Sammelthread Fragen-Anfechten Stex H2019

[nef50]

Hallo allerseits. Lasst uns bitte hier geordnet die Fragen sammeln, die wir anfechten können. Angefochtene Fragen werden nie zum Nachteil herausgenommen. Es können sich also auch diejenigen beteiligen, die die Frage vermeintlich „richtig“ gekreuzt haben. Damit helft ihr allen - gemeinsam können wir mehr erreichen.

Link zum Anfechten IMPP: https://www.impp.de/pruefungen/allgemein/pr%C3%BCfungskommentare.html

Bitte für die Kommentare folgenden Syntax benutzen:


Fragenbezeichnung (wie im Forum)
Frage (nur Inhalt in abgewandelter Form, wörtlicher Text ist rechtlich geschützt)
Begründung bzw. Argumentation der Anfechtbarkeit (mit Literaturangabe)
Link zur aktuellen Forendiskussion


Unterstützende Literatur und ob die Frage anfechtbar ist, bitte in den jeweiligen Forenthreads diskutieren und nicht hier. Hier wird nur gesammelt. Der Kommentator editiert bitte seinen Kommentar in diesem Thread nach aktuellem Best-Case der Diskussion. Da auch im Zweifelsfall eine Einreichung sinnvoll ist, bitte ich immer „pro Student“ zu denken.

Ich bitte die Admins diesen Thread sauber zu halten und freue mich über rege Beteiligung.
Vielen Dank an alle Beteiligten.

[Yvonnesch]

Ich bitte Euch doch nochmal die Frage 1. Tag A 105 und folgende einzureichen. Für mich ist es nicht eindeutig, dass diese Patientin einen HWI hat. Nur weil sie einmal mit 82 Jahren nach Urin riecht. Das ist auch bei stark konzentrierten Urin bei Dehydration so. Sie trinkt ein Glas Wasser und es geht ihr gleich besser... Ich therapiere doch nicht auf Anhieb einen HWI durch 200 ml Wasser, sondern eher eine Dehydration. Klar war RR in Ordnung, aber es ist nicht eindeutig. Es fehlen einfach weitere Symptome um die Diagnose klar zu stellen ( Kein Fieber, kein brennen beim Wasser lassen ...) Auch in der folgenden Frage bzgl. Diagnostik, klar macht der Hausarzt bei Besuch automatisch den Hautfaltentest. Kostet nix und nimmt keine Zeit in Anspruch. Und bzgl der Therapie, schadet eine langsam laufende s.c Infusion sicher auch nicht. Es sind gleich 3 Fehler, die meiner Meinung nach aufgrund der Falldarstellung unbegründet sind.

[Ecktion]

Gibt es schon eine Liste wo die Fragen stehen die schon beim Impp angefochten werden oder gibt es jemanden der sich der Sache schon angenommen hat?

[ehem-user-02-09-2022-0919]

Es reiche doch jeder bitte selbst etwas ein. Je mehr, desto besser.
Die Zeit drängt und alle können profitieren.

[Iri_schka]

Guten Tag, meiner Meinung nach sind folgende Fragen (von Tag 1 + Tag 2 - Tag 3 kommt noch) gut anfechtbar:

Tag 1

A45: Doxycyclin / UV-Bestrahlung

AWMF Leitlinie (S2k, Fassung von 10/11):
1. Aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils wird UV-Strahlung (UVB und / oder UVA, Solarienbesuch) nicht zur Therapie der Akne empfohlen.
2. Doxycycline: Therapiedauer ≥ 1 Monat und ≤ 3 Monate.

Uptodate: Oral antibiotics should be prescribed for the shortest possible period of time to limit the emergence of antibiotic resistance.

Pubmed: Guidelines of care for the management of acne vulgaris
“Systemic antibiotic use should be limited to the shortest possible duration.”

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102404-Tag1-A45-B87-Aknetherapie


A66: Finasterid/Tamsulosin

AWMF Leitline (S2): Finasterid und Tamsulosin können beide benutzt werden.

