ZVK-Draht verloren. Alphacard und Röntgen als Fehlerquellen?

[inglebird]

Noch eine Anmerkung: Ein Rö-Tx, in der Regel liegend in einer Ebene, schließt eine ZVK-Fehllage nicht aus, ebenso schließt es einen Pneumothorax nicht sicher aus. Üblicherweise kann man ZVKs problemlos sonographisch lageverizifizeren. Draht sicher in der Vene dargestellt vorm dilatieren, bei V. jugularis interna Kathetern die Gegenseite schallen, ob der Katheter sich den Weg nach kontralateral in den Hals gesucht hat, dann Rechtes Herz darstellen und Kochsalzbolus über ZVK, Bubbles sollten innerhalb von 2 Sekunden im rechten Vorhof erscheinen (dann ist eine "zentrale Lage" sehr wahrscheinlich und man muss die Lösung auch nicht mit "Luft anreichern" wie beim Echo). Bei guter Technik sieht man die Nadelspitze immer und weiß auch, dass man die Pleura nicht berührt hat, sonographisch kann man aber im Anschluss einen Pneumothorax ebenfalls ausschließen (Sensitivität höher als Rö-Tx, FAST so gut wie CT, innerhalb von wenigen Sekunden verfügbar).

[Christoph_A]

Äh, nur mal taktisch gefragt, wieso sollte man eine korrekte ZVK Lage im Röntgen denn nicht erkennen? Wenn die Spitze im rechten Vorhof liegt, wird sie wohl kaum einen Bogen über die Arteria Carotis interna dorthinein gemacht haben? Abgesehen davon, daß man ja meist schon am Blutfluß während der Anlage merkt, ob man arteriell oder venös steckt. Im Zweifelsfall ne kurze BGA und dann ist definitiv Gewissheit.
Was das Bergen versenkter Drähte angeht, sind snare kits doch immer ein eleganter Weg, das Zeug rauszufreckeln. Bei uns auf der Intensiv hieß Draht versenken früher immer 1 Abendessen fürs IT Team zahlen. Sollte wirklich selten vorkommen, da extrem lästig, das Ganze.

[inglebird]

Ich meine eben "besondere" Fälle wie schwer übergewichtige Patienten mit thorakaler Skoliose, dementsprechend verdrehter Aufnahme, 1 Ebene, ZVK nicht tief genug, eben nicht eindeutig vorm rechten Vorhof, Spitze projiziert sich halt irgendwo ins Mediastinum. Außerdem läuft schon Noradrenalin und Sedierung über blauen PVK in der Ellenbeuge und man will nicht warten, bis Röntgen-MTA kommt (zumal die auch viel zu tun haben) und beim instabilen beatmeten Patient das Bild gemacht ist. In den meisten Fällen reicht die Sonographie aus.

[Christoph_A]

Oder halt ne einfache BGA.......Und jede Intensiv hat nen C-Bogen, in der größten Not röngt man halt selber. Ob man bei nem fetten Skoliotiker als unerfahrener Assis ne ZVK Lage beurteilen kann, steht zusätzlich auf nem anderen Blatt.

[tarumo]

Ich habe auch schon in Häusern gearbeitet, wo jede ZVK-Anlage zu 100% im Röntgen kontrolliert wurde, egal ob komplikationslose Anlage oder nicht. Und selbstverständlich läßt sich keine allein seligmachende Aussage aus dem Röntgen ableiten- der ZVK kann ja z.B. auch intramural steckengeblieben sein. Genauso wie der Pneu im Liegen unbemerkt bleiben kann.
Und um auf die Ausgangsfrage zurückzukommen: klar kann auch ein verlorener Führungsdraht unbemerkt bleiben. Wie jegliche andere Komplikation auch. Liegethorax, ungünstige Anatomie, fette Ergüsse, dann vielleicht noch diverse Schrittmacherelektroden, Magensonde und noch diverse EKG-und andere Kabel kreuz und quer über den Thorax, nachts um 3.30h kurz gesehen oder am nächsten Tag von einem Greenhorn befundet und vom OA ohne Angucken unterschrieben- zack. Genauso, wie auch nach oben umgeschlagene ZVK, Magensonde in der Lunge oder diskonnektierte SM-Elektroden nicht bemerkt wurden. Alles selbst erlebt...Und umgekehrt geht es natürlich auch, da wird dann die Sonde des Neurostimulators als pathologisch gewertet. Ich glaube, über sowas braucht man nicht zu diskutieren, wo Menschen arbeiten, passieren Fehler und jeder denkbare Fehler wird auch irgendwo mal gemacht.

[Froschkönig]

Also es bemerkten ja schon mehrere Gesprächsteilnehmer, dass es schwer vorstellbar ist, dass das Verschwinden des Drahtes im Patienten am Ende UNBEMERKT bleibt.

