Der 4. Fall

[alex1]

Also, ich versuch's auch mal, ist wahrscheinlich nicht allzu spektakulär! Der Fall ist schon etwas lange her, ich hoffe ich kann noch alle Laborwerte richtig reproduzieren.

56 Jähriger Mann kommt in die Notaufnahme. In Begleitung ist seine Ehefrau.
Er fühlt sich schlapp, kann sich sein ein paar Tagen nicht richtig hinsetzen, ihm tut der Rücken etwas weh. Er dachte er hätte Fieber, hat mal auch seine Temperatur gemessen axillär, 38,3° war das Ergebnis am Mittag.
Der Mann ist adipös, sonst sieht man grob nichts auffälliges.
An Vorerkrankungen hat er schon Bluthochdruck, er hat allerdings keine Medikamente dafür, da der Blutdruck nur "grenzwertig erhöht" sei.
Keine wesentlichen Vorerkrankungen.

[Sebastian1]

Ok, dann versuch ich mich mal an Teilen der Anamnese:

- Sein aktuelles Problem (welches ihn immerhin nicht zum Hausarzt, sondern in die Notaufnahme führt) ist also Schlappheit, Rückenschmerzen und Fieber?

- Sind die Beschwerden schon mal aufgetreten? Wenn ja, wann? Unter welchen Umständen?

- Wo genau sind die Rückenschmerzen lokalisiert? Auslösendes Erlebnis? (Heben, Bücken etc....)

- Auslandsaufenthalte?

- Wann und weswegen das letzte mal beim Hausarzt gewesen?

- Infektionskrankheiten in der letzten Zeit?

- Was für einen Eindruck macht der Mann auf den ersten BlicK? Blass/errötet/normal? Schweissig? Atemfrequenz- und Tiefe? Spricht er flüssig oder bekommt er dabei Atemnot? Orientiertheit? Gangunsicherheiten? Körperhaltung?

- Wie hoch ist das Fieber jetzt?

- Familienanamnese


Weitergehende körperliche Untersuchung oder Diagnostik frag ich jetzt mal nicht an :-)

[ehemalige Userin 24092013]

Ist er kurzatmig, sind ohne Stetoskop schon irgendwelche Atmengeraüsche zu hören (oder spätestens mit)?

Hustet er?..(jaja, ich weiss, komische Frage*g)


Gruss Kaddel

[Alles wird gut]

Beruf?

Wie sieht's aus mit Wasserlassen/Stuhlgang...

Alkohol/Zigaretten

Schmerzcharakter?

Treten die Schmerzen bevorzugt nachts/früh morgens auf, sind noch andere Gelenke betroffen, wird es nach Bewegung besser?
Hatte er in seiner Jugend bereits einmal eine Gelenkentzündung?

Falls es dann zur körperlichen Untersuchung übergeht, hätte ich gerne den Schober-Test gemacht und den Kinn-Jugulum Abstand geprüft.
Steißfistel ausschließen.


....

[alex1]

Also gut,

Anamnese:

