Procedere Arztbriefschreibung

[Relaxometrie]

Wie läuft es bei Euch mit den Arztbtriefen? Ich habe inzwischen ja in einigen Kliniken gearbeitet und finde, daß das Arztbriefprocedere immer ein Gewürge für Assistent, Oberarzt und den Patienten ist. Wie es für den Chefarzt ist, weiß ich nicht und ist mir auch egal.
Mir macht das Brieferstellen eigentlich Spaß und ich finde Briefe wichtig, da sie nicht nur der Informationsweitergabe an nachbehandelnde Ärzte dienen, sondern man den Fall nochmal Revue passieren lässt und auch im Nachhinein noch etwas lernen kann.
Aber es ist fast immer ein Gewürge, den Brief im Alltag zu diktieren. Man macht das ja oft nachmittags und es kommt andauernd zu Unterbrechungen (Angehörigengespräche, sonstige Unterbrechungen). Das Schreibbüro kommt auch oft nicht nach und die Korrektur des Oberarztes ist oft ein Gewürge, weil der auch 1000 andere Dinge zu tun hat.
Das Arztbriefprocedere in meiner aktuellen Klinik ist eh unterirdisch und ein merkwürdiges Hin-und-her zwischen Assistenzarzt, Schreibbüro und Oberarzt. Da gibt es dann zum Ende hin einen Schritt, in den der Assi zwar nicht mehr eingebunden ist; aber da ist der Brief im System schon gesperrt und nur das Schreibbüro darf Änderungen am Brief vornehmen. Der Oberarzt muß die gewünschten Änderungen handschriftlich :-)):-kotz in ein gedrucktes Exemplar einfügen und der Schreibdienst führt diese Änderungen durch. Ich bin ja echt vom Hocker gefallen, als ich das gehört habe. Ich weiß gar nicht, wie die Oberärzte das mit den Änderungen schaffen, weil wir massenhaft nicht-Muttersprachler haben (80% der Assis), die ziemlich schlecht Deutsch sprechen.
Dann ist das Procedere noch so, daß man als Assi den Brief, den das Schreibbüro geschrieben hat, im PC korrigiert (das ist ja völlig richtig so) und dann am Morgen der Entlassung des Patienten den Oberarzt informiert, daß er den Brief korrigiert und die vorläufige Fassung des Briefs zum Ausdruck und für die Aushändigung an den Patienten freigibt. Aber Oberärzte haben vormittags auch 1000 Dinge zu tun und keine Zeit für die Briefe von mindestens drei Assis, die sie betreuen. Es ist also ein ständiges Gewürge: der Brief ist noch nicht fertig/ der Oberarzt versucht aber, die Korrekturen zeitnah anzufertigen oder den Brief überhaupt erstmalig zu lesen/ die Pflege fragt, wo der Brief ist, weil der Patient fragt.
Das kann es doch irgendwie nicht sein. Briefe sind wichtig, kosten aber Zeit, so lange der Patient nicht nur für einen kurzen 0-8-15-Aufenthalt da war.

Gibt es bettenführende Abteilungen, in denen das Briefprocedere gut und reibungslos von statten geht?

[Muriel]

Bei uns war zur Entlassung jeder Brief vorbereitet. Bei der E-Visite morgens mit mehreren Oberärzten und Chef habe ich es so gehandhabt, dass ich die letzten Änderungen direkt eingepflegt und dann ausgedruckt habe, OA bekam den Brief zur Unterschrift direkt vorgelegt, bei Änderungswünschen habe ich die dann sofort eingearbeitet und wieder gedruckt und dann hat die anwesende Pflegekraft ihn an sich genommen zum Vertüten. Damit hatten wir trotz eigentlich täglich zweistelliger Entlassungszahl die Station unsererseits um neun leergefegt. Das lief aber tatsächlich nur dann, wenn konsequent gut vorgearbeitet wurde und auch jemand mit flinken Fingern bei der Visite dabei saß.
Ambulanzbriefe hingegen waren der Obergraus schlechthin. Von uns diktiert, einige Tage später im Fach, dort entweder korrigiert oder aber unterschrieben ins Fach des OAs, von ihm entweder unterschrieben zurück ins Schreibbüro oder aber mit Korrekturen und dann eben immer hin und her. Hat manchmal fünf Anläufe gebraucht und war für alle Beteiligten ein Graus. Und wenn ich als Niedergelassene nun auf einen Brief warte, nervt es gewaltig.