Dem kann ich mich nur anschließen. Nach über 15 Jahren klinischer Anästhesie kenne ich zwar einige Fälle, wo Drähte in Patienten gelandet sind, aber "unbemerkt" ist das ganze in der Regel nur möglich, wenn folgende Faktoren eintreten:

Der durchführende Kollege ist ein völlig unkonzentrierter, planloser Schussel, der seine eigenen Arbeitsabläufe nicht strukturiert im Kopf hat (denn spätestens beim Wegwerfen der Arbeitsmaterialien NACH der Anlage fällt einem sonst auf, dass man diesen echt langen Draht nicht wie sonst entsorgen muß!) ODER
es wird sehr wohl bemerkt, aber dann aus Angst vor irgendwelchen Sanktionen totgeschwiegen...was NOCH dämlicher ist!

Amüsante Anekdote dazu: Es trudelt ein schriftlicher ThoraxRöntgenbefund auf Intensivstation ein. Keine großen Pathologien beschrieben. Schlanker Nebensatz: "Schrittmachersonde liegt regelrecht"....soweit so gut, dachte ich mir...nur: Der Patient hat doch gar keinen Schrittmacher?!?

War in Wirklichkeit ein solcher "vergessener" Seldingerdraht.....der Radiologe blieb mir übrigens die Antwort schuldig, wo er denn meinte, das zugehörige Aggregat zu dem "Schrittmacher"Draht gesehen zu haben ....

[agouti_lilac]

Ich denke auch, dass das in der Regel die "Angst vor Sanktionen" sein wird.
Zum Thema langer Draht und Entsorgung: ich mache das immer so, dass ich den Draht beim Rausziehen zurück in diese Plastikschnecke packe, falls ich ihn doch noch brauchen sollte. So hängt er nicht über den Tisch raus, wo er evtl. unsteril wird. Und die Entsorgung ist einfacher. Da würde auch nicht unbedingt auffallen, dass der Draht fehlt.

Ich habe mal die Aufklärung zur (dann nicht notwendigen) Narkose zur Drahtbergung gemacht und man konnte nachvollziehen, dass der ZVK dazu vor einigen Monaten durch uns gelegt worden sein muss. Der Kollege, der im Protokoll stand, war auch ein Top-Mann, aber eher ein "Schwätzer"; da konnte ich mir auch kurze Unaufmerksamkeit als Ursache vorstellen.

Was ich daraus gelernt habe: es gehen wirklich Drähte in Patienten verloren und ich halte ihn *immer* fest und lehre das auch neuen Kollegen/PJlern. Es ist nicht nur eine urban legend, dass die verschwinden.

[Froschkönig]

Mir ist es EINMAL fast passiert. Hab bei dem Anlagevorgang irgendwas von der stummen Schwester geholt und bin beim Zurückdrehen unbeabsichtigt etwas schwungvoll an den rausstehenden Draht "gestupst", woraufhin der im distalen Lumen des ZVK verschwand. War etwas frickelig, ihn wieder da raus zu bekommen, ohne die Sterilität des ZVK zu ruinieren, im schlimmsten Falle hätte ich dann aber die ganze Sache neu legen müssen. Aber unbemerkt ist was anderes. Nach all der Zeit, die ich das schon klinisch mache, bin ich absolut der Meinung, dass, wenn es "unbemerkt" pasiert, sich der Kollege für das Fach quasi disqualifiziert. Fehler können passieren, keine Frage, aber dass man es nachher nicht gemerkt haben will, dass man einen 30cm Draht in einem Pateinten vergessen hat ?

Wieviel Restalkohol braucht man da? Ich bleibe dabei: Ist eher "totschweigen" als "unbemerkt" in 95% der Fälle, wo es überhaupt passiert. Will nicht zu 100% ausschließen, dass es durch eine Verkettung unglücklicher Umstände und additiver Stressfaktoren mal wirklich blöd läuft und es deswegen passiert. Aber in der Mehrzahl der Fälle sind es vermeidbare menschliche Fehler wie Unaufmerksamkeit oder mangelnder Ausbildungsstand!

[agouti_lilac]

Ich bleibe dabei: Ist eher "totschweigen" als "unbemerkt" in 95% der Fälle, wo es überhaupt passiert. Will nicht zu 100% ausschließen, dass es durch eine Verkettung unglücklicher Umstände und additiver Stressfaktoren mal wirklich blöd läuft und es deswegen passiert. Aber in der Mehrzahl der Fälle sind es vermeidbare menschliche Fehler wie Unaufmerksamkeit oder mangelnder Ausbildungsstand!

Ich pflichte dir bei. :-)

[Markus-HEX]

Ich habe mal die Aufklärung zur (dann nicht notwendigen) Narkose zur Drahtbergung gemacht und man konnte nachvollziehen, dass der ZVK dazu vor einigen Monaten durch uns gelegt worden sein muss. Der Kollege, der im Protokoll stand, war auch ein Top-Mann, aber eher ein "Schwätzer"; da konnte ich mir auch kurze Unaufmerksamkeit als Ursache vorstellen.

Ich dokumentiere beispielsweise immer "draht in toto ex" - falls der Patient mehrere zugänge in seinem Patientenleben hatte, kann ich mir vorstellen, dass primär derjenige beweisen muss, dass es nicht sein draht war, der es nicht dokumentiert hat.

BTW - eine ECMO kann einen draht auch aktiv ansaugen https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6601181/