Tag 3 A69 / B26 Fall 18

[Unregistriert]

Kann mich bitte jemand aufklären, warum man die CT erst nativ und dann nur elektiv mit KM durchführen soll, obwohl der V.a. eine Aortenruptur (also ein absoluter Notfall) besteht? Im Falltext steht, dass notfallmäßig eine kontrastangehobene CT angeordnet wird, die Aortenruptur bestätigt sich ja auch im CT. Kann man die Anwendung von KM bei einer Aortenruptur echt als elektiv ansehen und den Patienten erstmal hydrieren? Ich kenne das aus der Praxis anders und auf die schnelle habe ich in einer Übersichtsarbeit das ausgegraben; "Die
wohl größte Studie zu diesem Thema ist aktuell im Lancet erschienen und konnte
keine Überlegenheit der prophylaktischen Hydratation bei Risikopatienten nachweisen"

[Unregistriert]

Ich kenne das auch anders. In der Realität habe ich noch gar keine Informationen zur aktuellen renalen Situation. Es ist ein lebensbedrohlicher Notfall. Also mach ich Notfalldiagnostik. CT mit KM.

Weiterhin bin ich für den Aortenstent zur Therapie. Selbst schon genau so in der Praxis am Tisch assistiert. Seltsame Fragen/Antwortwahlmöglichkeiten.

[EllenHa]

Sehe ich ähnlich. Man kann ja auch erst CT mit KM machen und dann eine Dialyse via shaldon katheter.
Jedenfalls haben mir nephrologen es mal so erklärt, dass sie im Notfall lieber CT als MRT machen würden, weil du das gadolinium nicht per Dialyse rauskriegst, das KM aber schon.

[Pseudomonas123]

Da geht es um Leben und Tod. Es geht um Minuten. Sofort CT mit KM. Das ist meiner Meinung nach eine von den ganz wenigen Fragen, die eindeutig zu beantworten sind.

[Unregistriert]

Ja genau das ist auch der Grund wieso ich mich auch Für sofort CT entschieden habe, ich mein man kann die Frau mit Aortenruptur wohl nicht ewig auf ihr CT warten lassen...Notfall ist Notfall

[Unregistriert]

Gut, dass ihr das auch so seht. Frag mich nur, weshalb die Dozenten dann die Lösung mit elektiv KM gewählt haben?! Wie ist das denn mit den offiziellen Lösungen des IMPP? Veröffentlichen die die erst nach den Einsprüchen zusammen mit den Ergebnissen? Wenn nur eine Lösung richtig ist (wie hier sofort CT mit KM), würde man ja keinen Einspruch schreiben, aber wenn das IMPP mit der Lösung der Dozenten übereinstimmt, wäre es ja dann nicht mehr zu beanstanden, oder lieg ich da falsch?

[cnu61]

Jaaa das ist hald die Frage....ob das impp das so sieht wie die dozenten, dann müsste man anfechten oder? Aber das kann man nur jetzt innerhalb von ein paar tagen....wenn die Ergebnisse da sind gehts nicht mehr

[Tapsie]

Mein Rat wäre lieber zu viel anzufechten, als zu wenig! Wir wissen ja nicht wirklich wer jetzt recht hat. Mehr als "nö" sagen, kann das IMPP ja auch nicht :)

[cnu61]

Jaa das stimmt! Ich kann das nur immer nicht gut begründen 😅 aber versuchen sollte mans wahrscheinlich

[LEONIE HERZOG]

Schreibt schon jemand einen Kommentar zu der Frage ans IMPP? Die Dozenten haben die Antwort mit der elektiven KM Gabe ja immer noch so belassen.

[Tapsie]

Ich hab versucht eine Quelle zu finden, die das Vorgehen in so einem Fall beschreibt, konnte aber nichts finden... Ich frag mich worauf die Entscheidung der Dozenten (und die zukünftige Entscheidung des IMPP) wohl beruht

[Marius1410]

Und was ist mit der Behandlung der Aortenruptur? Laut Dozenten ist ja thorakotomie und freilegen der aorta richtig, sehe aber nicht ein warum stent falsch sein soll.
http://www.dgg-akademie.de/fileadmin/websites/dgg/download/LL_Stumpfe-Aortenverletzung_2011.pdf
Siehe abschnitt 3. endovaskulär

[Tapsie]