[Feuerblick]

Ich habe zum Glück nur eine Abteilung erlebt, wo diktiert und von einem Schreibbüro geschrieben wurde.
Alles andere haben wir selbst getippt, selbst geändert, wenn die OÄ was zum Verbessern gefunden haben und bei den Stationsbriefen habe ich es meist so gehandhabt wie Muri.

[Relaxometrie]

Bei der E-Visite morgens mit mehreren Oberärzten und Chef habe ich es so gehandhabt, dass ich die letzten Änderungen direkt eingepflegt und dann ausgedruckt habe, OA bekam den Brief zur Unterschrift direkt vorgelegt, bei Änderungswünschen habe ich die dann sofort eingearbeitet und wieder gedruckt und dann hat die anwesende Pflegekraft ihn an sich genommen zum Vertüten.
Das klingt nach einem runden und tollen Konzept. Wie hat das rein praktisch ausgesehen? Habt Ihr (Pflege, OÄ, Chef und Du) alle an einem Tisch gesessen, die Entlassungen besprochen, hattet einen PC vor Ort und einen Drucker in der Nähe?

[Muriel]

Augenheilkunde halt... Der Patient wurde vom OA angeschaut, ich saß am daneben stehenden Schreibtisch und hatte den Brief dort geöffnet und konnte also noch direkt etwas eintragen. Meist war ja vorher klar, wie es weitergeht und es fing nur um Kleinigkeiten.

[Feuerblick]

Ich weiss nicht, wie es auf Muris Station ausgesehen hat, aber bei uns konnte man im Untersuchungszimmer prima am Computer neben dem OA sitzen, während der die Entlassungen (falls nötig) an der Spaltlampe angeschaut hat. Selbst hatte man ja schon untersucht und das in den Brief eingepflegt und wenn der OA während der Entlassvisite noch was Abweichendes von sich gegeben hat, konnte man das direkt in den Computer eintippen. Entlassbefunde kennt man ja von der eigenen Untersuchung und beim Procedere wusste man oft auch schon vorher, was in den Brief gehört.

Ah, Muri war schneller.

[ProximaCentauri]

Ich schreibe den Brief meistens schon während des Aufenthalts soweit, dass ich am Schluss nur noch wenige Änderungen (und die aktuelle Medikamentenliste) einfügen muss. Der provisorische Bericht wird dann von mir ausgedruckt (ohne Verlaufseintrag, ausser wenn wichtig/bei Verlegungen) und dem Pat. abgegeben ohne dass ihn ein Oberarzt angeschaut hat.
Dann sage ich dem Sekretariat (man kann hier auch den Bericht diktieren wenn man nicht vorher getippt hat, wie ich das mache) via Diktiersystem dass sie den Bericht erstellen sollen. Ich bekomme den im Patientendossier zugestellt, kann Korrekturen daran vornehmen und schicke ihn dann direkt an den Oberarzt weiter. Dieser korrigiert den Bericht, wenns grössere Korrekturen gibt dann geht er zurück an mich um den Brief anzupassen, wenn alles i.O. ist wird der Bericht dem Sekretariat weitergeleitet direkt vom OA. Das Visum wird direkt nach der Korrektur eingefügt (elektronisch), und der Brief dann vom Sekretariat an Hausarzt etc. weitergeleitet.
Funktioniert eigentlich gut, Zielvorgabe ist, den Brief 7d nach Austritt definitiv zugestellt zu haben.

[abcd]

Diktat mit Terminvorgabe, Korrektur durch Stationsarzt, vorläufiger Brief: Ausdruck durch Stationsarzt ohne Vorlage beim OA, geht direkt bei Entlassung mit,
für den endgültigen Brief: folgt dann die Korrektur elektronisch durch OA ggf zurück an Stationsarzt, wenn zu viele Korrekturen notwendig sind (selten nur zur Info die korrigierte Version im Korrekturmodus zurück), oder direkt ins Korrekturfach zum CA. Ausdruck durch Sekretariat, Unterschriften durch CA, OA, Stationsarzt. Funktioniert ganz gut.
Problem der Unterschriftenmarathon am Ende. alle Briefe (nachrichtliche Empfänger) werden aktuell noch ausgedruckt und unterschrieben, also Unterschriftenmappen mit teils bis zu 5 Exemplaren für einen Patienten.

