Muskeltonus bei Regionalanästhesie

[Mano]

Das generelle Problem von Regionalanästhesie ist doch folgendes:
- Es wird selten gemacht.
- Die Erfahrung fehlt, dadurch dauert es lange, Konversions- und Komplikationsraten sind hoch; die Indikationsstellung unsicher.
- Die Akzeptanz der Chirurgie sinkt.
- Es wird noch seltener gemacht.

So wie Jukka es beschreibt, arbeitet er in einer Klinik mit einem hohen Anteil an orthopädisch-traumatologischen OPs die von relativ wenigen Anästhesisten betreut werden. (Oder interpretiere ich das falsch?) Da funktionieren dann auch ausgefeilte, differenzierte Techniken vernünftig.
In einer Uniklinik wo von 30 OP-Sälen prinzipiell nur in 2 oder 3 regelmäßig OPs stattfinden, die für Regionalanästhesie in Frage kommen wird man nie alle 100 Anästhesisten entsprechend ausbilden können. Dort sollte man sich auf einige wenige, einfache und sichere Verfahren bei unstrittigen Indikationen beschränken oder die Regionale ausschließlich von einer Handvoll fester Fachärzten durchführen lassen.


leider wurde es von den eigenen Kollegen und den Orthopäden gleichermaßen niedergebrüllt, bloß keine Veränderung! :-nix Ich warte noch auf den ersten Dienst, in dem mir sowas serviert wird, dann probiere ich es in Ruhe aus, wenn der Patient sich eignet.
Da ist ein Vorgehen wie hier beschrieben wohl eher kontraproduktiv, weil die Wahrscheinlichkeit von Konversion, Komplikation und Zeitverzug enorm ist und am Ende die generelle Akzeptanz weiter sinken wird. Der Dienst ist der schlechteste Zeitpunkt für irgendwelche Experimente...

[Jukka666]

Um diese Diskussion nicht wieder völlig ausarten zu lassen, denn das habe ich im Leben schon zu oft gemacht, und das Wetter ist gerade auch viel zu schön, deshalb hier nur in aller Kürze eine Antwort:

1. Ich möchte niemanden als blöde da hinstellen, ich weiß es gibt gerade in diesem Thema viele Spannungen. Als jemand, der selber in der Chirurgie mal war, und die Seiten gewechselt hat, weiß ich genau wie sich andere fühlen mögen. Natürlich hast du recht, und eine gegenseitige Wertschätzung und Sensibilität sollten jeden Tag eine Selbstverständlichkeit sein..

Mein Beispiel mit den konsilen bezog sich darauf, dass manchmal einfach konsile ausgeschrieben werden, ohne kurz zu hinterfragen, ob es anatomisch überhaupt möglich ist. Die Rate an Nervenschäden durch Regionalverfahren sind nun mal extrem gering, aber natürlich nicht unmöglich. Deshalb mache ich da auch keinem einen ernsthaften Vorwurf.

2. Bezüglich des Beispiels der Schulter Reposition: es wird nun mal leider oft behauptet, dass eine Beurteilung des Patienten nicht möglich sei, sobald ein Regionalverfahren angewandt wurde. Es wird sich aber nicht mit dem Regionalverfahren selbst beschäftigt. Sondern es pauschal beschuldigt. Was ich damit sagen wollte, ist, dass davon ausgegangen wird, dass immer alle Nerven betäubt sind, sobald man einen Block an der Schulter gemacht hat. Da der Nervus ulnaris oder auch der Nervus axillaris auch Innervationsursprünge jenseits der wurzeln C5/C6 erhalten, ist eine Beurteilung sehr wohl möglich. Dies nur als grobes Beispiel.

3. ich bezog mich explizit auf das Problem mit dem TibiaNagel. Dies ist in vielfältigen Kongressen diskutiert worden, es gibt bei der Tibia keine Evidenz in der Literatur dass eine Regionalanästhesie ein Kompartment verschleiert. Deine Vorgehensweise ist absolut legitim und steht dir ja auch zu, das mag dir niemand absprechen. D.h. aber nicht, dass man diesen Patienten von vornherein ein regionalanästhesiologisches Verfahren verweigern muss. Gerade in Hinblick auf Schmerzfreiheit, Mobilisation, Vermeidung von NarkoseRisiken, und generell das Angebot einer Alternative zur Vollnarkose. Wenn der Operateur partout kein Regionalverfahren wünscht, und mir ist das bekannt, hab ich damit auch kein Problem.

4. die Diskussion um für und Wider von Katheterverfahren möchte ich hier auch nicht aufmachen. Das ist alles schon eigentlich außerhalb Deutschlands kalter Kaffee. Ich persönlich habe alle Entwicklungen durchgemacht von Kathetern zu Single shots bis intraartikulärer Analgesie (LIA), es wird immer behauptet, Patienten seien mit Katheterverfahren nicht mobilisierbar. Das entspricht nicht zwingend der Wahrheit, sondern ist auch in den Krankenhausinternen Strukturen verhaftet, Stichwort Physiotherapie, Personalschlüssel der Pflegekräfte, Mobilisationsverfahren etc.

Dennoch bemühe ich mich im Alltag möglichst motorische Blöcke zu vermeiden, ich bin zum Beispiel übergegangen keine femoralisblöcke mehr zu machen, sondern zB AdductorKanalblöcke, aber das ist eine ganz andere Diskussion.

[Jukka666]

Das generelle Problem von Regionalanästhesie ist doch folgendes:
- Es wird selten gemacht.
- Die Erfahrung fehlt, dadurch dauert es lange, Konversions- und Komplikationsraten sind hoch; die Indikationsstellung unsicher.
- Die Akzeptanz der Chirurgie sinkt.
- Es wird noch seltener gemacht.

