Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Neurologie, Bildgebung bei acute stroke
Ich würde in dem initial genannten Setting (das nicht optimal aber eben Versorgungsrealität ist) folgendes empfehlen:
(...)
Bei entsprechend harter Indikation kann man auch noch als weitere Möglichkeit den Patienten nach dem CCT ans MRT umturfen. Dann hat man nicht nur eine noch so kleine Ischämie, sondern auch die Angio mit dazu dargestellt, und schneller als die Auswertung einer CTP plus CTA geht es auch... Solange qualifiziertes Personal vor Ort ist (von Sonnenaufgang bis Sonnenuntergang meistens der Fall) war das bei mir nie ein Problem, interessanterweise ging es um so einfacher, je kleiner das Haus war. Ich lasse die MR-Eignung schon zu dem Zeitpunkt abklären, wo der Patient nur telefonisch vorgemeldet ist. Viele stehen ja doch schon im System. Und bis das CCT durch ist, hat man schon einen Überblick, wo man evt. einschieben könnte. Geht natürlich nur, wenn die regulär geplanten Patienten auch nur mit kurzen Protokollen untersucht werden.
Mit CTP nach CTA habe ich keine Erfahrung, da ich das stets abgeblockt habe. Sicherlich kommen auch da schöne bunte Bilder raus, aber ob die korrekt errechnet werden, wenn schon die nativen Referenzschichten gar nicht mehr nativ sind?
schnix25
01.02.2021, 20:13
Da stimme ich dir absolut zu. Mein Hinweis auf die Risiken zu Anfang des Threads zielte genau darauf ab. Ich hatte den Eindruck, dass die Themenerstellerin die Vorstellung hatte „Immer wenn irgendwo ein Thrombus sichtbar ist, dann kann/sollte man den auf jeden Fall rausziehen“. Und das ist eben nicht der Fall, sondern man muss eben schon je nach Einzelfall Nutzen und Risiken abwägen.
Und wenn sowieso klar ist, dass keine Thrombektomie stattfinden wird und die Entscheidung hinsichtlich systemischer Lyse eh schon gefallen ist, dann muss man dem Patienten auch nicht unbedingt mit KM-Bildgebung die Nierenfunktion gefährden.
Prinizipiell ist es natürlich richtig auf die Nierenfunktion zu achten. Aber bei entsprechender Indikation sehe ich da auch bei schlechter GFR keine Kontraindikation. Und das nicht nur bei Stroke. In den letzten Jahren wird das Konzept der kontrastmittelinduzierten Niereninsuffizienz zunehmend hinterfragt und es wurden einige Studien publiziert wo Patienten sogar ein besseres Outcome nach KM Gabe haben. Der englischsprachige wikipedia Artikel gibt einen ganz guten groben Überblick, auch über aktuellere Studien.
GelbeKlamotten
01.02.2021, 20:54
Prinizipiell ist es natürlich richtig auf die Nierenfunktion zu achten. Aber bei entsprechender Indikation sehe ich da auch bei schlechter GFR keine Kontraindikation. Und das nicht nur bei Stroke
Es hat doch auch nie jemand das Gegenteil behauptet!? Schon mehrere Leute, inklusive mir, haben genau das geschrieben. Und jedem Radiologen mit einem Mindestmaß an Erfahrung ist das völlig klar.
Aber okay, gehen wir es noch mal durch:
Situation A) Der Neurologe/Interventionelle Neuroradiologe braucht eine KM-gestützte Bildgebung, weil sich daraus nachvollziehbar akute therapeutische Konsequenzen ergeben können —> selbstverständlich wird das gemacht. Ohne Verzögerung. Nierenfunktion ist absolut unwichtig.
Situation B) Das Haus hat keine Neurologie. Opa Unger wird mit Verwirrtheit bei hypertensiver Entgleisung eingeliefert, nach Blutdruckregulation ist er zügig wieder beschwerdefrei. Er ist das erste mal im Haus, die begleitende Tochter sagt „der Hausarzt sagt immer er hat irgendwas mit den Nieren, aber Dialyse braucht er keine. An Tabletten nimmt er nur was für den Zucker und was zum entwässern. Achja und dieses Xarelto, warum er das braucht weiß ich nicht.“ Die native CCT ist unauffällig, die Internistin will aber noch eine CTA, weil da ja trotzdem „irgendwo ein Thrombus sein könnte“. Da liegt der akute Nutzen der Untersuchung absehbar bei nahe 0. In dem Fall spielen die Nieren des Patienten durchaus eine Rolle. Solche Situationen herauszufiltern ist mitunter eine Aufgabe des Radiologen.