Das ist echt eine gute Quelle Marius! Unter Punkt 4: Methodenvergleich steht auch "Unter Berücksichtigung des auch günstigeren Spontanverlaufes ist das konventionelle operative Vorgehen daher heutzutage nur für die Einzelfälle vorbehalten, bei denen ein
sofortiges Handeln durch Aortenabklemmung erforderlich scheint und endovaskuläre Techniken nicht zur Verfügung stehen. Gerade diese Patienten haben aber sicher auch die schlechteste Prognose. Ansonsten ist eher die Implantation einer Endostent-Prothese zur Versorgung eines stumpfen Aortentraumas vorzuziehen. "

Ich habe gerade die Frage nicht vor mir liegen, aber im Text stand doch jetzt nicht explizit, dass das Krankenhaus nur konventionell operieren kann oder?

[Pseudomonas123]

Ich habe (dumm und ohne viel nachzudenken) die operative Exploration gekreuzt, aber der Stent ist natürlich eigentlich die viel bessere Option. Insgesamt müssen wir die Frage unbedingt anfechten. Vielleicht war ja der Stent auch die laut IMPP richtige Lösung. Das Outcome ist damit ja tendenziell besser.

[Tapsie]

Ich denke man kann sogar beide Antworten durchdrücken (auch wenn ich mich für den Stent entschieden habe), wir wissen ja nicht ob unsere Pat. jetzt in der Uniklinik oder im netten Kreiskrankenhaus von nebenan liegt :)

[kellyclark]

Also zu der Kontrastmittelgabe war E meiner Meinung nach auch richtig.

Weil sie nie ausgeschlossen hat, dass die Patientin kein CT bekommt sondern zuerst halt ein natives und sollte noch mal
bedarf bestehen halt eines mit.

Und das, was sich auf dem CT Bild angedeutet hat, das sieht man auch in einem nativen.

Die Frage ist, ob wir ihr zusätzlich zum ohnehin schon scheren Schicksal, die Niere crashen. Klar, kann man das dialysieren und wieder kaschieren, würde aber meines Erachtens noch ganz andere Konsequenzen nach sich ziehen.

[donsalieri12]

Ohne Kontrastmittel sieht man aber nicht wo die Ruptur verläuft und wie ausgedehnt sie ist. Angesichts des progredienten Schocks, sind es aber genau die Informationen, die man braucht um sie schnell und adäquat zu versorgen, damit sie überhaupt eine Chance hat.

[Tapsie]

Sagt mal gucke ich falsch oder ist in dem CT Bild, das wir vorgelegt bekommen haben, nicht doch KM gegeben worden? Man sieht doch den KM austritt oder?

[mdkler123]

Ich denke schon.

Hier auch noch ein paar Worte von einem Prof. aus Wien zu der Notwendigkeit von KM: "Voraussetzung dafür ist allerdings eine vorherige Diagnostik mittels Computertomographie in entsprechender Qualität. „Eine 08/15-CT mit wenig Kontrastmittel und wenigen, dicken Schichten erlaubt es in vielen Fällen nicht, traumatische Blutungen tief im Inneren des Körpers zu diagnostizieren“, betont Wolf. (...) „Ganz wichtig ist, dass es ein Untersuchungsprotokoll gibt, das auf die Detektion traumatischer Blutungen abgestimmt ist“, sagt Wolf. Im Optimalfall sei das eine Nativserie ohne Kontrastmittel, eine arterielle Serie, bei der bolusgetriggertes Kontrastmittel in die Vene injiziert wird und der Scan durchgeführt wird, sobald dieses in die Arterie kommt, und schließlich eine dritte Serie ungefähr 60 Sekunden später, um die Dynamik abzubilden."

https://healthcare-in-europe.com/de/news/der-vaskulaere-notfall-hat-vorrang.html

[ngp66]

Ich habe mich für die Thorakotomie entschieden weil die Patientin von den Vitalparametern deutlich schlechter geworden ist. Die Thorakotimie geht vom Gedankengang her schneller. Das wird im akuten Notfall auch auf Station im Patientenzimmer gemacht.
Dann dachte ich noch, dass es für die Platzierung des Stents viel KM genutzt werden muss - was eingangs ja schon Disskusion gewesen ist.
Aber irgendwie sind das hier auch Gespräche und Gedanken von uns allen die aus meiner Sicht über die allgemeine ärztliche Reife weit hinaus gehen. Durch solche Fragen und dem FA für Hämatoonko kann ich diese ganze Prüfung auch nicht mehr so richtig ernst nehmen.