(..) Dort sollte man sich auf einige wenige, einfache und sichere Verfahren bei unstrittigen Indikationen beschränken oder die Regionale ausschließlich von einer Handvoll fester Fachärzten durchführen lassen.

Auch wenn ich hier wirklich nicht vorhatte, einen Thread PRO Regionalanästhesie zu führen, bin ich da nur teilweise einverstanden:
- auch wenn der Vergleich jetzt hinken mag, da der operative Eingriff immer an erster Stelle stehen wird, könnte ich das gleiche Argument auch Richtung Chirurgie führen...warum muss im Dienst jetzt der Assistenzarzt operieren? Warum muss die Chirurgie ständig etablierte Verfahren verändern und greift nicht auf das einfachste bewährte Verfahren zurück? Warum müssen jetzt neue Trokare ausprobiert werden? Warum ein anderer Schnitt, eine andere Prothese etc etc.

Die Akzeptanz für Fortschritt und Weiterentwicklung für die Regionalanästhesie oder manchmal die Anästhesie generell ist oft sehr klein...weil nur gesehen wird, dass Patienten schlafen sollen und "dann ist es eh immer das gleiche". Aber Evidenz und neue Erkenntnisse machen auch vor der Regionalanästhesie nicht halt.

Wenn jetzt nur die erfahrensten Fachärzte RA machen sollen, dann wird sich nie was verbessern und Nachwuchs züchtet man sich auch nie. Genau wie in der Chirurgie, oder?


Da ist ein Vorgehen wie hier beschrieben wohl eher kontraproduktiv, weil die Wahrscheinlichkeit von Konversion, Komplikation und Zeitverzug enorm ist und am Ende die generelle Akzeptanz weiter sinken wird. Der Dienst ist der schlechteste Zeitpunkt für irgendwelche Experimente...

siehe oben. Dann müssen alle akzeptieren, dass tagsüber im Regelprogramm neues ausprobiert wird und es länger dauert. Genauso wie ich es akzeptieren muss (und möchte!), dass junge Chirurgen eben länger brauchen.

Im Ausland (nochmal das Argument, sorry) führt man dieses Diskussionen nicht ganz so scharf: klar, Kompartment etc, schon. Aber dort fragt man sich eher "wovon profitiert der Patient am meisten?". Und wenn die Antwort die Spinalanästhesie ist, dann möchten das alle haben. In D dreht es sich eher um "haben wir noch nie gemacht, kostet nur Zeit und Geld etc.".

Schade

[Mano]

- auch wenn der Vergleich jetzt hinken mag, da der operative Eingriff immer an erster Stelle stehen wird, könnte ich das gleiche Argument auch Richtung Chirurgie führen...warum muss im Dienst jetzt der Assistenzarzt operieren? Warum muss die Chirurgie ständig etablierte Verfahren verändern und greift nicht auf das einfachste bewährte Verfahren zurück? Warum müssen jetzt neue Trokare ausprobiert werden? Warum ein anderer Schnitt, eine andere Prothese etc etc.

Absolut. Nachts ist nicht die Zeit für Experimente. Und wenn tagsüber keine Zeit dafür ist, dann liegt genau dort das Problem und man sollte im Regelprogramm genug Freiraum für neue Verfahren und Lehre schaffen.



Wenn jetzt nur die erfahrensten Fachärzte RA machen sollen, dann wird sich nie was verbessern und Nachwuchs züchtet man sich auch nie. Genau wie in der Chirurgie, oder?

Hier hast du mich falsch verstanden. Natürlich sollen auch Assistenzärzte RA machen. Aber eben eingebettet in ein entsprechendes Ausbildungskonzept und kein nächtliches herumprobieren. Dafür brauche ich dann aber ein entsprechendes Ausbildungscurriculum und ggf. einen zusätzlichen Assistenten der z.B. über vier Wochen alle Regionalen im Regeldienst sticht. Dann habe ich auch eine entsprechende Lernkurve.

Die Anzahl der verschiedenen Verfahren bemisst sich dabei an der Anzahl der Ausführenden und der entsprechenden Eingriffe. Ein Verfahren welches nur alle paar Monate und dann noch jedesmal durch jemand anderen gemacht wird, funktioniert einfach nicht. Ist aber in der Chirurgie genauso: Ein Chirurg der 2 mal im Jahr einen Whipple operiert ist einfach gefährlich...
D.h.: In einer orthopädische Schwerpunktklinik kann ich wesentlich mehr unterschiedliche Verfahren auf einem ausreichenden Kompetenzlevel anbieten als im Maximalversorger mit 100 Anästhesisten und 2 Ortho-Sälen.

[CYP21B]

Das generelle Problem von Regionalanästhesie ist doch folgendes:
- Es wird selten gemacht.
- Die Erfahrung fehlt, dadurch dauert es lange, Konversions- und Komplikationsraten sind hoch; die Indikationsstellung unsicher.
- Die Akzeptanz der Chirurgie sinkt.
- Es wird noch seltener gemacht.

So wie Jukka es beschreibt, arbeitet er in einer Klinik mit einem hohen Anteil an orthopädisch-traumatologischen OPs die von relativ wenigen Anästhesisten betreut werden. (Oder interpretiere ich das falsch?) Da funktionieren dann auch ausgefeilte, differenzierte Techniken vernünftig.
In einer Uniklinik wo von 30 OP-Sälen prinzipiell nur in 2 oder 3 regelmäßig OPs stattfinden, die für Regionalanästhesie in Frage kommen wird man nie alle 100 Anästhesisten entsprechend ausbilden können. Dort sollte man sich auf einige wenige, einfache und sichere Verfahren bei unstrittigen Indikationen beschränken oder die Regionale ausschließlich von einer Handvoll fester Fachärzten durchführen lassen.