Sein aktuelles Problem ist die Schlappheit und die Schemrzen am Rücken.
Er arbeitet im Büro der Stadtwerke, er muß keine schwere Gegenstände tragen in seiner Arbeit.
Die Beschwerden treten in solchem Ausmaß zum ersten Mal auf, er hat sich schon aber in den letzten Wochen nie so gut gefühlt.
Die Rückenhscnmerzen sind difuus, eher in der BWS und der HWS lokalisiert, die breiten sich auch über den gesamten Rücken auch aus.
Auslandsaufenthalte: Im Sommer war er in Italien zum Baden, mit seiner Frau.
Keine Infektionskrankheiten in letzter Zeit, ein bißchen Husten hatte er schon immer, das hängt aber mit seinem Rauchen zusammen (10-15 Zigaretten pro Tag, seit 30 Jahren)
Das letzte Mal war er vor einem Jahr beis Hausarzt, zur Kontrolluntersuchung,damals war alles in Ordnung, bis auf seinen Blutdruck.
Alkohol trinkt er nicht viel, vielleicht 3-4 Bier pro Woche.
Die Schmerzen sind eher dumpf und diffus verteilt, je nach Lage tut es entsprechen mehr oder weniger weg, eine richtige Haltung wo er keine Schmerzen hat, gibt es aber nicht.
Der Mann hat keine Atemnot, er sieht ein bißchen blaß aus und müde.
Er ist orientiert.
Er zeigt keine besondere Gangunsicherheit und läuft mit etwas gebeugtem Oberkörper. Das war aber schon immer so, sagt er.
Wasserlassen geht ohne Probleme.
Er hat ein bißchen Obstipation gehabt in den letzten Monaten, das ist aber nicht so schlimm. In den letzten Monaten arbeitet er im Büro die ganze Zeit, und nicht im Außendienst, also muß er über längere Zeiten sitzen.
Familienanamnese:
Vater an Magenkrebs, Mutter an Schlaganfall gestorben, ein älterer Bruder, der ist gesund.
Eine Gelenkentzünung in seiner Jugend hatte er nicht, er hat sich mal den Arm gebrochen als er ein Jugendlicher war.

Geht es jetzt in die klinische Untersuchung, oder habt ihr noch Anamnesefragen?

Ich hoffe es macht euch Spaß! :-D

[ehemalige Userin 24092013]

Rö-Thorax?
Labor (CRP, PCT....und Standart), auch wenn er keine Probleme beim Wasserlassen hat, gibts nen PSA -Wert?
EKG?



Gruss Kaddel

[alex1]

Tut mir leid, ich habe noch was in der Anamnese vergessen:

Vor einer Woche hatte der Patienten eine Nasenblutung, die hatte er beim Abendessen bemerkt, die Blutung hörte aber von alleine auf.

[alex1]

Also gut erstmal die klinische Untersuchung, apparative Zusatzuntersuchungen bitte erst später.

Temp 38.2°
Puls 85/min
RR 150/110

Cor, Abdomen o.b.
Pulmo: RGs rechts basal
Nierenlager frei, aber bei BWS-Perkussion: Schmerzen in der unteren BWS.
LK: 2 LK (cervical+supraklavikulär) rechts, ca 1,6 cm Durchmesser

Neurologischer Status grob o.B.
Orthopädischer Statius, außer WS, o.B.

Zunge mit weißlichen Belägen (ist aber oft so, meint der Patient), keine Schleimhautauffälligkeiten.

Das wär's...
Wenn ihr noch was zusätliches wollt, fragt bitte!

[Lava]

Wenn rechts basal RGs sind, könntest du ja mal die Lunge perkutieren :-)
Sind die RGs eher grob- oder feinblasig?

[alex1]

Lungenperkussion o.B.
Und die RGs sind eher feinblasig und sehr, sehr diskret.

[Pünktchen]

Hat der Patient Husten mit Auswurf? Seit wann hat er den Husten?

Lungengrenzen? in wieweit verschieblich?

Hat er an Gewicht abgenommen?

[alex1]

Lungengrenzen sind normal.
Keine Zeichen für Erguss.

Kein Auswurf.
Husten hatte er schon immer, er meint das hängt mit dem Rauchen zusammen.

Er hat in den letzen 2 Wochen schon 1-2 Kilo abgenommen.

[FataMorgana]

Mich würde noch interessieren, ob die RGs klingend sind.

Sind die Schleimhäute blass, speziell die Konjunktiven?

Außerdem würde ich den Pat. noch nach Nachtschweiß fragen.

Strahlen die Schmerzen noch irgendwohin aus außer diffus in den Rücken? Extremitäten? Wie sieht es mit nächtlichen Schmerzen aus? Wacht er evtl. davon auf?