[Norina94]

Diktat mit Terminvorgabe, Korrektur durch Stationsarzt, vorläufiger Brief: Ausdruck durch Stationsarzt ohne Vorlage beim OA, geht direkt bei Entlassung mit,
für den endgültigen Brief: folgt dann die Korrektur elektronisch durch OA ggf zurück an Stationsarzt, wenn zu viele Korrekturen notwendig sind (selten nur zur Info die korrigierte Version im Korrekturmodus zurück), oder direkt ins Korrekturfach zum CA.
So war es in meinem PJ-Krankenhaus auch, nur dass die Unterschriften elektronisch beim Vidieren eingepflegt wurden (Stationsarzt, OA, CA) und das Sekretariat nur noch ausdrucken und versenden musste.
Wenn ich die anderen Vorgehensweisen mir durchlese, war das schon sehr effektiv *gefaelltmir*

[CYP21B]

Ist vermutlich nicht ganz so vergleichbar da chirurgisches Fach. Bei uns wird Anamnese und Aufnahmebefund elektronisch aus dem Aufnahmeblatt übernommen. Für den Verlauf habe ich Textbausteine für die häufigsten Sachen. Das Procedere ist größtenteils auch entweder Textbaustein bzw ergibt sich aus dem Op-Bericht. Der Patient bekommt den Brief nur vom Assistenten vidiert mit. Die elektronische Variante wird dann an OA und ggf CA zum vidieren weitergeleitet. Der Brief wird so dann nochmal an den Hausarzt geschickt.
Mit den Textbausteinen ist es einmal aufwendig die zu erstellen. Habe da aber zb unseren Nachbehandlungsschemata integriert. Dafür hat man dann auf lange Sicht Arbeit gespart. Wenn es sonst Unklarheiten gibt fragt man das direkt beim OA bzw Operateur.

[Nessiemoo]

Klinik 2: so wie bei abcd, Schreibbüro ist schnell und Briefe die vormittags diktiert wurden, sind nachmittags fertig. Ein System mit E- Unterschriften wird aktuell implementiert, so dass auch der Unterschriftenmarathon wegfällt. Briefe bleiben im System unter dem Benutzer bis alle Befunde eingefügt sind und man den Brief freigeben kann.

Alte Klinik: So wie bei Relaxometrie, nur ohne diktieren/ Schreibbüro. Gewünscht war, das man währen des Aufenthaltes in dem Aufnahmeblatt sozusagen die Epikrise weiterschreibt und die Befunde einfügt und erst am Ende (bzw am Vortag vor Entlassung) das Worddokument erstellt, danach mussten alle (bzw fast alle) Briefe erst durch Oberarzt korrigiert werden (den man per Mail benachrichtigt hat, dass der Brief fertig ist) vor der Patient sie bekommen hat (Außer paar 08-15 Fälle) Danach hat man die Akte zu sich ins Fach bekommen, und musste regelmäßig gucken, ob alle Befunde da sind, die einpflegen, Brief ausdrucken (2-3x), unterschreiben und den Oberarzt ins Fach legen, der es dann unterschrieben hat und dem CA ins Fach gelegt hat, alternativ kam es mit handschriftlichen Korrekturen zurück. Schon sehr umständlich.

[Eilika]

Bei uns wurde das Schreiben jetzt outgesourced ;-) Wir diktieren die Briefe bei längeren Verläufen irgendwann mal und bei den ganzen Kurzliegern für die elektiven Operationen meist am Tag vor Entlassung. Mit "dringlich" markierte Briefe sind nach maximal 1 Stunde fertig, die übrigen meist so nach 2 bis 3 Stunden. Am Emtlassungstag gibt es die Briefe dann je nach Tagesform und Patienten entweder vor der Visite oder nach der Visite (Visite ist um 8:30 Uhr) und in Ausnahmefällen auch mal bei der Visite, wenn es nicht zu viele Briefe sind oder wir gut besetzt. Wichtig ist, dass die Patienten zwischen 10 und 11 weg sind, weil um 13 Uhr die neuen kommen...