Da ist ein Vorgehen wie hier beschrieben wohl eher kontraproduktiv, weil die Wahrscheinlichkeit von Konversion, Komplikation und Zeitverzug enorm ist und am Ende die generelle Akzeptanz weiter sinken wird. Der Dienst ist der schlechteste Zeitpunkt für irgendwelche Experimente...

Das Argument habe ich bewusst nicht angeführt bislang da ich das ähnlich wie Jukka sehe. Es gehört zur Ausbildung mit dazu und irgendwann muss es der Anästhesist lernen. Bzgl dem Ausprobieren im Dienst hat die Anästhesie jedoch in der Regel einen entscheidenden Nachteil. Bei mir steht der Hintergrund daneben und kann quasi jederzeit eingreifen. Das ist anästhesiologisch so eher nicht gegeben. Sprich damit zumindest für die allerersten Gehversuche ungeeignet. Sonst bin ich da aber voll dabei dass man auch im Dienst lernen muss. Gerade unfallchirurgisch kommen da doch auch Sachen auf den Tisch die im Tagesprogramm eher selten sind.

Um diese Diskussion nicht wieder völlig ausarten zu lassen, denn das habe ich im Leben schon zu oft gemacht, und das Wetter ist gerade auch viel zu schön, deshalb hier nur in aller Kürze eine Antwort:

1. Ich möchte niemanden als blöde da hinstellen, ich weiß es gibt gerade in diesem Thema viele Spannungen. Als jemand, der selber in der Chirurgie mal war, und die Seiten gewechselt hat, weiß ich genau wie sich andere fühlen mögen. Natürlich hast du recht, und eine gegenseitige Wertschätzung und Sensibilität sollten jeden Tag eine Selbstverständlichkeit sein..

Mein Beispiel mit den konsilen bezog sich darauf, dass manchmal einfach konsile ausgeschrieben werden, ohne kurz zu hinterfragen, ob es anatomisch überhaupt möglich ist. Die Rate an Nervenschäden durch Regionalverfahren sind nun mal extrem gering, aber natürlich nicht unmöglich. Deshalb mache ich da auch keinem einen ernsthaften Vorwurf.

2. Bezüglich des Beispiels der Schulter Reposition: es wird nun mal leider oft behauptet, dass eine Beurteilung des Patienten nicht möglich sei, sobald ein Regionalverfahren angewandt wurde. Es wird sich aber nicht mit dem Regionalverfahren selbst beschäftigt. Sondern es pauschal beschuldigt. Was ich damit sagen wollte, ist, dass davon ausgegangen wird, dass immer alle Nerven betäubt sind, sobald man einen Block an der Schulter gemacht hat. Da der Nervus ulnaris oder auch der Nervus axillaris auch Innervationsursprünge jenseits der wurzeln C5/C6 erhalten, ist eine Beurteilung sehr wohl möglich. Dies nur als grobes Beispiel.

3. ich bezog mich explizit auf das Problem mit dem TibiaNagel. Dies ist in vielfältigen Kongressen diskutiert worden, es gibt bei der Tibia keine Evidenz in der Literatur dass eine Regionalanästhesie ein Kompartment verschleiert. Deine Vorgehensweise ist absolut legitim und steht dir ja auch zu, das mag dir niemand absprechen. D.h. aber nicht, dass man diesen Patienten von vornherein ein regionalanästhesiologisches Verfahren verweigern muss. Gerade in Hinblick auf Schmerzfreiheit, Mobilisation, Vermeidung von NarkoseRisiken, und generell das Angebot einer Alternative zur Vollnarkose. Wenn der Operateur partout kein Regionalverfahren wünscht, und mir ist das bekannt, hab ich damit auch kein Problem.

4. die Diskussion um für und Wider von Katheterverfahren möchte ich hier auch nicht aufmachen. Das ist alles schon eigentlich außerhalb Deutschlands kalter Kaffee. Ich persönlich habe alle Entwicklungen durchgemacht von Kathetern zu Single shots bis intraartikulärer Analgesie (LIA), es wird immer behauptet, Patienten seien mit Katheterverfahren nicht mobilisierbar. Das entspricht nicht zwingend der Wahrheit, sondern ist auch in den Krankenhausinternen Strukturen verhaftet, Stichwort Physiotherapie, Personalschlüssel der Pflegekräfte, Mobilisationsverfahren etc.

Dennoch bemühe ich mich im Alltag möglichst motorische Blöcke zu vermeiden, ich bin zum Beispiel übergegangen keine femoralisblöcke mehr zu machen, sondern zB AdductorKanalblöcke, aber das ist eine ganz andere Diskussion.

Wenn man niemanden blöd darstellen lassen möchte sind so neu ins Thema gebrachte "Anschuldigungen" wie das mit den Konsilen nicht ganz förderlich. Das was von anderen Nutzern kam war zum Teil eindeutig unverschämt weil da die Schlussfolgerung zwischen den immer war Chirurg mag Regionale nicht also ist er handwerklich schlecht. Wenn dann noch nicht mal verstanden wird das ein sich im Opbereich bewegender Patient ein absolutes Nogo ist und trotzdem noch gegen den Chirurgen gewittert wird, sorry, dann fehlt mir wirklich jegliches Verständnis.