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102419-Tag-1-A66-B25-Finasterid-Tamsulosin


A74: Trommelschlägenfinger / Pierre-Marie-Bamberger Krankheit
Trommelschlägenfinger und Pierre-Marie-Bamberger Krankheit wurden in der Literatur als zwei Seiten derselben Medaille beschrieben. In der Fallbeschreibung ist der Beginn der Symptomatik nicht erwähnt. Daher ist es nicht zu unterscheiden, ob es sich um eine akute Veränderung im Rahmen einer paraneoplastischen Erkrankung oder um seit Jahren bestehenden Veränderung im Rahmen einer Hypoxämie handelt.
In dem ersten Fall wäre an Pierre-Marie-Bamberger Krankheit zu denken. In dem zweiten Fall könnten die Trommelschlägenfingern Zeichen einer bestehenden Lungenfibrose im Rahmen der langjährigen Asbestexposition sein. Bei dem CT-Bild kann eine Lungenfibrose nicht ausgeschlossen werden (ein CT-Schnitt + kein Lungenfenster). Hier sind beide Antworten als wahrscheinlich zu sehen.

Pubmed:
1. The aetiology of clubbing and hypertrophic osteoarthropathy
“Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy appear to be different manifestations of the same disease process”
2. Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy: insights in diagnosis, pathophysiology, and clinical significance

A77: Kombinierte Radiochemotherapie/Operative Sanierung
Es wird von A76 genannt, dass es sich um „ein Bronchialkarzinom handelt“. Leider wird von der Frage nicht definiert, ob es sich um ein NSCL oder SCL handeln sollte und ob man die Antwort der Frage A73 nehmen soll. Daher kann die Frage nicht beantwortet werden und man kann die Therapie zwischen eine kombinierte Radiochemotherapie (bei SCL) oder eine operative Sanierung (bei NSCL) nicht differenzieren.

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102423-Tag-1-A77-B36-Therapieempfehlung-Bronchial-CA


A105: Harnwegsinfekt/Dehydratation (und damit die 2 Folgefragen)

Hier gibt es nicht genug Daten um die Diagnose zu stellen und v.a. zwischen HWI und Dehydratation zu differenzieren.
- Der Uringeruch hat keinen prädektiven Wert für einen HWI und kann bei Dehydration genauso auftreten. (Es gibt zahlreiche Literatur dafür)
- Zudem steht hier nichts über Urininkontinenz, sondern Uringeruch. Man könnte es als Foetor Urämicus bei einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion interpretieren. Die Patientin nimmt ACE Hemmer und Thiaziden, was die Symptomatik verstärken kann.
- Ein Normotonie kann ohne Angabe von Vorwerten keine RR-Abfall bei Exsikkose ausschließen.
- Unspezifische Symptomatik bei älteren Patienten könnten im Rahmen eines Infektes oder im Rahmen einer Dehydratation auftreten.
- Literatur: 
1. Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections
2. Urinary tract infections. Does the smell really tell?
3. Nonspecific Symptoms Lack Diagnostic Accuracy for Infection in Older Patients in the Emergency Department
4. Is This Elderly Patient Dehydrated? Diagnostic Accuracy of Hydration Assessment Using Physical Signs, Urine, and Saliva Markers

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102560-Tag-1-A105-B64-%97-HWI


A106: Urin-Streifentest/Hautturgor

1) Ein positiver Urintest ohne typische Symptomatik spricht v.a. für eine Bakteriurie und nicht für einen HWI. Viele ältere Menschen haben einen positiven Urintest ohne i.welche Symptomatik. Das soll man nicht behandeln (=Asymptomatische Bakteriurie).*
In diesem Fall kann man von der Anamnese nicht differenzieren zwischen Infekt (v.a. HWI) und Dehydration. Beide diagnostische Tests wären hier hilfreich.
2) Basiert an den gegebenen Daten, kann man bei so einer Patientin nicht für nur einen diagnostischen Test entscheiden.