Die neueren Leitlinien zu KM-Gabe und Niereninsuffizienz sind zum Teil absoluter Bullshit und sehr von der Industrie unterwandert. Dass KM die Prognose einer Niereninsuffizienz verbessern soll ist einfach nur Unsinn.
Man kann sich sicher streiten, ob man bei GFR Werten zwischen 30 und 45 nicht etwas großzügiger mit der KM Gabe sein kann. Aber bei unter 30 kann es schon kritisch werden. Und bei einem 80+ Jährigen mit unbekannten Nierenwerten heißt es definitiv weiterhin: Die Indikation zur KM-Gabe sorgfältig stellen.
Bei entsprechend harter Indikation kann man auch noch als weitere Möglichkeit den Patienten nach dem CCT ans MRT umturfen. Dann hat man nicht nur eine noch so kleine Ischämie, sondern auch die Angio mit dazu dargestellt, und schneller als die Auswertung einer CTP plus CTA geht es auch...
In der Zeit, in der wir CCT+CTA+CTP durchgefahren und komplett ausgewertet haben ist höchstens gerade mal das MRT halb an - und das als große Uni. Welches kleine Haus lässt das MRT nachts komplett durchlaufen, idealerweise noch direkt neben der Notaufnahme mit entsprechend qualifiziertem MTRA-Personal, das MRT CT und MRT komplett kann?
schnix25
01.02.2021, 21:07
Es hat doch auch nie jemand das Gegenteil behauptet!? Schon mehrere Leute, inklusive mir, haben genau das geschrieben. Und jedem Radiologen mit einem Mindestmaß an Erfahrung ist das völlig klar.
Aber okay, gehen wir es noch mal durch:
Situation A) Der Neurologe/Interventionelle Neuroradiologe braucht eine KM-gestützte Bildgebung, weil sich daraus nachvollziehbar akute therapeutische Konsequenzen ergeben können —> selbstverständlich wird das gemacht. Ohne Verzögerung. Nierenfunktion ist absolut unwichtig.
Situation B) Das Haus hat keine Neurologie. Opa Unger wird mit Verwirrtheit bei hypertensiver Entgleisung eingeliefert, nach Blutdruckregulation ist er zügig wieder beschwerdefrei. Er ist das erste mal im Haus, die begleitende Tochter sagt „der Hausarzt sagt immer er hat irgendwas mit den Nieren, aber Dialyse braucht er keine. An Tabletten nimmt er nur was für den Zucker und was zum entwässern. Achja und dieses Xarelto, warum er das braucht weiß ich nicht.“ Die native CCT ist unauffällig, die Internistin will aber noch eine CTA, weil da ja trotzdem „irgendwo ein Thrombus sein könnte“. Da liegt der akute Nutzen der Untersuchung absehbar bei nahe 0. In dem Fall spielen die Nieren des Patienten durchaus eine Rolle. Solche Situationen herauszufiltern ist mitunter eine Aufgabe des Radiologen.
Die neueren Leitlinien zu KM-Gabe und Niereninsuffizienz sind zum Teil absoluter Bullshit und sehr von der Industrie unterwandert. Dass KM die Prognose einer Niereninsuffizienz verbessern soll ist einfach nur Unsinn.
Man kann sich sicher streiten, ob man bei GFR Werten zwischen 30 und 45 nicht etwas großzügiger mit der KM Gabe sein kann. Aber bei unter 30 kann es schon kritisch werden. Und bei einem 80+ Jährigen mit unbekannten Nierenwerten heißt es definitiv weiterhin: Die Indikation zur KM-Gabe sorgfältig stellen.