[Relaxometrie]

Was mich maximal ankot$$, was die Briefe angeht: sie sollen als "Visitenkarte der Abteilung" gaaanz toll sein, was ich ja gut verstehen kann. Aber man diktiert die Briefe entweder zwischendurch mal schnell im Trubel, oder gegen Feierabend, wenn man müde ist. Das Schreibbüro soll den Brief dann bittedanke sofort schreiben, der Assistenzarzt bittedanke schnell erstkorrigieren und der Oberarzt dann ebenfalls bittedanke schnell korrigieren. Es ist mir einfach zu viel organisatorisches Gequatsche nötig, was die Fertigstellung der Briefe angeht. Meiner Meinung nach müsste das Fertigstellen der Briefe von Anfang (Diktat des Assistenzarztes) bis Ende (endgültiger Brief wird an den Hausarzt geschickt) vom Organisatorischen her wortlos ablaufen, sobald man in das jeweilige Arztbriefsystem eingearbeitet ist.

[WackenDoc]

Schreibt jemand von euch selber, weil es einfach schneller ist?

[Relaxometrie]

Definitiv nicht! Wenn man das mal anfängt, wird das Schreibbüro irgendwann ganz eingespart. Und lange Texte habe ich schneller diktiert, als geschrieben.

[Feuerblick]

Bei mir ist es genau umgekehrt und verringert auch die Fehlerquote, was Satzbau und Sinn angeht. Diktieren ist für mich reine Folter.

[jijichu]

Alte Klinik: entweder selbst schreiben oder diktieren. Ausdrucken, mit Akte zum OA zur Unterschrift, handschriftliche Korrekturen einarbeiten, wieder zum OA, wenn er unterschrieben hat, dann zum Chef, ggf wieder händische Änderungen einarbeiten, dann an OA und CA zur Unterschrift. Wenn die Schreibdamen nicht überlaufen waren und man ihnen nicht dumm gekommen ist, dann haben sie auch für einen die händischen Änderungen in den Brief eingearbeitet.

Aktuelle Klinik: alles elektronisch, Korrekturen lassen sich nur mit viel Aufwand den Assis zukommen, dafür geht der weitere Prozess sehr schnell. Bei Entgiftungen nach Schema F ist der Brief schnell fertig. Mein Ziel war es als OÄ, dass der Patient am Entlasstag den endgültigen Brief mitnimmt (ggf noch Laborwerte nachzuschicken oder so). Bei schwierigen Verläufen bzw psychodynamische Entwicklungen musste der Brief einen Tag vor Entlassung (sofern geplant) fertig und vom AA mit dem Patienten thematisiert werden. Klappt in 95% der Fälle, sofern die Vorarbeit geleistet wird (Korrektur der Anamnese direkt nach Aufnahme).

[abcd]

Hatte ich ganz vergessen:
bei uns gibt es ein Aufnahmediktat, d.h. es gibt für den E-Brief schon ein Gerüst.
Da es sich um Rehaaufenthalte handelt, stehen fast alle Diagnosen schon; Anamnese, Aufnahmemedikation, Aufnahmeuntersuchung, Rehaziele machen den Aufnahmebericht aus. Für den E-Brief ist das die Grundlage. Trotzdem sind die Briefe eines Phase B-Rehaaufenthalts echt lang, reine Diktatzeit 5-8 min. Selbst tippen möchte man das nicht.

[jijichu]

Hatte ich ganz vergessen:
bei uns gibt es ein Aufnahmediktat, d.h. es gibt für den E-Brief schon ein Gerüst.
Da es sich um Rehaaufenthalte handelt, stehen fast alle Diagnosen schon; Anamnese, Aufnahmemedikation, Aufnahmeuntersuchung, Rehaziele machen den Aufnahmebericht aus. Für den E-Brief ist das die Grundlage. Trotzdem sind die Briefe eines Phase B-Rehaaufenthalts echt lang, reine Diktatzeit 5-8 min. Selbst tippen möchte man das nicht.

In meiner Reha gab's damals keine Möglichkeit zum diktieren. Ich hatte zum Glück nur Phase B, d.h. Verlauf eingetragen, in sinnvollen Text gebracht und den Rest haben die Kollegen gemacht, die dann 4-6 Wochen Zeit dafür hatten :-oopss :-))

[freak1]

Warum habt ihr eigentlich keine Diktiergeräte mit Spracherkennung? :-lesen