Literatur:
1. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women.
2. Is This Elderly Patient Dehydrated? Diagnostic Accuracy of Hydration Assessment Using Physical Signs, Urine, and Saliva Markers
3. AWMF S3-Leitlinie HWI: „Weder ein Screening noch eine Therapie der asymptomatischen Bakteriurie ist empfohlen: Ältere Personen, die zu Hause leben“

A107: Nitrofurantoin/Krankenhauseinweisung
Das Vorgehen ist in diesem Fall nicht möglich.
Bei so einer multimorbiden Patientin (DM, Adipositas, chronische Venöse Insuffizienz, aHTN) ist meistens beides gleichzeitig zu finden (Dehydratation und HWI). Zudem steht nichts über eine mögliche Anpassung der aktuellen Therapie. Bei Dehydratation würde man die Diuretika pausieren und auf jeden Fall die Elyte kontrollieren (Hyponatriämie? Hyperkaliämie? DM Entgleisung?)

1. Eine Therapie mit Nitrofurantoin darf nicht begonnen werden. (eGFR unter 45 ist eine KI). Laut Fachinfo (Nitrofurantoin) kann bei ältere Patienten angewendet werden nur "wenn zuvor durch einen Nierenfunktionstest eine Niereninsuffizienz ausgeschlossen wurde und keine Oligutie oder Anrufe vorliegt).*
2. Eine s.c. Flüssigkeitsgabe wäre hier überflüssig, da die Patientin nach Aufforderung trinken kann. Bei Flüssigkeitsgabe sollte ebenso vorher eine Hyponatriämie unter Thiazide + Citalopram ausgeschlossen werden und die Diuretika Therapie soll pausiert werden.*



Tag 2

A47: Mirizzi/PSC
Z.n. CHE. Daher ist Mirizzi bei diesem Patienten sehr unwahrscheinlich.
Kein PSC ERCP-Bild. Mirizzi-Syndrom und PSC sind beide genauso unwahrscheinlich in diesem Fall.

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102445-Tag-2-A47-B74-Mirizzi-Syndrom

A106: Propofol + Remifentanil: Stillzeit (Fachinfo)
Fachinfo/Rote Liste von Propofol und Remifentanil: Stillen ist erst 24h nach Anwendung erlaubt.

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102455-Tag-2-A106-B53-Stillen-nach-Propofol

[Luhei112]

Ich ergänze einfach mal, was ich so im Forum gefunden habe und was oben bisher für tag 2 noch nicht steht.

Tag 2 A98/B45 MRT-gesteuerte Biopsie
https://www.awmf.org/uploads/tx_szle...om_2018-09.pdf
Die Patientin im Fall hat Mikroverkalkungen und dazu einen Herdbefund. Punkt 4.5.D sagt, dass bei Mikrokalk ohne begleitenden Herdbefund eine stereotaktische Biopsie durchgeführt werden soll (Vakuumbiopsie). Es steht nicht explizit, dass bei begleitendem Herdbefund MRT-gesteuert biopsiert werden soll, aber dass die Bildgebung gewählt werden soll, die den Herd am besten darstellt, und nach Möglichkeit Sono bevorzugt werden soll.

Forumdiskussion: https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102492-Tag-2-A98-B45-MRT-gesteuerte-Biopsie


2. Tag A74/B101 - Therapie M.Hodgkin
Unabhängig davon ob es ein frühes oder intermediäres Stadium ist, dürfte eigentlich trotzdem keine der Antworten richtig sein, denn bei beiden macht man keine Involved-Field-Bestrahlung, sonder Involved-Site. Das steht sowohl auf Amboss, als auch in der Leitlinie. Finde daher, dass die Frage rausgenommen werden müsste.

https://www.leitlinienprogramm-onkol...ersion_2.0.pdf
Seite 54 unter 5.8.A und Seite 63 6.9.A

Forumdiskussion: https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102471-2-Tag-A74-B101-Therapie-M-Hodgkin


Tag 2 A61/B88 - Perineuralscheideninfiltration
Verwirrung durch Angabe 3 unterschiedlicher Angaben über die Anzahl der untersuchten Lymphknoten. In der Fallbeschreibung hieß es: "Perikolisch finden sich 21 Lymphknoten. Nach histologischer Aufarbeitung lautet die TNM-Tumorformel (...) pN1(3/18) (...)"
Als Antwortmöglichkeiten zu den Fragen 88 und 89 stand: "pN1(3/28)". Tippfehler im Staatexamen sollten nicht passieren - vielleicht klappt es ja mit dem Anfechten.