Ich kann für die Schulterreposition immer noch keinen Block brauchen der genau den Nerv ausschaltet der bei der Luxation am häufigsten geschädigt wird. Da hilft es mir auch nichts dass ich die Motorik der Hand beurteilen kann. Soviel zu angewandter Anatomie.

Für mich ist ein Kompartmentsyndrom eine gravierende Verletzung die ich keinesfalls zu spät diagnostizieren darf jedoch auch nicht "falsch positiv" Spalten will da das auch nicht gerade eine Kleinigkeit ist. Da verbietet sich für mich jegliche Maßnahme die mir die Diagnostik erschwert. Da müssten anästhesiologisch schon ganz andere Argumente in de Waagschale als dass es möglich ist. Und doch in so einem Fall gibt es von mir die Info an den Patienten dass nur Allgemeinanästhesie geht falls der Patient fragt.

Bzgl Mobilisation im Rahmen von Katheterverfahren mag das in der Theorie vll funktionieren. Der Standardpatient bekommt das nicht gebacken. Habe damit schon zuviele Sekundärverletzungen gesehen. Ich finde deswegen nicht Katheter per se schlecht. Wenn aber vom Schmerzdienst kontinuierlich gegen die Chirurgie gearbeitet wird geht's halt nicht. Und dann gibts eben auch Lösungen die vll nicht ganz so elegant sind aber ohne Anästhesie funktionieren.

Auch wenn ich hier wirklich nicht vorhatte, einen Thread PRO Regionalanästhesie zu führen, bin ich da nur teilweise einverstanden:
- auch wenn der Vergleich jetzt hinken mag, da der operative Eingriff immer an erster Stelle stehen wird, könnte ich das gleiche Argument auch Richtung Chirurgie führen...warum muss im Dienst jetzt der Assistenzarzt operieren? Warum muss die Chirurgie ständig etablierte Verfahren verändern und greift nicht auf das einfachste bewährte Verfahren zurück? Warum müssen jetzt neue Trokare ausprobiert werden? Warum ein anderer Schnitt, eine andere Prothese etc etc.

Die Akzeptanz für Fortschritt und Weiterentwicklung für die Regionalanästhesie oder manchmal die Anästhesie generell ist oft sehr klein...weil nur gesehen wird, dass Patienten schlafen sollen und "dann ist es eh immer das gleiche". Aber Evidenz und neue Erkenntnisse machen auch vor der Regionalanästhesie nicht halt.

Wenn jetzt nur die erfahrensten Fachärzte RA machen sollen, dann wird sich nie was verbessern und Nachwuchs züchtet man sich auch nie. Genau wie in der Chirurgie, oder?



siehe oben. Dann müssen alle akzeptieren, dass tagsüber im Regelprogramm neues ausprobiert wird und es länger dauert. Genauso wie ich es akzeptieren muss (und möchte!), dass junge Chirurgen eben länger brauchen.

Im Ausland (nochmal das Argument, sorry) führt man dieses Diskussionen nicht ganz so scharf: klar, Kompartment etc, schon. Aber dort fragt man sich eher "wovon profitiert der Patient am meisten?". Und wenn die Antwort die Spinalanästhesie ist, dann möchten das alle haben. In D dreht es sich eher um "haben wir noch nie gemacht, kostet nur Zeit und Geld etc.".

Schade

Genau da bin ich aber bei dir. Ich habe auch nirgends ein Zeitargument gegen Regionale angebracht. Irgendwann muss es jeder lernen. Wenn es um die Akzeptanz geht müssen jedoch Argumente von beiden Seiten gelten und nicht pauschal alles was nicht in den Kram passt mit Chirurg kann es halt nicht gescheit abgewiegelt werden. Wenn es gute Argumente gibt das ein regionales Verfahren für den Patienten besser ist habe ich da nichts gegen wenn chirurgisch nichts dagegen spricht. Wenn es da Kontras gibt muss abwägen.


Absolut. Nachts ist nicht die Zeit für Experimente. Und wenn tagsüber keine Zeit dafür ist, dann liegt genau dort das Problem und man sollte im Regelprogramm genug Freiraum für neue Verfahren und Lehre schaffen.




Hier hast du mich falsch verstanden. Natürlich sollen auch Assistenzärzte RA machen. Aber eben eingebettet in ein entsprechendes Ausbildungskonzept und kein nächtliches herumprobieren. Dafür brauche ich dann aber ein entsprechendes Ausbildungscurriculum und ggf. einen zusätzlichen Assistenten der z.B. über vier Wochen alle Regionalen im Regeldienst sticht. Dann habe ich auch eine entsprechende Lernkurve.

Die Anzahl der verschiedenen Verfahren bemisst sich dabei an der Anzahl der Ausführenden und der entsprechenden Eingriffe. Ein Verfahren welches nur alle paar Monate und dann noch jedesmal durch jemand anderen gemacht wird, funktioniert einfach nicht. Ist aber in der Chirurgie genauso: Ein Chirurg der 2 mal im Jahr einen Whipple operiert ist einfach gefährlich...
D.h.: In einer orthopädische Schwerpunktklinik kann ich wesentlich mehr unterschiedliche Verfahren auf einem ausreichenden Kompetenzlevel anbieten als im Maximalversorger mit 100 Anästhesisten und 2 Ortho-Sälen.
Ein Anästhesist der gängige Verfahren nicht anwenden kann ist hoffentlich nichtdienstreif. Das sollte er im Dienst dann auch anwenden können /dürfen. Irgendwelche fancy neue Sachen müssen jedoch nicht zwingend ohne Oberarzt in der Hinterhand im Dienst nach dem Motto Jugend forscht erfolgen.

