ITS vom Common trunk auf Weiterbildung Anästhesie anrechnen?

[tragezwerg]

Ich finde es aber nicht gerade im Sinne der Patienten, einfach mal alles was nicht auf drei auf dem Baum ist fiberoptisch wach zu intubieren. Ist ja echt unangenehm für die Patienten, und blutet ja auch gern mal nasal hinterher. Bei uns gäbe es zusätzlich das Problem, dass wir niemals so viele Bronchoskope vorhalten könnten (bei ca. 30 HNO-Narkosen pro Tag).
Man muss auch dabei die Kirche im Dorf lassen. Bei ordentlicher Risikoeinschätzung kann man auf einen Großteil der FOI verzichten, weil es heute einfach weniger aufwändige und trotzdem sichere Alternativen gibt.

[Rettungshase]

Ist ja echt unangenehm für die Patienten (...)

Ein hypoxischer Hirnschaden auch.
Ganz ehrlich... dass meine Patienten mal husten oder würgen bei der flexiblen Intubationsendoskopie (die wir meist oral machen, wenn nasal nicht chirurgisch indiziert ist) ist sehr selten. Das geht natürlich umso "smoother" je geübter man ist.
Umso schwieriger ist es, jene zu überzeugen, die nicht geübt mit der Technik sind. Es geht ja meistens doch auch irgendwie mit dem Videolaryngoskop. Und wenn man dann doch einmal im Jubeljahr gezwungen ist, eine FOI zu machen - am besten nachts um 4 Uhr - ist man mit dem Patienten nach viel kämpfen und würgen glücklich, wenn der Tubus endlich sitzt, der Patient schläft und man sich freut, das so schnell erst mal nicht mehr machen zu müssen.

Ich bin eben mit der Fiberoptik aufgewachsen und sehe das - bei entsprechender Indikation und in Entsprechung zur Leitlinie - als sicherste Art der Atemwegssicherung an.

Wenn man die empfohlenen Alternativen beherrscht, stehen zur Auswahl:
"Weitere beschriebene Techniken nach ausreichender Lokalanästhesie oder topischer Schleimhautanästhesie sind die Tracheotomie, die Etablierung eines translaryngealen / transtrachealen Zugangs, die Anwendung der Videolaryngoskopie und die Platzierung einer EGA am wachen, spontan atmenden Patienten." (S1 Leitlinie)
Ansonsten bewegt man sich außerhalb der Leitlinie und kommt mindestens in Erklärungsnöte, wenn der Patient nicht mehr atmet und sonst auch nix mehr geht.

Bitte versteht mich nicht falsch: Ich halte jemanden nicht für einen schlechten Anästhesisten, wenn er nicht routiniert damit ist. Ich halte es aber für ein essentielles Werkzeug beim Airwaymanagement (wofür der Anästhesist doch Experte sein soll?!). Das ist ein Handwerk und wenn der Ausbilder das nicht gewährleistet, ist das bitter.

[MissGarfield83]

Ich finde es aber nicht gerade im Sinne der Patienten, einfach mal alles was nicht auf drei auf dem Baum ist fiberoptisch wach zu intubieren. Ist ja echt unangenehm für die Patienten, und blutet ja auch gern mal nasal hinterher. Bei uns gäbe es zusätzlich das Problem, dass wir niemals so viele Bronchoskope vorhalten könnten (bei ca. 30 HNO-Narkosen pro Tag).
Man muss auch dabei die Kirche im Dorf lassen. Bei ordentlicher Risikoeinschätzung kann man auf einen Großteil der FOI verzichten, weil es heute einfach weniger aufwändige und trotzdem sichere Alternativen gibt.

Nunja das ganze geht halbsitzend oral mit guter pharyngealer/ Laryngealer Anästhesie und passender Sedierung auch ganz gut... wenn man es regelmäßig macht dauert die Einleitung genauso lang. Dass die Bronchoskope hier der limitierende Faktor sind ist ein Argument- nur die Blades fürs Camcorder sind halt auch nicht unendlich vorhanden. Sehe es wie Rettungshase dass die FOI eine essentielle Technik ist die jeder Anästhesist können sollte. Airways ist halt eine Kernkompetenz unseres Fachs und es ist die deutlich sichere Variante als sich mal eben auf die VL zu verlassen. Das könnte ganz schön in die Hose gehen....