[Luhei112]

Tag 1 A80/ B 39 nächtliche Miktion obstruktive Schlafapnoe
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/063-001l_S3_SBAS_2017-08_2.pdf (Seite 4)
Eine obstruktive Schlafapnoe ist nicht mithilfe einer nächtlichen Pulsoxy abzuklären/auszuschließen. Vielmehr trifft das auf die Diagnostik einer schlafbezogenen Hypoxämie zu, wo eine nächtliche Oxymetrie zusammen mit einer Messung des CO2 in der Nacht durchgeführt werden soll. Bei der OSAS wäre die Polygraphie eher angemessen.

Forumdiskussion: https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102551-Tag-1-A80-B-39-n%E4chtliche-Miktion-obstruktive-Schlafapnoe&highlight=osas


Tag 3 A91/B50 Thoraxdrainage nach Spannungspneumothorax
Verwirrung und Erschwerung der Beantwortung durch den Zusatz "infraklavikulär". Es gab zwei identische Antwortmöglichkeiten, einmal medioklavikular Infra- und einmal mit medioklavikular supraklavikulär. Das suggeriert, dass es hier tatsächlich um direkt unterhalb der Klavikula und direkt oberhalb der Klavikula geht.

Forumdiskussion: https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102504-Tag-3-A91-B50-Thoraxdrainage-nach-Spannungspneumothorax/page2




Tag 3 A81/B40 Opioide bei akutem Abdomen
Bei Research Paper gibt es eine Art Leitlinie, die die Kombination aus Paracetamol und Piritramid bei starken Schmerzen empfiehlt.
https://www.researchgate.net/publication/273431516_Schmerztherapie_in_der_Notaufnahme_-_Beispiel_akute_Bauchschmerzen

Forumdiskussion: https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102508-Tag-3-A81-B40-Opioide-bei-akutem-Abdomen/page2



Tag 3 A3/B16 - konventioneller Gewichtsreduktion

Es wird vor laut AWMF beobachtet, dass Essstörungen kurzfristig nach adipositaschirurgischen OPs abnehmen, aber im Verlauf wieder zunehmen. Auf Seite 38 steht, dass eine UNBEHANDELTE Essstörung zu den Kontraindikationen eines solchen Eingriffes zähle.
Ich sehe also keine wirkliche Eindeutigkeit der Antwortmöglichkeiten. Antwort A (bariatrische OPs sollte man erst nach erfolgreicher Behandlung der Essstörung vornehmen) trifft zu, da Beobachtungen zeigen, dass ein langfristiges Ergebnis bei Patienten mit bestehender Essstörung nicht zwingend gegeben ist – es steht außerdem nicht „muss“, sondern „sollte“, was für mich diese Antwort als richtige nicht ausschließt.
Antwort C (es sollte eine Behandlung der Essstörung gemeinsam mit einer bariatrischen OP empfohlen werden) ebenso. Sogar Antwort E (Binge Eating als Kontraindikation von bariatrischen OPs) trifft laut AWMF zu.

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-001l_S3_Chirurgie-Adipositas-metabolische-Erkrankugen_2018-02.pdf

Forumdiskussion: https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102512-Tag-3-A3-B16-konventioneller-Gewichtsreduktion

[Luhei112]