[DonatusvHB]

ich darf mich an dieser Stelle mal als einigermaßen RA-erfahrener Facharzt outen. :-stud An meinem aktuellen Haus schlägt der Regionalanästhesie leider immer weniger Begeisterung entgegen.

Ich sehe in den Diensten, in denen ich nicht nur eigenverantwortlich wie sonst auch arbeite, sondern auch mit viel weniger Trubel drumherum durchaus die Möglichkeit, Verfahren in Ruhe auszuprobieren bzw. mit einem Teil des Teams mal Variationen zu etablieren, um zu zeigen: haben wir bisher nie so gemacht, funktioniert aber trotzdem gut/besser.
Natürlich nicht nachts um 4, aber an einem Sonntagnachmittag um 16h ist die Gelegenheit gut, wenn die Indikation stimmt. Alles eine Frage der Kommunikation im Vorfeld und wenn ich Bedenken habe, dass es länger dauern könnte als 0815, dann gebe ich den Ruf "wir fangen jetzt an" eben erst dezent später :-D Vorher ist doch sowieso kein Operateur da, bzw. warten wir an den Wochenenden oft sowieso deutlich länger als tagsüber, bis alle da sind (sofern kein Notfall).

Wer den lieben Frieden wahren will, muss natürlich ein bisschen charmant und geschickt kommunizieren, das erspart viele Diskussionen. Und bevor jetzt gleich wieder präventiv scharf geschossen wird gegen Schnellschüsse der Anästhesie: nein, ich überrasche Operateure nicht einfach so mit "Leute, heute mal alles in RA und in Seitenlage von der Decke hängend". Dass das chirurgische Ego auch immer so zart besaitet ist :-angel

[Shizr]

An meinem aktuellen Haus schlägt der Regionalanästhesie leider immer weniger Begeisterung entgegen.
Bei uns ist es massiv fachabteilungsabhängig.

Die Orthopäden schätzen unsere Regionalanästhesien sehr. Auch und besonders für die Mobilisation.

Die Senologen sind nach anfangs erheblichen Vorbehalten mittlerweile große Fans von den PECS-II-Blöcken.

Die Gefäßchirurgen machen bei Shuntanlagen mit axillärem und supraclaviculärem Plexus gern mit, Carotis-TEA in Plexus-cervicalis-Anästhesie wäre kaum mit denen zu machen.

Unsere Unfallchirurgen differenzieren nach Körperregion.
Untere Extremität ist immer und alles pauschal böse, obere Extremität schwankt zwischen geduldet und erwünscht. Insbesondere die Handchirurgen rümpfen schon beinahe die Nase, wenn wir mal nur eine Larynxmaske schieben.

[Dr-Pizza]

Auch wenn ich hier wirklich nicht vorhatte, einen Thread PRO Regionalanästhesie zu führen

Lieber Kollege, sorry, dass du jetzt auch teilweise eine Stellvertreterdiskussion führen musstest, trotzdem waren deine Posts sehr informativ und sachlich, vielen Dank dafür!

Zum Thema Angst der Chirurgen vor Regionalanästhesie: Neulich wünschte sich eine Chirurgin: "Auf keinen Fall eine Spinale, ich habe das noch nicht so oft gemacht und es kann auch sein, dass ich zwischendurch mal im Buch blättern
(lassen) muss oder mich mit meiner Assistenz beraten muss".

Da fällt mir dann auch nix mehr ein. Ich meine aber ganz klar nicht, dass Chirurgen grundsätzlich Regionalanästhesien ablehnen, weil sie es nicht können. Es ist eben auch oft Unwissen, teilweise Bequemlichkeit (man muss anders kommunizieren, der Patient könnte Fragen stellen usw) oder Unsicherheit.

"Ich kann für die Schulterreposition immer noch keinen Block brauchen der genau den Nerv ausschaltet der bei der Luxation am häufigsten geschädigt wird" - das kann ich von der logischen Stringenz nicht ganz nachvollziehen.

Zu den anderen Dingen sage ich nix, da mir der Diskussionsstil eindeutig zu aggressiv ist.

[DonatusvHB]

Lieber Kollege, sorry, dass du jetzt auch teilweise eine Stellvertreterdiskussion führen musstest, trotzdem waren deine Posts sehr informativ und sachlich, vielen Dank dafür!

Zum Thema Angst der Chirurgen vor Regionalanästhesie: Neulich wünschte sich eine Chirurgin: "Auf keinen Fall eine Spinale, ich habe das noch nicht so oft gemacht und es kann auch sein, dass ich zwischendurch mal im Buch blättern
(lassen) muss oder mich mit meiner Assistenz beraten muss".


Dem Dank schließe ich mich an.

Daß die Kollegin ihre dahingehenden Bedürfnisse offen anspricht, hat aber schon wieder Größe, finde ich und es zeugt von Mitdenken. Wenn sie neben der mangelnden Erfahrung bei diesem Eingriff auch noch hypernervös wird, wäre zwar in der Konstellation ein anderes Team besser, wird aber trotzdem nicht geändert, selbst wenn sie es vielleicht lieber gehabt hätte.
Tatsächlich ist dem Patienten auch nicht damit gedient, die stellenweise Unsicherheit des Operateurs oder mündliche Beratschlagungen mitzubekommen. Wahrscheinlich würde er sich nie wieder für eine RA entscheiden. Es gibt ja solche und solche Sedierungen und wenn die Verfassung des Patienten eine tiefere Sedierung + ggf. Kopfhörer gestattet, könnte man der Operateurin sicherlich die Bedenken nehmen. Ich finde es auch anstrengend und sehr aufmerksamkeitsbindend, wenn man ängstliche oder sehr gesprächige Patienten hat, bei denen man ununterbrochen die Gesprächsfetzen des OP-Teams erläutern oder relativieren muß, weil sie beängstigend wirken oder komplett peinlich sind.

