Tag 1 A105/B64 — HWI

[Cutanea]

Diese Frau mit dem HWI.. ist denn das so eindeutig? Ich fand den Fall echt sehr schwammig. Was spräche denn gegen eine Dehydratation?

Klar, die 2 Folgefragen inkl. Antwortmöglichkeiten sprechen eher dagegen. Aber was soll denn das? Eigentlich müsste gleich die erste Frage klar mit dem Fall zu beantworten sein, sonst widerspricht sich das impp ja selbst mit diesem „key features sind sooo toll um eine Weichenstellung bei den Antworten zu erreichen“. Ja bloß.. wenn die erste Frage absolut nicht eindeutig ist, ist alles nicht eindeutig.

Was meint ihr? Hat die Frage schon jemand beim impp eingereicht? Bzw hab ich was übersehen was eindeutig für einen HWI bzw gegen eine Dehydratation spricht, oder gar für eine lowkey sich anbahnende Ketoazidose weil Metformin nicht mehr ausgereicht hat? :compy:

[Tullius80]

Als Key-Feature-Frage fande ich diesen Fall ziemlich unfair, immerhin hat das IMPP selbst in einer der Folgefragen von einer "diagnostischen Unsicherheit" gesprochen. Deshalb dann gleich drei Fehler zu kassieren, sollte man sich falsch entscheiden, ist ziemlich überzogen, v.a., da man zmd. anhand der weiteren Antwortmöglichkeiten auch guten Gewissens die Dehydratation hätte nehmen können (-> Hautturgor überprüfen -> Volumentherapie). Als Einzelfrage wäre der Fall sicherlich fairer gewesen (Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?).

Hatte mich selbst nach langem Grübeln letztlich für den HWI entschieden, aus folgenden Gründen:
1) Plötzlicher Beginn
2) Neue Inkontinenz (spricht eher für Blasenreizung als für Dehydratation)
3) Pat. hat ohne Probleme ein Glas Wasser getrunken (Ältere weigern sich ja gerne mal. Hätte also ein Hinweis für Deyhdr. sein können.)

Aber natürlich haben die Kardinalsymptome des HWI (Dysurie und Fieber) gefehlt. Hier wollte das IMPP wohl darauf hinaus, dass es bei der Entzündungssymptomatik bei Senioren typischerweise meist nicht weit her ist und man sich allein darauf nicht verlassen darf.

[Cutanea]

Hmm... aber also insbesondere 1) (plötzlich ist relativ — ein „plötzlicher“ Beginn bei einem HWI und einer Dehydratation verhalten sich ähnlich im Sinne der Stunden), und 3) können ja dennoch eine Dehydratation sein, zumal ja wie du sagtest Fieber und Dysurie fehlten. Klar, bei Senioren ist das so wie bei Neugeborenen: Kann alles recht untypisch verlaufen. Und zu 2).. dass es dort generell mach Harn doch, kann schon sein. Vielleicht lief sie mal auf Toilette, und logischerweise war der Harn konzentriert wie nur was. Und wenn die Dame jetzt ne neue Inkontinenz hat, yeh blöd halt ;p

Ich finde das anfechtbar. :c

[Cutanea]

*nach Harn roch

[Iri_schka]

Als Key-Feature-Frage fande ich diesen Fall ziemlich unfair, immerhin hat das IMPP selbst in einer der Folgefragen von einer "diagnostischen Unsicherheit" gesprochen. Deshalb dann gleich drei Fehler zu kassieren, sollte man sich falsch entscheiden, ist ziemlich überzogen, v.a., da man zmd. anhand der weiteren Antwortmöglichkeiten auch guten Gewissens die Dehydratation hätte nehmen können (-> Hautturgor überprüfen -> Volumentherapie). Als Einzelfrage wäre der Fall sicherlich fairer gewesen (Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?).

Hatte mich selbst nach langem Grübeln letztlich für den HWI entschieden, aus folgenden Gründen:
1) Plötzlicher Beginn
2) Neue Inkontinenz (spricht eher für Blasenreizung als für Dehydratation)
3) Pat. hat ohne Probleme ein Glas Wasser getrunken (Ältere weigern sich ja gerne mal. Hätte also ein Hinweis für Deyhdr. sein können.)

Aber natürlich haben die Kardinalsymptome des HWI (Dysurie und Fieber) gefehlt. Hier wollte das IMPP wohl darauf hinaus, dass es bei der Entzündungssymptomatik bei Senioren typischerweise meist nicht weit her ist und man sich allein darauf nicht verlassen darf.

