahme einer blutkultur zu keiner bestätigung einer verdachtsdiagnose führt.
-mindestens zwei
-blutbild, linksveschiebung, crp, liquor wären vlt ja auch ganz nett

denke halt cta mra sind die einizgen maßnahmen, die überhaupt eine der verdachtsdiagnsen sicher ausschließen können

rairas
15.04.2019, 11:10
stimmt:) am besten noch erwähnen, dass die abnahme einer blutkultur zu keiner bestätigung einer verdachtsdiagnose führt.
-mindestens zwei
-blutbild, linksveschiebung, crp, liquor wären vlt ja auch ganz nett


Habe ich auch erwähnt.
Aber am besten wäre ja, wenn A und B gelten würden, dann haben fast alle die Frage richtig. :)

Gesocks
15.04.2019, 18:23
Ich kenne die Frage nicht. Scheinbar hat der Patient klinisch eine Meningitis?

Dann ist die Angelegenheit wirklich völlig eindeutig. Der einzige vernünftige Grund, die Antibiose zu verzögern (und zwar um Minuten!), ist die Gewinnung geeigneter mikrobiologischer Samples: Blut und Liquor. Sobald ein CT indiziert ist, zum Beispiel um vor LP einen erhöhten ICP auszuschließen: Erst Blutkulturen und Antibiose, dann CT und LP.

Damit möglichst überhaupt niemand mehr auf die Idee kommt, Antibiosen durch CTs zum Auschluss erhöhten ICPs zu verzögern, hat man zum Beispiel in Schweden einen möglichst komplett CT-freien Meningitis-Algorithmus implementiert. Es gibt eindrucksvolle Studien, dass so die Antibiose deutlich - um über eine Stunde - beschleunigt und Outcome inkl. Mortalität erheblich verbessert können.

rairas
15.04.2019, 18:44
Dieser Patient hat ne akute Otitis mit Mastoiditis und wurde mastoidektomiert. Danach hat er die Symptome Ohrzwang, Bewusstseinseinschränkung, Meningismus und starke Kopfschmerzen. Er bekommt schon fortlaufend Antibiose und könnte klinisch auch ne Sinusvenenthrombose (oder halt ne Meningitis) haben. Bei der SVT wäre die CT-Angiographie ja schon die Diagnostik der Wahl.
Und bei V.a. auf Meningitis hier zuerst ne Blutkultur (LP oder sowas stand nicht zur Wahl, höchstens noch operative Reexploration der Mastoidektomiehöhle als Alternative.)
Die Frage nach ICP oder LP kommt in diesem Fall gar nicht auf.
Ich hab nichtmal an SVT gedacht, als ich das gelesen habe, aber anscheinend hat es ja ziemlich genau diese Symptome und kommt als Komplikation der akuten Otitis media vor.

Bonnerin
15.04.2019, 18:47
@Gesocks:

Ein Junge hat ne Otitis media, die als Komplikation eine Mastoiditis hat. Nach der OP entwickelt er Fieber und Nackensteifigkeit.

Dein Punkt bestätigt das, was hier auch schon gesagt wurde - die Frage kann man vermutlich auf sprachlicher Ebene anfechten, denn die laut Medi-Learn richtige Lösung ist "Abnahme einer Blutkultur". Im Regelfall würde man aber ja eigentlich mindestens einmal Aerobier und Anaerobier abnehmen, wenn ich das richtig im Kopf habe. Auch ein Link vom RKI merkt mehrere Blutkulturen an. Im Examen gab es nämlich glaube ich auch eine Frage zur Endokarditis, wo explizit "mindestens drei Blutkulturen" gesagt wurde.

WackenDoc
15.04.2019, 18:48
Aerobier und Anaerobier zählen als "eine BLutkultur".

Bonnerin
15.04.2019, 18:51
@WackenDoc:
Sorry, da hat sich das um 3 Uhr aufstehen zum GoT gucken wohl ein bisschen aufs Denken ausgewirkt bei mir.

Ich meinte das, was auf Seite 2 kopiert wurde: Mindestens 2 Kulturen in zeitlichem Abstand.

rairas
15.04.2019, 18:55
@WackenDoc:
Sorry, da hat sich das um 3 Uhr aufstehen zum GoT gucken wohl ein bisschen aufs Denken ausgewirkt bei mir.

Ich meinte das, was auf Seite 2 kopiert wurde: Mindestens 2 Kulturen in zeitlichem Abstand.

Ich habe die Frage auch eingereicht und hoffe ernstlich, dass sie rauskommt. Die eine BK ist allerdings kein guter Grund, denn in der Frage ist halt gefragt „welche der folgenden Maßnahmen ist zur Bestätigung...der wahrscheinlichsten Versachtsdiagnose...als Erstes durchzuführen?“
Und eine BK nimmt man halt immer als erstes ab, sofern man nicht zwei an unterschiedlichen Körperstellen gleichzeitig abnimmt.
Zum Glück kann man die Frage ja anderweitig (inhaltlich) bemängeln.

re101
15.04.2019, 19:04
In obigen Fall geht es um den Ausschluss einer Meningitis als Komplikation einer abszedierten Otitis media. Das Kind trübt am 2. postoperativen Tag ein und es gilt, schnell zu handeln.