[Jukka666]

Zum Thema Angst der Chirurgen vor Regionalanästhesie: Neulich wünschte sich eine Chirurgin: "Auf keinen Fall eine Spinale, ich habe das noch nicht so oft gemacht und es kann auch sein, dass ich zwischendurch mal im Buch blättern
(lassen) muss oder mich mit meiner Assistenz beraten muss".

Da muss ich auch sagen, das hat schon was fast sympathisches.. :-) Akzeptiere und respektiere ich auch. Wie gesagt, die Patienten müssen sich dafür eignen. Genau das kläre ich im Vorfeld ab. Nicht überreden, sondern überzeugen. Und es gibt überzeugende Argumente PRO Regionalanästhesie. Natürlich auch Contra. Ein angesprochenes No-Go ist Unruhe und Bewegung während der OP. Keine Frage.

Insgesamt wird offensichtlich, wie emotional diese Diskussion geführt wird, das finde ich insgesamt schade, denn RA sollte ein Thema wie jedes andere in der Medizin sein, das Entwicklungen unterworfen ist und Evidence-based geführt werden sollte.

Nochmal das Beispiel chirurgische Verfahren: unsere Chirurgen gehen auf Kongresse, beraten sich in ihren Gremien und stellen ihr Operationsverfahren teilweise komplett um, müssen zT als gestandene Oberärzte "von vorne anfangen". Das gehört zu einem guten Arzt dazu, finde ich. Und warum tut er das? Weil er sich ein Benefit für den Patienten verspricht. Bequem ist es für ihn nicht.

Auf der anderen Seite sollte das auch für die Anästhesie gelten. Aber die Entwicklungen hier sind weniger rabiat: neue Medikamente, neue Materialien, klar. Aber eine Narkose bleibt eine Narkose.
Die Regionalanästhesie hingegen erfährt in den letzten Jahren immer mehr Aufschub (teilweise halt leider nicht in D), da immer mehr Publikationen auftauchen, die sich mit Delir, Awareness, Effekte der Narkose auf die Patienten etc. beschäftigen und wir sowohl anatomisch als auch sonographisch immer besser werden.

Dadurch reift die Erkenntnis, dass vielleicht wach zu bleiben das beste für den Patient sein könnte (nicht muss).

Das spricht sich aber m.E. in der Klinik nicht gut herum, es herrscht keine Bereitschaft das beste Anästhesieverfahren für den Patienten auszuwählen, sondern das für die Methode beste Verfahren. Aber es gehört die Gesamtschau dazu.


Wenn man niemanden blöd darstellen lassen möchte sind so neu ins Thema gebrachte "Anschuldigungen" wie das mit den Konsilen nicht ganz förderlich.

Ich habe nie behauptet, dass jemand "blöd" ist. Sondern nur, dass es bequemer ist, sich eine andere Fachabteilung zu Rate zu ziehen, ohne vielleicht erstmal zu überlegen, ob es überhaupt Sinn macht. Genau das, was Chirurgen oft bei ihren eigenen Konsilanfragen von den Internisten bemängeln ("schaut doch erst mal auf den Bauch, bevor ihr die Gallenblase als schuldigen vermutet"...)


Wenn dann noch nicht mal verstanden wird das ein sich im Opbereich bewegender Patient ein absolutes Nogo ist und trotzdem noch gegen den Chirurgen gewittert wird, sorry, dann fehlt mir wirklich jegliches Verständnis.

Absolut deiner Meinung.



Ich kann für die Schulterreposition immer noch keinen Block brauchen der genau den Nerv ausschaltet der bei der Luxation am häufigsten geschädigt wird. Da hilft es mir auch nichts dass ich die Motorik der Hand beurteilen kann. Soviel zu angewandter Anatomie.

Missverständnis: ich hatte eben gesagt, dass der N. axillaris oder auch der N. radialis eben durch eine alleinige Blockade der Wurzeln C5/6 nicht vollständig ausgeschaltet werden. Rein von den anterioren und posterioren Divisiones erhalten sie Zuflüsse von C7-zT Th1. Mir persönlich ist noch keine schlaffe Schulter nach Repo und Block untergekommen, alle Patienten konnten den Deltoideus benutzen.
Hast du denn soviele Neurologien NICHT beurteilen können? Oder ist es - sorry wenn ich das so formuliere - eine reine Befürchtung in Eurer Abteilung und damit eher ein organisatorisches Problem?

Manchmal gibt es einen Casus in einer Abteilung und dann wird ein ganzes Verfahren verteufelt.

Hierzu ein Beispiel:
Wir hatten früher mal ein Hämatom im Oberschenkel, das gespalten werden musste. Verdächtig waren ein von anterior gestochener Ischiadicus-Block. Der Patient hatte ein Knie-TEP erhalten. Nach 6 Wochen hatte der Patient leider immer noch eine eingeschränkte Neurologie (Fußheberschwäche).
Natürlich ist es durchaus denkbar, dass der Ischiadicus verletzt wurde bei der RA.

