Der 3. Fall

[lala]

Hallo,
also hier wie versprochen mein Fallbeispiel, erstmal was nicht so spektakuläres aber doch praxisrelevantes.
Sorry wenn ich nicht alle Angaben ganz konkret machen kann, denn der "Fall" ist nun schon ein paar Monate her und sorry wenn ich nicht so schnell auf eure Fragen antworten kann, bin leider immer erst abends online....

62-jährige Patientin kommt auf unsere Notaufnahmestation mit einer neurologischen Einweisung vom Hausarzt "Kopfschmerzen - stationäre Abklärung erforderlich".
Die Patientin ist leicht adipös, gut gekleidet, insgesamt guter AZ und freundliches Auftreten. Sie erzählt, dass sie seit nun 3 Tagen anhaltende starke stechende Kopfschmerzen habe, nur halbseitig auf der rechten Seite, Medikamente wie ASS und Paracetamol haben bisher praktisch keine Linderung gebracht. Sonst habe sie eigentlich nie Kopfschmerzen - auch früher nie. Ansonsten habe sie sich in den letzten Tagen schlapp gefühlt und wenig gegessen.
An Vorerkrankungen besteht eine Hypertonie die mit einem Betablocker ganz gut eingestellt sei, ansonsten sei sie immer gesund gewesen.

So, das ist jetzt die Situation auf der Aufnahmestation, weitere Fragen zur Anamnese?

[EinKleinerEngel]

Hat die Patientin schon früher Kopfschmerzereignisse gehabt?

Wenn ja...ähnelten diese den jetzigen Schmerzen?

[Lava]

*auchwasfragenwill*

Ich frag mal:

Sind die Schmerzen immer gleich stark?
Gab es in den letzten Tagen ein besonderes Ereignis (Krankheit, Unfall)?
Wann genau sind sie aufgetreten?
Gibt es sonstige Einschränungen? Schwindel? Sehstörungen? Hörstörungen?

[RettAss]

Hm, Janines Fragen sind ja schon mal recht sinnvoll.
EKG? (langt mir erstmal Rhythmusstreifendiagnostik)
aktueller Druck?
Nachtschweiß und/oder Gewichtsverlust?
Dauermedikation?
aktuelle Temperatur?
Herpes-Anamnese (ist der Kopfschmerz vielleicht sogar drucksensibel? z.B. an der Schläfe? Hm, nee, wär zu einfach...)
bleiben die Hautfalten stehen?
Auffälligkeiten im Augenstatus?
motorisch auffällig (Armkraft im Vergleich, mimische Muskulatur?)

Lass mer mal die Blutwerte außer acht, soltte doch auch ohne gehen.

RettAss

[Lava]

Mooooment! Vor der klinischen Untersuchung oder sogar irgendwelcher Diagnostik kommen die Fragen :-D

[RettAss]

Ääähm,


lief parallel! :-blush

RettA

[Die Niere]

Also dann mal was fragen, was die anderen nicht auch schon haben...

- Familienanamnese: insbesondere Erkrankungen des Kardiovaskulären Systems (Aneurysmen), ggf. ungeklärte Todesfälle

- auch wenn ich sie noch nicht benutze, lege ich mir schonmal die Augenlupe auf den Schreibtisch :-blush

- Wie siehts mit Überkeit, Erbrechen aus

- Lag ggf. zu einem Zeitpunkt Bewusstlosigkeit vor

- Wann wurde das letzte mal die RR-Einstellung überprüft - nachher vielleicht mal selber messen

- Kann die Dame den Kopf frei bewegen (Stichwort: Meningismus?)

- Gab es ggf. schon Voruntersuchungen im Rahmen ihrer RR-Einstellung - vielleicht sogar ein DSA des Kopfes (na auf die Frage kann ich auch selbst antworten :-D )

soweit erstmal von mir, die niere

[lala]

Also zu euren Fragen:

Sonst kennt die Patientin Kopfschmerzen eigentlich gar nicht.
Die Schmerzen sind mal stärker mal schwächer aber nie ganz weg, traten irgendwann morgens auf, kein auslösendes Ereignis fassbar.
Besondere Ereignisse gab es nicht, kein Schwindel, keine Sehstörung oder Hörstörung.
Kein Nachtschweiß, kein Gewichtsverlust, Hautturgor normal, wohl allgemeine Mattigkeit.
An Vorerkrankungen nur Hypertonie, deshalb Medikation mit Betablocker, sonst keine Medikamente.

[lala]

Familienanamnese: Vater im Krieg gefallen, Mutter hatte irgendwann einen "Hirnschlag", Bruder gesund, sonst nichts bekannt.
Nie Bewußtlosigkeit.
keine Übelkeit/Erbrechen.
RR immer "zu hoch" so um die 160 systolisch.
Die Patientin gibt an den Kopf frei bewegen zu können, kommt auch selbständig zu Fuß auf die Notaufnahme.

[katrin1]

Sind die Schmerzen ganz plötzlich einschießend aufgetreten? Wie stark beeinträchtigen sie die Patientin?

[Pünktchen]

Wieviel hat sie denn von den Medis eingenommen...ASS und Paracetamol?

Strahlen die Schmerzen aus? wenn ja...wohin...
Hat sie irgendwo anders noch Schmerzen?