Tag 3 A86/ B 45 - Hemineglect

"die Frage ist m.E. aus mehren Gründen undurchsichtig.
1. Der Neglekt ist per definitionem eine Aufmerksamkeitsstörung, die sich durch das nicht-Beachten der Umwelt oder des eigenen Körpers äußert. Was dagegen unter Wahrnehmung oder Nichtwahrnehmung zu verstehen ist, kann man hier nur raten. Klar ist, dass beim Neglekt eine sensorische Wahrnehmung unter diagnostischen Bedingungen möglich ist. Ob der Patient aber im Rahmen der Symptomatik im Alltag eine Wahrnehmungserfahrung hat oder nicht, lässt sich nicht objektivieren. Damit ist Antwortoption (E) viel zu unpräzise formuliert um sie als richtig oder falsch zu bewerten.
2. Was mich weiterhin irritiert, ist die Fragestellung. Es ist nach der Symptomatik gefragt. Die richtige Antwort (C), das Extinktionsphänomen bei bilateralem Reiz, ist allerdings vorwiegend eine diagnostischer Befund und weniger eine Symptomatik des Neglekts. Extinktion bezieht sich ausschließlich auf das Nichtbeachten bei bilateralerStimulation, während ein Neglekt vorwiegend durch z.B. spontane Blickpräferenz nach ipsilateral oder auch vermindertes Suchverhalten kontralateral symptomatisch wird.
3. In der Forschung scheint das Verhältnis zwischen Extinktion und Neglect derzeit noch gänzlich unklar zu sein. Teilweise wird Extinktion als milde Form des Neglekts oder als dessen Residualzustand betrachtet. Es gibt aber auch Studien die zeigen, dass Extinktion und Neglect dissoziierbar sind (Cocchini, G., Cubelli, R., Della Sala, S., and Beschin, N. (1999). Neglect without extinction. Cortex 35, 285–313. sowie https://www.frontiersin.org/articles...012.00195/full). Zudem scheinen einige Studien inzwischen sogar beiden Phänomenen unterschiedliche anatomische Strukturen zugeordnet zu haben (https://academic.oup.com/brain/artic...11/3310/310823).
Aus diesen Gründen und aufgrund der Tatsache, dass nach der in erster Linie auftretenden Symptomatik gefragt ist, sollten alle Antwortoptionen als falsch gewertet werden."

Forumsdiskussion: https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102528-Tag-3-A86-B-45-Hemineglect/page3

[WiWi18]

Folgende Fragen wären aus meiner Sicht noch anfechtbar:

1. Tag 1, A88: Die Frage nach dem Arbeitsschutz bei vermuteter MRSA-Pneumonie

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102411-Tag1-A88-B47-MRSA-Schutz

Mund-Nasen-Schutz vs. FFP-Maske
Durchsicht der RKI-Empfehlungen zur Infektionsprävention und zum Umang mit MRSA lässt folgendes schließen
- Standardempfehlung ist: Kittel + Mund-Nasen-Schutz (+ Handschuhe)
- Die MRSA-Leitlinie erwähnt aber ausdrücklich auch die Übertragung durch Partikel in der Luft, was gerade bei einer Patientin mit V.a. Pneumonie möglich scheint
- Die RKI-Empfehlung zur Infektionsprophylaxe schreibt ausdrücklich, dass ein einfacher Mund-Nasen-Schutz vor der Übertragung durch Partikel nicht ausreicht schützt und deshalb in Situationen, in denen eine solche Übertragung in Frage kommt, FFP-Masken getragen werden sollten

2. Tag 3, A79: Die Frage nach der Erstmaßnahme bei verstärktem akuten Abdomen

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102519-Stex-H19-3-Tag-Frage-A79-B38-Ma%DFnahmen-akutes-Abdomen-9-J%E4hrige

Es ist mir an dieser Stelle nicht begreiflich, warum das Sono die geforderte Erstmaßnahme ist. Auch ein Sono braucht Zeit - die Analgesie ist eigentlich sofort erledigt, und es scheint mir unangemessen, das Kind solange seinen Schmerzen zu überlassen, bis man das Sono durchgeführt hat.

Kapitel 18 in "Notfälle" des Thieme-Verlages erwähnt ausdrücklich die Notwendigkeit einer ausreichenden Analgesie sogar als präklinische Maßnahme:

https://www.thieme-connect.de/products/ebooks/pdf/10.1055/b-0033-2566.pdf#

Hat jemand weitere Literaturhinweise?

