Tag 3 A102/B70 Schlaganfalltherapie 6h

[Lepora]

Wenn der Patient erst 6h nach Symptomonset in die Stroke-Unit gelangt, ist eine rekanalisierende Therapie wahrscheinlich nicht mehr indiziert.

"Eine mechanische Thrombektomie ist zur Behandlung von akuten Schlaganfallpatienten mit klinisch relevantem neurologischen Defizit und großem arteriellem Gefäßverschluss im vorderen Kreislauf bis zu 6 Stunden (Zeitpunkt der Leistenpunktion) nach Auftreten der Symptome empfohlen."

Quelle: https://www.dsg-info.de/images/stories/DSG/PDF/Leitlinien/030140_LL_akuter-ischaemischer-schlaganfall_final.pdf

In diesem Fall sollte nur noch die Heparinisierung erfolgen.

[FirebirdUSA]

Nein, mechanische Thrombektomie ist inzwischen länger indiziert, in der aktuellen Leitlinie wird auf die Bildgebung verwiesen (Mismatch Perfusion Demarkation zum Beispiel) siehe https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-140.html

Insofern kommt es auf die Fallbeschreibung an (demarkiert oder relevantes nicht drmarkiertes Areal?)

[yeb99]

Nein, mechanische Thrombektomie ist inzwischen länger indiziert, in der aktuellen Leitlinie wird auf die Bildgebung verwiesen (Mismatch Perfusion Demarkation zum Beispiel) siehe https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-140.html

Insofern kommt es auf die Fallbeschreibung an (demarkiert oder relevantes nicht drmarkiertes Areal?)

Steht so auch auf Amboss und wusste ich daher in der Prüfung

[Lepora]

Insofern kommt es auf die Fallbeschreibung an (demarkiert oder relevantes nicht drmarkiertes Areal?)

Im Fall wurde bei dem Patienten kein MRT zur Mismatch-Bestimmung durchgeführt, sondern nur natives cCT und CT-Angio. Hätte die Antwort "MRT (o. CT-Perfusion) + ggf. Thrombektomie bei Mismatch" gelautet, würde ich natürlich voll zustimmen!

[FirebirdUSA]

Nativ CT ohne größere Demarkation und bestehender Verschluß ist ausreichend.

[Bntzrnm]

Inwiefern reicht ein natives cCT dafür aus? Laut Leitlinie ist dem nicht so:
„Die mechanische Thrombektomie kann bei selektierten Patienten auch später als 6 Stunden nach Symptombeginn noch wirksam sein. Erweiterte Bildgebungsparameter (z.B.
Mismatch Bildgebung, Kollateraldarstellung) sollten herangezogen werden, um Patienten
mit Risikogewebe zu identifizieren (neue Empfehlung).

Davon wurde in der Aufgabe doch gar nichts gesagt.

Stimme auch der Heparinisierung zu. Gibt es dazu eine offizielle Empfehlung, was bei V. a. embolischen Apoplex nach dem Zeitfenster der 6 Stunden indiziert ist? Habe da leider bislang keine eindeutige Aussage zu Heparin gefunden.

[Lepora]

Nativ CT ohne größere Demarkation und bestehender Verschluß ist ausreichend.

Kannst du das bitte belegen? Die bereits verlinkte Leitlinie sagt:

"Die mechanische Thrombektomie kann bei selektierten Patienten auch später als 6 Stunden nach Symptombeginn noch wirksam sein. Erweiterte Bildgebungsparameter (z.B. Mismatch Bildgebung, Kollateraldarstellung) sollten herangezogen werden, um Patienten mit Risikogewebe zu identifizieren (neue Empfehlung)."

Wir wissen nur, dass das cCT unaufällig ist und die CTA einen M1-Verschluss darstellt. Ohne weitere Informationen die Indikationsstellung mMn nicht möglich.
Auch Amboss sagt: "Bis 6 h nach Symptombeginn, im Einzelfall auch darüber hinaus" mit dem Hinweis:
"Das Sechs-Stunden-Zeitfenster bezieht sich auf die Zeitspanne von Symptombeginn bis zur Leistenpunktion. Eine spätere Intervention kann bei Patienten mit Risikogewebe (positivem Mismatch in der Bildgebung) sowie guter Kollateralisierung in der erweiterten Bildgebung sinnvoll sein. Die sog. DAWN- und DEFUSE-3-Studien wiesen auf positive Therapieeffekte bei nach radiologischen Kriterien selektionierten Patienten mit einem Zeitfenster von bis zu 24 h hin, sodass insb. bei Patienten mit schweren Defiziten auch eine spätere Thrombektomie erwogen werden kann"

DAWN und DEFUSE-3 haben beide entweder CT-Perfusion oder MRT. Eine Empfehlung, die besagt das nach 6h die fehlende Demarkation im nativen cCT ausreicht, finde ich nicht. Ich wäre dir dankbar, wenn du mir da weiterhilfst :)

[FirebirdUSA]

Ich kenne die genaue Aufgabe + evtl sichtbare CT Bilder nicht, aber wenn du ein nativ CT hast ohne größere Demarkation, einen Verschluß ACI oder M1 und entsprechend Symptome (NIHSS >6) hast musst du rekanalisieren (damit ist doch schon eindeutig rettbares Gewebe identifiziert und die Leitlinie erfüllt). Wenn du Demarkation siehst, muss man andere Parameter (MRT oder CT Perfusion) hinzu ziehen (analog Dawn/Defuse). Wenn es dann noch relevantes Gewebe gibt = Thrombektomie.
Heparin führt akut eher zu Blutungen und wird in der Akutphase bis klar ist was kaputt ist eher gemieden. Gibt natürlich Einzelfallentscheidungen, aber regelhaft Heparin nach 6h ist definitiv falsch.

Einem symptomischen Patient mit Verschluss ohne Demarkation die sofortige Thrombektomie vorzuenthalten ist ein Kunstfehler!

Ergänzung als Erläuterung: Dawn/Defuse3 haben gezeigt, dass eine mechanische Rekanalisation nicht zu einem erhöhten Blutungsrisiko führt und der Patientennutzen überwiegt, wenn noch etwas zu retten da ist. Nach 6h sind die meisten Infarkte demarkiert, d.h. man muss erst mal sehen gibt es noch etwas zu retten. Wenn im nativ CCT keine Demarkation zu sehen ist, ist die Antwort auch ohne Perfusion immer ja, da Perfusionsdefizit abzgl Demarkation bei Demarkation = 0 immer groß ist. Wenn der Patient nur geringe oder keine Beschwerden hat, ist es nicht indiziert aber in Einzelfallentscheidung trotzdem möglich.