Was dann passiert ist, der anteriore Zugang quasi wurde verbannt und Ischiadicus-Katheter auch. Ich persönlich mochte den anterioren Zugang eh nie, aber meine älteren Kollegen schon und für die war das mit einer hohen Erfolgsquote verbunden, viele anderen Zugangswege zum Ischiadicus kannten sie nicht.

Es wurde dann einige Monate auf ausschließlich LIA umgestellt (also ohne Blöcke), bis die Patienten sich beschwert haben, dass es unerträglich weh tut. Dann wurde wieder umgestellt auf Single-Shots mit Narkose. Spinale ist wie gesagt nicht sehr beliebt.

Warum erzähle ich das? Weil ich schon manchmal befremdlich finde, wie mit (vermuteten) Komplikationen in der RA angstbehaftet umgegangen wird, obwohl die Komplikationsrate gut belegt bei weit <1% liegt.

Im Gegenzug müsste ich ja bei jeder Operation, bei der Komplikationen auftreten, die mit dem Verfahren zu tun haben, das Verfahren verbieten, umstellen oder so heftig diskutieren. Stichwort Gefäßverletzung bei Einbringen der Trokare (sucht euch Beispiele aus). Macht aber keiner!

Ist das unfair? Ich heul deshalb nicht rum, aber der Stellenwert der RA ist nun mal augenscheinlich geringer. Schade.

Ein weiteres Beispiel: einige Orthopäden wünschen sich partout immer routinemäßig Tranexamsäure zu elektiven Knie-TEPs. Warum? Weil es ein Positionspapier der AG Endoprothetik gab, das sich damit beschäftigt hat. Natürlich kann TXA die Transfusionswahrscheinlichkeit etwas senken und 1 Hb-Punkt vielleicht ersparen.
In unserem Haus transfundieren wir so gut wie NIE Fremdblut für TEP-Patienten (HTEP benutzen wir CellSaver). Wozu dann TXA? Natürlich möchten sie, dass wir aufklären und das i.v. geben. Sehe ich nicht ein, dafür ist die Evidenz zu dünn.

Wenn man aber argumentiert, dass eine Spinalanästhesie nachweislich AUCH eine geringere Transfusionsrate hat laut Literatur (durch die bessere Hämodynamik, Sympathikolyse und Mikrozirkulation), raschere Mobilisation, weniger Delir, weniger Übelkeit, billiger ist etc. Interessiert das keinen.
Passt für mich nicht zusammen.


Für mich ist ein Kompartmentsyndrom eine gravierende Verletzung die ich keinesfalls zu spät diagnostizieren darf jedoch auch nicht "falsch positiv" Spalten will da das auch nicht gerade eine Kleinigkeit ist. Da verbietet sich für mich jegliche Maßnahme die mir die Diagnostik erschwert. Da müssten anästhesiologisch schon ganz andere Argumente in de Waagschale als dass es möglich ist. Und doch in so einem Fall gibt es von mir die Info an den Patienten dass nur Allgemeinanästhesie geht falls der Patient fragt.

Wie gesagt, ich kann es nur wiederholen: es gibt in der Literatur keine Evidenz, dass RA ein ACS verschleiert. Es gibt sogar Stimmen, dass eine RA eine ACS-Erkennung beschleunigt: denn entscheidender als die Tatsache, dass der Patient Schmerzen hat, ist die Dynamik der Schmerzänderung. Will sagen, dass der Patient mit RA keine Schmerzen hat und auf einmal einen "anderen" Schmerz bekommt. Dann ist Aufmerksamkeit gefragt. Aber dass jemand seinen Ischämie- und Spannungsschmerz im Unterschenkel wegen eines Ischiadicusblocks oder einer Spinalen (die übrigens ja nur ca. 1 Stunde nach dem Eingriff noch wirken sollte) gar nicht mitbekommt, ist nirgendwo berichtet ausser in vereinzelten Case reports.

Gerne kurz spontan hier:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22561421

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24102987

https://journals.lww.com/anesthesiaclinics/Citation/2010/04840/Acute_Compartment_Syndrome_and_the_Role_of.9.aspx


Bzgl Mobilisation im Rahmen von Katheterverfahren mag das in der Theorie vll funktionieren. Der Standardpatient bekommt das nicht gebacken. Habe damit schon zuviele Sekundärverletzungen gesehen.

Spannend. Mag teilweise sein, ich persönlich habe gesehen, dass das schon vom Willen auch abhängt. Sobald ein Perfusor im Zimmer ist, traut sich keine Schwester mehr ran. Obwohl der Patient alles bewegen kann. Wenn ihr Stürze und Verletzungen bedingt durch die RA tatsächlich beobachtet habt, wäre es eher angebracht, die Organisation und die Methodik zu verändern, statt das Verfahren an sich zu verteufeln, oder?
(z.B. Konzentration und Laufrate zu verändern, oder die Zugangswege - Adductorkanalblöcke statt Femoralisblöcke) etc.

Aber so ist m.E. leider der Umgang mit RA bei uns: schwarz oder weiß, alles oder nichts.

Und das ist MIR zu undifferenziert.

[John Silver]

Manche Dinge muss man halt ausprobieren. Als mir die Ana vorschlug, eine abdominelle OP (CAPD-Katheterimplantation) in RA zu machen, war ich anfangs skeptisch. Geht aber wirklich gut, und da die Patienten meist ziemlich krank sind, ist es auch klar besser. Nur bewegen dürfen sie sich wirklich nicht.