Ist dem Pat. neben allgemeiner Schlappheit auch eine konkretere Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit aufgefallen, z. B. Dyspnoe beim Treppensteigen oder früheres "Außer-Atem-Sein" als sonst?

[FataMorgana]

Dann würden mich auch noch 2 Palpationsbefunde interessieren:

1. rektal (insb. Prostata, Blut)

2. Lymphknoten: Sind die beiden palpablen LK druckdolent? Sind sie eher weich oder derb? Lassen sie sich über der Unterlage verschieben?

Als erste technische Untersuchung würde ich ein Röntgen Thorax machen.

Im Labor ist neben Diff.-Blutbild sicher auch etwas Chemie notwendig (insbesondere CRP).

[alex1]

Ich muß gestehen klingende von nicht klingenden RGs nicht unterscheiden zu können. Tut mir leid.

Schleimhäute sind etwas blass.

Ein bißchen Nachtschweiß hatte der Patient auch.

Die Schmerzen strahlen nicht aus.

Er hat keine Belastungsdyspnoe bemerkt.

Rektal finde ich nichts außer Stuhl. Keine Blut- oder Schleimauflagerungen.
(Übrigens: Es kann eine schlechte Idee die Prostata zu tasten und erst danach Blut abzunehmen, du kannst den PSA Wert so künstlich anheben, ich spar mir die rekatle Untersuchung als letztes, es sei denn ich nehme ihm gleich Blut ab.)

LK sind derb, nicht besonders verschieblich, nicht schmerzhaft.

Rö-Thorax: Rechts basal sieht man ein sehr kleines Inflitrat, keine Ergüsse. Cor o.b. Keine mediastinale LK-Vergrösserung.
Im seitlichen Bild sieht man bei BWK 3 und 4 zwei umschriebene Läsionen die hypodense und hyperdense Areale enthalten.

Ich warte erst mal mit dem Blut ab, bis ihr noch andere Parameter genannt habt.
Was wollt ihr alles haben?

Ich glaube nach dem Rö-Thorax Befund und den letzten Anamnese-Antworten wollt ihtr noch etwas Zeit, um euch das ganze zu überlegen, also mehr gibt's erst heute Nacht von mir, bis dahin köönt ihr euch Gedanken machen!

[alex1]

Also gut, ihr wolltet Blutwerte haben...

Hb 12,2
Erys 4,8
Leukos 13.000
Thrombos 180.000
Diff BB haben wir nicht gemacht, das dauert auch etwas.

Gerinnungssystem im Normbereich

BSG 30/60
CRP 19,5

GOT 40 U/l
GPT 52 U/l
Gamma-GT 25 U/l
AP 123 U/l
LDH 165 U/l

Nierenwerte waren auch im Normbereich
Elektrolyte im Normbereich, außer:
Ca 3,1mmol/l

und last but not least:
Phosphat: 1,8mmol/l

[condorito]

Hmmm.Nikotinabusus,B-Symptomatik,Hypercalcämie?
Tu-Marker bitte noch bestimmen.
Ausserdem CT-Thorax

[ehemalige Userin 24092013]

Ich denke Prostata ( aber nen PSA- Wert scheint es ja nicht zu geben) oder Plasmozytom ( wegen der B- Symptomatik).




Gruss Kaddel

[Alles wird gut]

Ich hätte gerne noch ein Sono oder von mir aus auch CT von der Leber, wegen möglichen weiteren Metastasen.
Darf man die Lymphknoten punktieren, wenn man den Verdacht auf ein (kleinzelliges) Bronchialkarzinom hat?

Ich tippe mal auf peripheres Bronchialkarzinom mit Obstruktionspneumonie und Lymphknoten- und Knochenmetastasen.

[condorito]

Lymphknotenexstirpationen würde ich nur bei unauffälliger Tumorsuche machen.
Sono Leber is ja Staging,würde zur Diagnosestellung nicht helfen.
Wenns ein Bronchial-CA ist (wonach es mir bis jetzt aussieht),ist der sowieso inoperabel.