Gemäß der AWMF-Leitlinie zur akuten Bewusstseinsstörung jenseits des Neugeborenenalters (1) sind folgende Schritte empfohlen, und zwar in der angegeben Reihenfolge:
1. Vitalzeichen, Untersuchung auf Trauma-Hinweise
2. Glasgow Coma Scala
3. Neurologischer Kurzbefund
4. Screening Labor: Blutzucker, Astrup, Elektrolyte, Blutbild, Transaminasen, Kreatinin, CRP, Gerinnung, Ammoniak, Laktat; Urinanalyse
5. Zerebrale Notfall-Bildgebung (meist Notfall –CCT): bei fokalen Zeichen, Papillenödem, V.a. ICP-Erhöhung (neurochirurgische Intervention notwendig?)
6. Lumbalpunktion: insbesondere bei Fieber und Meningismus, anhaltender Desorientierung / Bewusstseinsstörung: Kontraindikationen prüfen, Bildgebung zuvor notwendig?
7. Erweitertes Labor: Carboxyhämoglobin, Drogenscreening, metabolische Untersuchungen
8. MRT des Neurokraniums mit Diffusionsgewichtung, wenn Ursache weiter unklar
9. Notfall-EEG: wenn nicht-konvulsive Anfälle möglich

In vorliegendem Falle wäre in Kenntnis der bisherigen Anamnese dementsprechend nun ein Kurzlabor angebracht. Dies steht jedoch nicht zur Auswahl. Auf Seite 21 der o. g. Leitlinie werden zusätzliche Blutkulturen bei begründetem Verdacht erwähnt. Hier gilt es jedoch darauf hinzuweisen, dass von Blutkulturen (Mehrzahl), die Rede ist, nicht von einer einzelnen Blutkultur wie in der vorliegenden Antwortmöglichkeit, auch bei pädiatrischen Patienten(2):
"2–4 Blutkulturen abnehmen (Entnahme einer einzigen Blutkultur ist nicht ausreichend, da ein negatives Ergebnis keinen Ausschluß der vermuteten Infektion erlaubt und der einmalige Nachweis von fakultativ pathogeen Erregern (z.B. koagulase-negative Staphylokokken) keine sichere Unterscheidung zwischen Kontamination und Infektion ermöglicht)."
Dese Aussage ist insbesondere hinsichtlich der Fragestellung interessant, da die Abnahme einer einzelnen Blutkultur eben nicht hinreichend für den Ausschluss oder den Nachweis der hier angenommen Verdachtsdiagnose Meningitis ist, dieses jedoch explizit in der Fragestellung verlangt wird.
Dieser Ansicht folgt auch das RKI in einer Stellungnahme zur Abnahme von Blutkulten von 2017 (3).
Zwar ist bei Kindern auch die Abnahme von nur einem Blutkultur-Pärchen möglich (2), dies ist jedoch im vorliegenden Fall weder in der Leitlinie (1) empfohlen noch macht es im Rahmen einer antibiotisch vorbehandelten Infektion Sinn. So empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Neurologie explizit die Abnahme von mindestens zwei Sets, da etwa die Hälfte aller Blutkulturen bei Meningitispatienten negativ sind(4).

Folgend ist das Notfall-CCT - zwar gibt Antwortmöglichkeit A eine Bildgebung vor, dies ist jedoch eine Angiographie, jeweils als MRT bzw. CT.
Gemäß der Leitlinie wäre weiterhin eine Lumpalpunktion angemessen, insbesondere da das Kind Hinweise auf eine zerebrale Beteiligung wie z. B. reduzierten AZ oder Nackenschmerz zeigt. Leider ist diese Antwortmöglichkeit nicht vorhanden, gleichzeitig müsste auch zunächst ein erhöhter Hirndruck durch ein cCT ausgeschlossen worden sein.
Die letzten drei Punkte - erweiterte Labor, MRT, Notfall-EEG - werden ebenfalls nicht als Antwortmöglichkeit gegeben.

Insgesamt ergibt keine der Antwortmöglichkeiten die Chance, die Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder auszuschließen. Die Frage ist demnach nicht richtig zu beantworten und somit ungültig.

1. Merkenschlager, A., von Thomas Nicolai, U. M., Fachgesellschaften, M., & von Regina Trollmann, M. (2013). Akute Bewusstseinsstörung jenseits der Neugeborenenperiode. AWMF S1 Leitlinie.

2. Brunkhorst, F. M., & Schmitz, R. P. (2013). Leitliniengerechte Blutkulturdiagnostik bei Sepsis. intensiv, 21(05), 261-263.

3. beim Robert, I. K. (2017). Prävention von Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz, 2, 207.

4. Klein, M., Bühler, R., Eiffert, H., Grabein, B., Linn, J., Nau, R., ... & Pfister, H. W. (2016). Ambulant erworbene bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter. Aktuelle Neurologie, 43(06), 358-368.