3. Tag 3, A76: MS-Lokalisation

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102518-Tag-3-A76-B35-MS-L%E4sions-Lokalisation

Die Lösung muss hier (in meinen Augen eigentlich eindeutig) "zervikal" lauten, weil das Lhermittsche Zeichen dafür pathognomonisch ist. Die Medi-Learn-Dozenten behaupten, die Läsion liege im Hirnstamm. Auch das sollte in meinen Augen angefochten werden, um sicher zu gehen.

Nachtrag:

4. Tag 3 A101: Erbgang Duchenne

Die laut Dozenten korrekte Antwort ist falsch. Es handelt sich um eine X-chromosomale Erkrankung; Allele auf dem X-Chromosom sind beim Mann immer per definitionem hemizygot - was gar nicht zur Auswahl stand.

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102513-Tag-3-A101-B60-Erbgang-Muskeldystrophie-Duchenne

Das findet man so bei Wikipedia, aber hat jemand noch andere Literatur zu dem Thema?

[Cicerito65]

A74: Trommelschlägenfinger / Pierre-Marie-Bamberger Krankheit


Bezugnehmend auf den schon vorhandenen Eintrag dazu: die Antwort mit der Asbestose glicht gleichermaßen im Vergleich zur Pierre-Marie-Bamberger wie die Lungenfibrose. Bzw. bei diesem Patienten sogar eigentlich mehr, weil spezifisch in seinem Fall davon gesprochen wird, dass die Veränderungen für eine „Asbestose sprechen“, was mit der Anamnese auf jeden Fall wahrscheinlich ist. Die Asbestose ist wiederum eine Form der Lungenfibrose, nur wäre es hier genauer von dem Asbestose-Verdacht auszugehen.

[Cicerito65]

Also Zitat des anderen Users:

„Daher ist es nicht zu unterscheiden, ob es sich um eine akute Veränderung im Rahmen einer paraneoplastischen Erkrankung oder um seit Jahren bestehenden Veränderung im Rahmen einer Hypoxämie handelt.
In dem ersten Fall wäre an Pierre-Marie-Bamberger Krankheit zu denken. In dem zweiten Fall könnten die Trommelschlägenfingern Zeichen einer bestehenden Lungenfibrose im Rahmen der langjährigen Asbestexposition sein“

Gebe dir da total Recht, weil zum Bamberger eben auch Veränderungen am Skelett gehören. Nur wie du eben sagst, „könnten die Trommelschlägelfinger Zeichen einer bestehenden Lungenfibrose im Rahmen der langjährigen Asbestexposition sein“. Das ist so, wie wir wissen, würde ja sogar kurzzeitige Asbestexposition ggf. reichen. Man würde eben diese Lungenfibrose dann als „Asbestose“ bezeichnen, wie in Antwort „C“.

[Heerestorte]

A74: Trommelschlägenfinger / Pierre-Marie-Bamberger Krankheit


Bezugnehmend auf den schon vorhandenen Eintrag dazu: die Antwort mit der Asbestose glicht gleichermaßen im Vergleich zur Pierre-Marie-Bamberger wie die Lungenfibrose. Bzw. bei diesem Patienten sogar eigentlich mehr, weil spezifisch in seinem Fall davon gesprochen wird, dass die Veränderungen für eine „Asbestose sprechen“, was mit der Anamnese auf jeden Fall wahrscheinlich ist. Die Asbestose ist wiederum eine Form der Lungenfibrose, nur wäre es hier genauer von dem Asbestose-Verdacht auszugehen.

Sehe ich auch so.

[stefan_95]

Nur um sicher zu gehen: Bis wann genau ist denn die Frist zum anfechten der Fragen? Meines Wissens eine Woche, aber ab dem ersten Tag des Examens, oder ab dem dritten? Danke schonmal!

[Chris021]

Laut IMPP-Seite eine Woche nach dem letzten Prüfungstag.

[Cicerito65]

Inklusive dem Donnerstag letzter Woche? Also bis zum morgigen Mittwoch oder bis einschließlich diesen Donnerstag?

[Chris021]

Ich würde mal vermuten bis Donnerstag, da das der letzte Tag der Prüfung war. Ich würd aber nicht unnötig lange warten und es drauf ankommen lassen.