Mit Outcome meinte ich das Gesamtüberleben, nicht die Niereninsuffizienz. Insgesamt ist es aber unheimlich schwierig herauszufiltern ob es jetzt nur der Blutdruck ist oder doch ein Stroke. Und da zählt eben Zeit. Genauso kritisch sehe ich es immer bei Fokussuche bei Sepsis. Da wird von manchen Kollegen noch gefordert stundenlang vorzuwässern wofür es auch nur wenig bis keine Evidenz nach neuerster Studienlage gibt. Und jetzt Stunde Verzögerung verringert das Survival bei Sepsis.
Nur mal kurz zwei Quellen:
https://www.klug-entscheiden.com/empfehlungen/detailansicht/news/nephrologie-werden-zu-diagnosezwecken-jodhaltige-kontrastmittel-verabreicht-ist-eine-anschliessende/?tx_news_pi1%5Baction%5D=detail&cHash=14a6b293210773ae0f6da6891d841667
https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/106671/Internisten-warnen-vor-Verzicht-jodhaltiger-Kontrastmittel-aus-Angst-vor-Nierenschaeden
Ich möchte damit nur darauf hinweisen, dass im klinischen Alltag häufig Untersuchungen mit KM verweigert oder verzögert werden nur weil die GFR schlecht ist. Und das trägt nicht immer zu besseren Versorgung von Patienten bei.
In der Zeit, in der wir CCT+CTA+CTP durchgefahren und komplett ausgewertet haben ist höchstens gerade mal das MRT halb an - und das als große Uni. Welches kleine Haus lässt das MRT nachts komplett durchlaufen, idealerweise noch direkt neben der Notaufnahme mit entsprechend qualifiziertem MTRA-Personal, das MRT CT und MRT komplett kann?
Deswegen habe ich die Nacht ja explizit nicht erwähnt, dafür aber, daß es rein subjektiv an kleineren Häusern auch einfacher ist, das durchzusetzen. Wenn die MRTs durchgehend mit irgendwelchen aufwendigen Protokollen gefüllt, sind, wird es natürlich schwierig. Mit einem Start frühmorgens hat man doch schon den ersten Peak abgedeckt. Und gefühlt tun sich manche MTRA auch leichter mit einen 0815-CMRT mit DWI und TOF, als mit einer CTA oder/und CTP, wo man schon durch falsche Einstellung die ganze Untersuchung komplett unbrauchbar machen kann.
Ich hatte auch CTs, die brauchten den Zeitraum fast einer kompletten MRT-Untersuchung nur zum hochfahren... Geräte, die die wirklich regelmäßig die ganze Nacht durchlaufen, sprechen nicht unbedingt für eine gute Indikationsstellung und schließen ein "Bereitschaftsdienstmodell" auch aus, aber das gehört nicht zum Thema.
GelbeKlamotten
01.02.2021, 21:20
Mit Outcome meinte ich das Gesamtüberleben, nicht die Niereninsuffizienz. Insgesamt ist es aber unheimlich schwierig herauszufiltern ob es jetzt nur der Blutdruck ist oder doch ein Stroke. Und da zählt eben Zeit.
Du hast es immer noch nicht verstanden. Genau die Leute mit deiner Denkweise sind die, bei deren Anforderungen man die Indikation zur KM-Gabe genau prüfen muss.
Es geht in Szenario B eben gar nicht darum, herauszufinden, ob der Patient einen Schlaganfall hatte oder nicht. Das kann man im Zweifelsfall auch am nächsten Tag mit einer MRT. Der Patient hat eine absolute Kontraindikation für eine Lyse und ist mit einem NIHSS von 0-1 auch kein Thrombektomiekandidat.
Was genau ist jetzt dein Grund für die CT-Angiographie, mit der du ihn potentiell an die Dialyse bringst?
Manchmal muss man einen Schritt weiterdenken als nur „bei einem stroke muss es schnell gehen“.
Naja, an einer Uni in der regelmäßig Reanimations- oder Traumaschockräume sowie ECMO-ARDS-Verlegungen aller colour reinkommen (zu jeder Uhrzeit) fahren wir bestimmt kein CT runter, das man vielleicht in 5min einsatzbereit braucht. :-nix
Heißt ja nicht das durchgescannt wird; aber an sind die immer.