[lala]

Die Schmerzen waren einfach plötzlich morgens "da" und werden zwar als stark empfunden, trotzdem ist die Patientin z.B. in der Lage ihren Haushalt zu führen und so.
Schmerzausstrahlung gibt sie nicht an.
Bisher hat sie einmalig ASS 500 und am nächsten Tag 2 mal Paracetamol 500mg eingenommen - beides mit nur mäßigem Erfolg.

[alex1]

Ich glaube wir haben jetzt die Anamnese, wie wäre es jetzt mal mit Untersuchung?

[lala]

Gut, ich denke zwar es fehlen noch ein paar Fragen zur Anamnese, aber OK.
Jetzt erstmal die Infos die ich so von Internist und Pflegepersonal bekomme:

orientierende internistische Untersuchung (Cor, Pulmo, Abdomen) o.B.
BZ 134
Temp. 37.5°C
RR 180/110 mmHg
EKG: Rechtsschenkelblock, HF 87/min
Medis: Bisoprolol 5mg 1-0-0

So, worauf soll ich denn in der Untersuchung so achten?

[Pünktchen]

Was macht die Frau beruflich bzw überwiegende Tätigkeit am Tage?

Hat sie Allergien? Auch MedikamentenAllergien!
Ist das Umfeld der Meinung sich habe sich verändert in letzte Zeit?

Wo und wie lebt sie?
Alleine, verheiratet, verwitwet?

[Froschkönig]

Bei der Untersuchung :

Auffälligkeiten im Ohr/im Auge ?
Carotis-sono : Stenosiert ? Wenn ja, wie hochgradig ?
Nackenmuskulatur verspannt ?
wie ist der Visus bzw, der restliche Sehstatus ?
NNH abklopfen...schmerzhaft ?

[Pünktchen]

Ist die Patientin zeitlich, örtlich und zur Person orientiert (eigentlich erspart es sich)?
Achte auf die Sprache...

Die Patientin hin und her laufen lassen und auf Gangunsicherheiten achten...

Patientin soll Arme austrecken und Augen schließen...

Laß sie nen Haus und ne Uhr malen...
Einmal ihren Namen aufschreiben...

[alex1]

Ist die Stirn überwärmt oder berührungsempfindlich?
Klopf mal bitte an ihre Stirn und zwar an der betrofenen Seite; hat sie Schmerzen dabei?

Und machem wir doch ein paar Lagerungsmanöver; wird es ihr schwindlig dabei?

Kannst du mal auch eine Funduskopie machen?

Danke!

[lala]

Also, erstmal ergänzende Anamnese:

sozial: verheiratet, lebt mit Ehemann, 2 gesunde Kinder und 3 Enkel, früher als Verkäuferin tätig gewesen, seit Geburt des 1.Kindes nicht mehr berufstätig.
Keine Allergien bekannt.
Dem Umfeld sei keine Veränderung aufgefallen.

Jetzt zur klinischen Untersuchung:
Patientin ist zeitlich, örtlich, situativ sicher orientiert, keine neuropsychologischen Defizite in der orientierenden Untersuchung (sowas wie Haus malen und Schriftprobe kommt erst bei Verdacht auf Defizite, da die Patientin völlig normal wirkt lassen wir das mal - schließlich ist es 1.00 nachts und man will als AvD auch irgendwann mal schlafen ;-))
.
Kein Meningismus, kein Kalottenklopfschmerz, HWS frei beweglich, Nervenaustrittspunkte nicht druckdolent, NNH (inkl. Stirn) kein Klopfschmerz.
Hirnnerven: Visus bds. korrigiert orientierend o.B., Pupillen mittelweit, isokor, Lichtreaktion bds. direkt und konsensuell, Konvergenz o.B., Blickmotorik o.B., kein Nystagmus (Lagerungsmanöver prüfe ich nicht, nur wenn jemand definitiv eine Schwindelsymptomatik angibt oder ich sonstwie eine peripher-vestibuläre Störung annehme...), Mimik o.B., Zunge und Gaumensegel o.B., keine Dysarthrie, Geruch und Geschmack anmanestisch o.B. (Prüfung wäre in der Notaufnahmesituation wohl übertrieben - machen wir nur wenn da anamnestisch Hinweis drauf besteht..).
Hören unauffällig.

Motorik: Im Armhalteversuch diskretes Pronieren, Beinhalteversuch o.B., Stand und Gang inkl. Seiltänzergang, Fußspitzenganz und Fersengang, Romberg unauffällig.

Muskeleigenreflexe bds. mittellebhaft, ASR bds. schwach, Babinski bds. negativ.

Koordination: Finger-Nase und Knie-Hacke-Versuch unauffällig.

Sensibilität: orientierend seitengleich o.B..

Soviel zur Erstuntersuchung bevor ich irgendeine apparative Diagnostik betreibe wie Carotis-Sono oder Funduskopie, denn
1. Funduskopie kann ich nicht (bin kein Augenarzt) und bringt mich auch nicht weiter zunächst.
2. Carotis-Duplex kann ich zwar - ist aber auch keine Notfalluntersuchung und hilft mir nun auch zur Entscheidung über das weitere Vorgehen gar nicht.

Also, welche Untersuchungen werde ich jetzt nach klinischer Untersuchung initiieren - woran denkt ihr differentialdiagnostisch und was muss ich wozu machen?

[alex1]

Ich will ihr Blut haben!!!
:-)