[Jukka666]

Nachtrag zum Thema Sedierung:

es mehren sich die Hinweise, dass einige positive Effekte der Spinalanästhesie dahinschmelzen, wenn man eine Sedierung verabreicht, zumindest eine tiefere Sedierung. Alles noch relativ neu, sehr spannend. Kopfhörer und gut zureden/Händchen halten und natürlich eine gute Aufklärung bei den richtigen Patienten ist mein persönliches Ziel.

Thema Handchirurgie:
hier finde ich es auch spannend, dass gerade die, die durchaus auch vom Thema Beurteilbarkeit/Kompartment etc. betroffen sind, sich nahezu immer eine RA wünschen. Kenne ich auch so. Dabei würde die das doch gar nicht interessieren, wenn der Patient eine Larynxmaske kriegt und im Aufwachraum ein Stündchen schläft. Aber wir haben für die komplexen Hand- und Unterarmeingriffe immer einen Axillären Block oder selektive Nervenblockaden am Unterarm gemacht bzw. war das explizit gewünscht.

Noch kein Handchirurg hat mir in all den Jahren von Komplikationen berichtet. Muss ich mal nachfragen.

[Jukka666]

Manche Dinge muss man halt ausprobieren. Als mir die Ana vorschlug, eine abdominelle OP (CAPD-Katheterimplantation) in RA zu machen, war ich anfangs skeptisch. Geht aber wirklich gut, und da die Patienten meist ziemlich krank sind, ist es auch klar besser. Nur bewegen dürfen sie sich wirklich nicht.

Interessant! Wahrscheinlich Spinale?

Wie gesagt, zum Thema Bewegung kann man es so oder so sehen: ein entspannter wacher Patient hustet und presst teilweise deutlich seltener als ein (leidlich) relaxierter, intubierter Patient (gerade die Raucher). Darüber beschweren sich die Chirurgen (zu Recht!) öfter mal eher.

Es gibt so viele positive Berichte von krassen Sachen: zB Laparoskopien und Herzchirurgie in Spinaler. aber natürlich müssen da alle mitmachen und es muss nicht zwingend experimentiert werden. Aber irgendwann muss man das Zeug ja vielleicht mal machen... :-)

[Mano]

Es gibt so viele positive Berichte von krassen Sachen: zB Laparoskopien und Herzchirurgie in Spinaler. aber natürlich müssen da alle mitmachen und es muss nicht zwingend experimentiert werden. Aber irgendwann muss man das Zeug ja vielleicht mal machen... :-)

Wach-Craniotomie in Lokaler - dagegen ist der Herzchirurg fast schon grobmotorisch unterwegs ;-)

[Jukka666]

Wach-Craniotomie in Lokaler - dagegen ist der Herzchirurg fast schon grobmotorisch unterwegs ;-)

Stimmt! :-)) Das hatte ich ja ganz vergessen

Hier ein beeindruckendes Beispiel (kennt aber wahrscheinlich jeder): https://www.youtube.com/watch?v=obiARnsKUAo

Wobei man sagen kann, der Herzchirurg ist motorisch sicher mehr gefordert...so ein Hirn bewegt sich nicht von selbst, das Herz schon...hihi

[Mano]

Wobei man sagen kann, der Herzchirurg ist motorisch sicher mehr gefordert...so ein Hirn bewegt sich nicht von selbst, das Herz schon...hihi

Eben - da soll sich der Unfallchirurg mal nicht so anstellen...:-dance

[John Silver]

Interessant! Wahrscheinlich Spinale?

Nee, TAP-Block.

[Jukka666]

Nee, TAP-Block.

Oh, sauber! Find ich gut, Hut ab. Der TAP-Block ist zwar in letzter Zeit deutlich unbeliebter geworden (gerade in der Geburtshilfe), ist aber supereinfach zu stechen und deckt für die Bauchdecke einiges ab. Allerdings ist er wohl nicht ganz so gut für viszeralen Schmerz wie ein neuraxiales Verfahren wie PDA und Spinale. Bei deutlich niedrigerem Risikoprofil allerdings.

Unsere Viszeralchirurgen kennen den aus ihrer ambulanten Praxis und möchten den stationär auch gerne mal, weil die Patienten nach Leistenhernien weniger Schmerzen haben. ich mache den gerne im AWR als Rescueblock oder wenn ich die Patienten selbst prämediziert habe, verbreitet ist er bei uns nicht.

Eine muskuläre Blockade macht er aber nicht! Husten und die Bauchdecke bewegen kann der Patient also sicher uneingeschränkt. Muss also compliant sein bei Deiner Arbeit.. :-)

[John Silver]

Wir machen auch bei lap. Kolons keine PDKs mehr, nur noch TAP-Block.

[Jukka666]

Okay...sehr spannend.

Sehe ich persönlich kritisch, da der TAP eigentlich ein Block der Intercostalnerven ist und v.a. für die Bauchwand konzipiert ist. Er hat weder die Vorteile der Sympathikolyse noch eine viszerale Analgesie zur Folge. Das sind klare Nachteile im Vergleich zu einer PDA, welche nachgewiesene Vorteile für den Darm hat: Erhöhte Perfusion, bessere Motilität, damit weniger Wundheilungsstörungen etc.

Habt ihr einen Vergleich zur Prä-TAP-Ära? Sind die Patienten genauso zufrieden? Oder bekommen sie mehr Opioide?
Ein schlecht sitzender PDK kann durchaus ins Hintertreffen geraten.

Ich nehme an, ihr stecht dann aber den TAP beidseits? Mit Katheter oder nur Single Shots? Katheter stelle ich mir eher schwierig vor, ist ja mitten im OP-Gebiet, selbst wenn man den posterioren Zugang wählt (den man wählen sollte).

Danke für deinen Einblick!