[medcat]

Leute, habe soeben versucht eine Frage über die impp Seite anzufechten und jetzt will es das nicht abschicken... Hat jemand anderes das gleiche Problem?

[medcat]

Hat geklappt mit einem anderen Browser!

[ehem-user-02-09-2022-0919]

Allgemeiner Hinweis: man kann auf einen Schlag auch mehrere Fragen kommentieren.

Ich habe bisher:
Tag 1 A105 (Fall mit HWI vs. Dehydratation)
Tag 2 A106 (Propofol & Remifentanil und Stillkarenz)
Tag 3 A3 (Adipositaschirurgie)
Tag 3 A101 (hemizygot vs. heterozygot bei Duchenne)

Das bedeutet aber nicht, dass ihr das nicht auch noch einreichen dürft/sollt. :)

[Rani90]

Guten Tag, meiner Meinung nach sind folgende Fragen (von Tag 1 + Tag 2 - Tag 3 kommt noch) gut anfechtbar:

Tag 1

A45: Doxycyclin / UV-Bestrahlung

AWMF Leitlinie (S2k, Fassung von 10/11):
1. Aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils wird UV-Strahlung (UVB und / oder UVA, Solarienbesuch) nicht zur Therapie der Akne empfohlen.
2. Doxycycline: Therapiedauer ≥ 1 Monat und ≤ 3 Monate.

Uptodate: Oral antibiotics should be prescribed for the shortest possible period of time to limit the emergence of antibiotic resistance.

Pubmed: Guidelines of care for the management of acne vulgaris
“Systemic antibiotic use should be limited to the shortest possible duration.”

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102404-Tag1-A45-B87-Aknetherapie


A66: Finasterid/Tamsulosin

AWMF Leitline (S2): Finasterid und Tamsulosin können beide benutzt werden.

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102419-Tag-1-A66-B25-Finasterid-Tamsulosin


A74: Trommelschlägenfinger / Pierre-Marie-Bamberger Krankheit
Trommelschlägenfinger und Pierre-Marie-Bamberger Krankheit wurden in der Literatur als zwei Seiten derselben Medaille beschrieben. In der Fallbeschreibung ist der Beginn der Symptomatik nicht erwähnt. Daher ist es nicht zu unterscheiden, ob es sich um eine akute Veränderung im Rahmen einer paraneoplastischen Erkrankung oder um seit Jahren bestehenden Veränderung im Rahmen einer Hypoxämie handelt.
In dem ersten Fall wäre an Pierre-Marie-Bamberger Krankheit zu denken. In dem zweiten Fall könnten die Trommelschlägenfingern Zeichen einer bestehenden Lungenfibrose im Rahmen der langjährigen Asbestexposition sein. Bei dem CT-Bild kann eine Lungenfibrose nicht ausgeschlossen werden (ein CT-Schnitt + kein Lungenfenster). Hier sind beide Antworten als wahrscheinlich zu sehen.

Pubmed:
1. The aetiology of clubbing and hypertrophic osteoarthropathy
“Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy appear to be different manifestations of the same disease process”
2. Clubbing and hypertrophic osteoarthropathy: insights in diagnosis, pathophysiology, and clinical significance

A77: Kombinierte Radiochemotherapie/Operative Sanierung
Es wird von A76 genannt, dass es sich um „ein Bronchialkarzinom handelt“. Leider wird von der Frage nicht definiert, ob es sich um ein NSCL oder SCL handeln sollte und ob man die Antwort der Frage A73 nehmen soll. Daher kann die Frage nicht beantwortet werden und man kann die Therapie zwischen eine kombinierte Radiochemotherapie (bei SCL) oder eine operative Sanierung (bei NSCL) nicht differenzieren.