Ich finde es nicht so eindeutig.
1) Ein positives Urintest spricht für eine Bakteriurie und nicht für einen symptomatischen HWI. In diesem Fall kann man nicht differenzieren zwischen HWI und Dehydration. Viele ältere Menschen haben einen positiven Urintest ohne i.welche Symptomatik. Das soll man nicht behandeln (=Asymptomatische Bakteriurie).
2) Uringeruch hat keinen prädektiven Wert für einen HWI und kann bei Dehydration genauso auftreten. (Es gibt zahlreiche Literatur dafür)
3) Zudem steht hier nichts über Urininkontinenz, sondern Uringeruch. Man könnte es als Foetor Urämicus bei einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion interpretieren. Die Patientin nimmt ACE Hemmer und Thiaziden, was die Symptomatik verstärken kann.
4) Bei so einer multimorbiden Patientin (DM, Adipositas, chronische Venöse Insuffizienz, aHTN) ist meistens beides gleichzeitig zu finden (Dehydratation und HWI). Zudem steht nichts über eine mögliche Anpassung der aktuellen Therapie. Bei Dehydratation würde man die Diuretika pausieren und auf jeden Fall die Elyte kontrollieren (Hyponatriämie? Hyperkaliämie? DM Entgleisung?)

Basiert an den gegebenen Daten, kann man nicht bei so einer Patientin für nur einen diagnostischen Test entscheiden. Zudem kann man nicht sicher sagen, ob sie zuhause bleibt oder eingewiesen werden soll. Auch wenn die Patientin das nicht möchtet, soll sie erstmal über die Konsequenzen informiert werden. Sobald die diagnostische Unsicherheit bleibt und eine Elyte Störung (schwere Hyponatriämie unter Thiaziden oder/und schwere Hyperkaliämie unter ACE Hemmer) bzw. eine akute Nierenschädigung nicht ausgeschlossen werden kann, soll:
1. Keine Therapie mit Nitrofurantoin begonnen werden. (eGFR unter 45 ist eine KI). Laut Fachinfo (Nitrofurantoin) kann bei ältere Patienten angewendet werden Nut" wenn zuvor durch einen Nierenfunktionstest eine Niereninsuffizienz ausgeschlossen wurde und keine Oligutie oder Anrufe vorliegt).
2. Bei Flüssigkeitsgabe sollte ebenso vorher eine Hyponatriämie unter Thiazide ausgeschlossen werden und die Diuretika Therapie soll pausiert werden.

Meiner Meinung nach kann man den ganzen Fall anfechten.

[DeeMcCoy]

Für eine Exsikkose fand ich sie nicht unfit genug, sie hat auf Aufforderung getrunken, konnte ohne Hilfe aufstehen und gehen.

Und der "spezielle" Geruch nach Urin den es vorher noch nie gab sprach für mich für den HWI.

Ich bin aber auch Krankenschwester und es kam mir einfach zu bekannt vor :D

[Iri_schka]

Für eine Exsikkose fand ich sie nicht unfit genug, sie hat auf Aufforderung getrunken, konnte ohne Hilfe aufstehen und gehen.

Und der "spezielle" Geruch nach Urin den es vorher noch nie gab sprach für mich für den HWI.

Ich bin aber auch Krankenschwester und es kam mir einfach zu bekannt vor :D

Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. (Br J Gen Pract. 2010)
"Urine offensive smell was not found to be predictive in this sample."

Urinary tract infections. Does the smell really tell? (J Gerontol Nurs. 2004 Jun;30(6):4-9.)
"Results of this study indicate smell of urine in incontinence pads may be an absent or misleading symptom for UTIs in elderly nursing home residents."

Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections. (J Emerg Med. 2016 Jul;51(1):25-30. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009. Epub 2016 Apr 7.)
"Myth 1: The Urine Is Cloudy and Smells Bad. My Patient Has a UTI"
"Myth 2: The Urine Has Bacteria Present. My Patient Has a UTI. Also See Myth 8"

Zudem schau mal meine Antwort vorher. ;-)
Ich bin stark überzeugt, dass man den Fall anfechten kann....!

[medcat]

Bitte anfechten!! Vllt klappt es!

[DeeMcCoy]

Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. (Br J Gen Pract. 2010)
"Urine offensive smell was not found to be predictive in this sample."

Urinary tract infections. Does the smell really tell? (J Gerontol Nurs. 2004 Jun;30(6):4-9.)
"Results of this study indicate smell of urine in incontinence pads may be an absent or misleading symptom for UTIs in elderly nursing home residents."

Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections. (J Emerg Med. 2016 Jul;51(1):25-30. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009. Epub 2016 Apr 7.)
"Myth 1: The Urine Is Cloudy and Smells Bad. My Patient Has a UTI"
"Myth 2: The Urine Has Bacteria Present. My Patient Has a UTI. Also See Myth 8"

Zudem schau mal meine Antwort vorher. ;-)
Ich bin stark überzeugt, dass man den Fall anfechten kann....!


Fechtet an, alles gut.

Ich denke dass mein letzter Satz genügend aussagt, dass es bei dieser Frage für mich eine Erfahrungsentscheidung war. Ich habe oft genug "gerochen" wenn eine Patientin einen HWI entwickelt hat.

Das ist natürlich eine subjektive Beobachtung meinerseits. Sicherlich gut möglich dass man das wissenschaftlich nicht so validiert hat :)