[tragezwerg]

Sagt ja keiner dass man es nie machen soll. Aber eben auch nicht einfach bei jedem Patienten, bei dem keine Indikation besteht (ich meinte Dinge wie "jede Panendo" oder so), nur damit man es öfter macht.
Hier gibt es mehrere Oberärzte, die die Assistenten zu Übungszwecken gerne fiberoptisch schlafend intubieren lassen.
Dass man es beherrschen sollte ist ja völlig klar. Ist bei uns z.B. das Kriterium für gewisse Dienstfähigkeiten.

[Mano]

Ich glaube das man "jede Panendo" fiberoptisch intubieren sollte daran denkt hier auch niemand. Gerade Panendos werden bei uns sowieso in Anwesenheit der HNO (d.h. in TK-Bereitschaft) eingeleitet, so dass die FOI hier die absolute Ausnahme darstellt.
Aber alleine im Bereich MKG (und hier hat man manchmal eben auch keine 2cm MÖ sondern eben gar keine MÖ) oder NCH (u.a. bei Wachkraniotomien in sitzender Lage, instabile HWS-Frakturen) sollte man genügend Patienten haben, damit das ganze bei einem Maximalversorger für jeden Facharzt in die Routine übergeht.
Ansonsten hat man ja auch bei Grund- und Regelversorgung (ohne NCH oder MKG) auf ITS/ IMC oft genug Bronchoskopien beim nicht-intubierten Patienten - ist zwar nicht exakt das selbe, aber wenn man dabei Routine hat ist das Vorschieben des Tubus ja nicht mehr das große Problem...

[tragezwerg]

Krass, wie sich das Vorgehen da unterscheidet. Tracheotomiebereitschaft durch die HNO gibt es hier nur bei Stridor o.Ä., 95% der Panendos sind hier völlig unproblematische Atemwege.
Ich bezog mich mit der Aussage "alle Panendos" auf Rettungshases Beitrag und den Vorschlag, einfach alle Patienten die einen bestimmten Eingriff bekommen einer FOI zuzuführen (unabhängig von den individuellen Risikofaktoren für einen tatsächlich schwierigen Atemweg)
Aber wie gesagt, da führen viele Wege nach Rom. Im Zweifel natürlich immer FOI.
Ist ja auch massiv von der Abteilungsgröße abhängig , wie oft man an Nadelöhrnarkosen kommt. Wir sind aktuell über 150 Assistenten, da muss man halt auch Glück haben zufällig genau an dem Tag zu genau der Narkose eingeteilt zu sein, die man noch braucht. Rosinenpicken klappt bei dieser Menge an Leuten nicht gut.
Ist im kleineren Team viel leichter, das zu beeinflussen.

[LasseReinböng]

Die fiberoptischen Intubationen waren auch bei uns schwer zu ergattern, wie ich schon erwähnte. Ich betrachte Kenntnisse im airway management schon als essentiell. Wenn man als Anästhesist etwas beherrschen sollte, dann das... Narkosen , Intubationen, Intensiv- und Notfallmedizin kriegen nämlich auch andere Fachrichtungen hin. Sicherlich hat die immer striktere Indikationsstellung aber auch was mit Patientenkomfort bzw. Angst vor negativer Mund zu Mund Propaganda zu tun ?!

[Rettungshase]

Wenn man es mal aus der Sicht der Klinik als Weiterbildungsstätte sieht:
Ich sagte nicht, dass man jeden Eingriff XY so machen muss. Man könnte es aber durchaus erwägen.
Denn wenn man z.B. sagt "Jeder Patient mit MKG-Abszess kriegt eine Fiberoptik" (wenn es keine heftigen Kontraindikationen gibt) weiß man, dass jeder Rotationsassistent ziemlich sicher, nachdem er in dieser Abteilung gewesen sein wird, eine bestimmte Anzahl an Fiberoptiken generiert haben wird und eine bestimmte Kenntnis diesbezüglich haben wird. Außerdem bringt der Oberarzt dieses Bereichs dann selbstverständlich auch eine ganz andere Ruhe und didaktische Kompetenz (und damit mehr Patientenkomfort) mit als jemand, der selbst relativ unbedarft und unerfahren ist und das jetzt mal seinem Assistenten beibringen will.
Das würde außerdem bedeuten, dass man einige "leichte" Patienten dabei hat. Damit ist man dann aber auch gewappneter für jene Patienten mit reell extrem schwierigem Atemweg. Aber soll die erste Fiberoptik dann tatsächlich der Patient mit massiv instabiler WS und großer prävertebraler Blutung sein?!
Den MKG-Abszess hab ich jetzt ganz beliebig als Beispiel gewählt.