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102423-Tag-1-A77-B36-Therapieempfehlung-Bronchial-CA


A105: Harnwegsinfekt/Dehydratation (und damit die 2 Folgefragen)

Hier gibt es nicht genug Daten um die Diagnose zu stellen und v.a. zwischen HWI und Dehydratation zu differenzieren.
- Der Uringeruch hat keinen prädektiven Wert für einen HWI und kann bei Dehydration genauso auftreten. (Es gibt zahlreiche Literatur dafür)
- Zudem steht hier nichts über Urininkontinenz, sondern Uringeruch. Man könnte es als Foetor Urämicus bei einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion interpretieren. Die Patientin nimmt ACE Hemmer und Thiaziden, was die Symptomatik verstärken kann.
- Ein Normotonie kann ohne Angabe von Vorwerten keine RR-Abfall bei Exsikkose ausschließen.
- Unspezifische Symptomatik bei älteren Patienten könnten im Rahmen eines Infektes oder im Rahmen einer Dehydratation auftreten.
- Literatur: 
1. Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections
2. Urinary tract infections. Does the smell really tell?
3. Nonspecific Symptoms Lack Diagnostic Accuracy for Infection in Older Patients in the Emergency Department
4. Is This Elderly Patient Dehydrated? Diagnostic Accuracy of Hydration Assessment Using Physical Signs, Urine, and Saliva Markers

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102560-Tag-1-A105-B64-%97-HWI


A106: Urin-Streifentest/Hautturgor

1) Ein positiver Urintest ohne typische Symptomatik spricht v.a. für eine Bakteriurie und nicht für einen HWI. Viele ältere Menschen haben einen positiven Urintest ohne i.welche Symptomatik. Das soll man nicht behandeln (=Asymptomatische Bakteriurie).*
In diesem Fall kann man von der Anamnese nicht differenzieren zwischen Infekt (v.a. HWI) und Dehydration. Beide diagnostische Tests wären hier hilfreich.
2) Basiert an den gegebenen Daten, kann man bei so einer Patientin nicht für nur einen diagnostischen Test entscheiden.

Literatur:
1. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women.
2. Is This Elderly Patient Dehydrated? Diagnostic Accuracy of Hydration Assessment Using Physical Signs, Urine, and Saliva Markers
3. AWMF S3-Leitlinie HWI: „Weder ein Screening noch eine Therapie der asymptomatischen Bakteriurie ist empfohlen: Ältere Personen, die zu Hause leben“

A107: Nitrofurantoin/Krankenhauseinweisung
Das Vorgehen ist in diesem Fall nicht möglich.
Bei so einer multimorbiden Patientin (DM, Adipositas, chronische Venöse Insuffizienz, aHTN) ist meistens beides gleichzeitig zu finden (Dehydratation und HWI). Zudem steht nichts über eine mögliche Anpassung der aktuellen Therapie. Bei Dehydratation würde man die Diuretika pausieren und auf jeden Fall die Elyte kontrollieren (Hyponatriämie? Hyperkaliämie? DM Entgleisung?)

1. Eine Therapie mit Nitrofurantoin darf nicht begonnen werden. (eGFR unter 45 ist eine KI). Laut Fachinfo (Nitrofurantoin) kann bei ältere Patienten angewendet werden nur "wenn zuvor durch einen Nierenfunktionstest eine Niereninsuffizienz ausgeschlossen wurde und keine Oligutie oder Anrufe vorliegt).*
2. Eine s.c. Flüssigkeitsgabe wäre hier überflüssig, da die Patientin nach Aufforderung trinken kann. Bei Flüssigkeitsgabe sollte ebenso vorher eine Hyponatriämie unter Thiazide + Citalopram ausgeschlossen werden und die Diuretika Therapie soll pausiert werden.*



Tag 2

A47: Mirizzi/PSC
Z.n. CHE. Daher ist Mirizzi bei diesem Patienten sehr unwahrscheinlich.
Kein PSC ERCP-Bild. Mirizzi-Syndrom und PSC sind beide genauso unwahrscheinlich in diesem Fall.

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102445-Tag-2-A47-B74-Mirizzi-Syndrom

A106: Propofol + Remifentanil: Stillzeit (Fachinfo)
Fachinfo/Rote Liste von Propofol und Remifentanil: Stillen ist erst 24h nach Anwendung erlaubt.

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?102455-Tag-2-A106-B53-Stillen-nach-Propofol

Gibt es auch anfechtbare Fragen für Tag 3, deiner Meinung nach ??