Man kann halt schlecht auf der einen Seite sagen "Doof! Bei uns kommt keiner auf eine sinnvolle Anzahl Fiberoptiken" und auf der anderen Seite sagen "Fiberoptik bitte nur bei einem extreeeem exklusiven Patientengut". Und das wäre eben eine mögliche Option, dieses Problem zu lösen.

Die Fiberoptiken beizuschaffen und aufzubereiten, ist dann ein geringes Problem, wenn das beschlossen wird und der Chef nur ein winzig kleines bisschen verhandeln kann.

Aus Sicht des Patienten:
Ich bin überzeugt, dass das Gros der Patienten davon profitiert, wenn eine gewisse Expertise in Sachen Atemwegsmanagement in dem Haus herrscht, in dem er oder sie betreut wird. Die allermeisten sind alle sehr verständnisvoll und compliant, wenn man ihnen Sinn und Zweck dieser Maßnahme erklärt. Und eine Fiberoptik würde mich als Patienten auch ruhiger stimmen, als einen Chirurgen mit Skalpell in der Hand neben mir stehen zu haben.

[tragezwerg]

So ein Vorgehen wäre aus Sicht des Lernenden defintiv wünschenswert. Dann müsste man tatsächlich einen häufigen Eingriff wählen, damit das genügend Zahlen für den einzelnen werden. Üblicherweise rotiert man bei uns für ca. 3-4 Monate (unterbrochen durch Dienste in den anderen Teilkliniken, in denen man eingearbeitet ist) in HNO/MKG, und im Tagesgeschäft sind solche Dinge wie Abszesse ja fast nie vertreten. Geplante FOI finden hier bei Dingen wie Abszessen, stark eingeschränkter MÖ, Dysmorphien, Stridor statt. Das sind halt nicht viele Patienten.

[Autolyse]

[...]Wäre ich ein Chef würden mich folgende Sätze aus der Leitlinie (die auch der Gutachter zu Rate ziehen wird, wenn mal was so richtig schief geht), stark "motivieren":
"Bei Vorliegen von Prädiktoren oder anamnestischen Hinweisen für eine schwierige oder unmögliche Maskenbeatmung und / oder endotracheale Intubation soll die Intubation beim wachen, spontan atmenden Patienten mit Hilfe von flexiblen Intubationsendoskopen erfolgen."
"Für das erfolgreiche Management des unerwartet und erwartet schwierigen Atemwegs sollen eine fundierte Ausbildung und regelmäßiges Training erfolgen sowie ein an die jeweilige Klinik adaptierter Algorithmus verfügbar sein."
Maßgeblich für die Haftung ist der medizinische Standard. Und der definiert sich nicht durch eine S1-Leitlinie. "Experten"meinung ist keine Evidenz. Höchstrichterliche Rechtsprechung dazu gibt es noch nicht, aber das Schrifttum ist da sehr eindeutig.

[Lizard]

Ich sehe es einerseits auch so, dass man die FOI als Anästhesist beherrschen sollte. Andererseits habe ich es in meinen fast 6 Jahren an der Uni nur ein einziges mal erlebt, dass man das gebraucht hat (extremer Bechterew). Wir sind aber auch in einer Sondersituation. Unsere MKG befindet sich in einer Nachbarklinik , wir haben "nur" eine große HNO.
Um das einigermaßen zu lernen habe ich schon diverse Airwaymanagementkurse und einen FOI Kurs an Präparaten in der Anatomie absolviert.
Im Regelbetrieb, kann man es bei uns mit sehr wenig passendem "Patientengut" und 120 Assistenten eher nicht lernen. Daran kann unser Chef auch nichts ändern.