Mit dem vollen MRT Programm gebe ich dir aber recht. Unsere Scanner sind tagsüber komplett durchgeplant, da mal eben einen Stroke reinzuschieben ist nur mit viel Chaos für das restliche Programm möglich.
Ich möchte damit nur darauf hinweisen, dass im klinischen Alltag häufig Untersuchungen mit KM verweigert oder verzögert werden nur weil die GFR schlecht ist. Und das trägt nicht immer zu besseren Versorgung von Patienten bei.
Unerfahrenes Personal verweigert auch mal zu Unrecht Untersuchungsmethoden...abgesehen von durchaus divergierenden Meinungen (siehe oben) gibt es auch mal Gründe, die sich dem Anforderer nicht unbedingt erschließen und es ist auch nicht so, daß Untersuchungen ohne KM Schrott sind und KM so eine Art Zaubermittel, was jede kleinste Pathologie sichtbar werden läßt.
In der Urologie setze ich übrigens ganz gerne KM *gegen* den ursprünglichen Überweiserwunsch durch, wenn es die Werte erlauben...
Die ganzen ECMO/ARDS- "Verlegungen" kenne ich natürlich auch, in den seltensten Fällen waren die Patienten aber vorher noch ganz gesund. Also eher ein logistisches Problem als ein medizinisches, genauso wie die reihenweisen ZVK-Kontrollen nachts um 2h, schlicht weil vorher es keiner geschafft hat.
schnix25
01.02.2021, 21:40
Du hast es immer noch nicht verstanden. Genau die Leute mit deiner Denkweise sind die, bei deren Anforderungen man die Indikation zur KM-Gabe genau prüfen muss.
Es geht in Szenario B eben gar nicht darum, herauszufinden, ob der Patient einen Schlaganfall hatte oder nicht. Das kann man im Zweifelsfall auch am nächsten Tag mit einer MRT. Der Patient hat eine absolute Kontraindikation für eine Lyse und ist mit einem NIHSS von 0-1 auch kein Thrombektomiekandidat.
Was genau ist jetzt dein Grund für die CT-Angiographie, mit der du ihn potentiell an die Dialyse bringst?
Manchmal muss man einen Schritt weiterdenken als nur „bei einem stroke muss es schnell gehen“.
Vom Score von 0-1 war ja nicht die Rede, sondern nur verwirrt. Das bedingt ja ein großes Spektrum an Varianz. Ich sage ja auch nicht, dass man bei nem score von 1 ne cta braucht. Nur, dass nicht sofort immer stumpf die Flucht ergriffen wird, wenn das Krea im Labor rot leuchtet.
GelbeKlamotten
01.02.2021, 21:55
Vom Score von 0-1 war ja nicht die Rede, sondern nur verwirrt. Das bedingt ja ein großes Spektrum an Varianz. Ich sage ja auch nicht, dass man bei nem score von 1 ne cta braucht. Nur, dass nicht sofort immer stumpf die Flucht ergriffen wird, wenn das Krea im Labor rot leuchtet.
Da stand, dass er nach Blutdruckregulation wieder beschwerdefrei war.
Bei dem anderen Punkt sind wir uns alle einig. Kommt aber auch bei Klassikern wie Strokes mit Therapieoptionen, Polytraumata, akuten Aortenpathologien, Mesenterialischämien usw. selten vor, dass der Radiologe das KM wegen den Nierenwerten verweigert, wenn nicht gerade ein Anfänger seinen ersten Dienst macht.
Bei der Sepsis kann man schon eher diskutieren. Oft kann man sich ja auch auf ein „wir fahren die Untersuchung erst mal nativ und schauen die Bilder an, solange der Patient noch im CT liegt“ einigen. Manchmal erübrigt sich dann die Frage nach KM und wenn nicht, dann kann man es immer noch geben.
Dass Wässern „nichts bringt“ glaube ich nicht. Auch wenn es in den mit sehr viel Vorsicht zu genießenden ESUR-Guidelines steht. Bei einer chronischen diabetischen Niereninsuffizienz mag das zutreffen, da verdünnt man nur das Krea und betreibt Laborkosmetik. Beim dann aber doch nicht ganz seltenen prärenalen Nierenversagen halte ich es aber schon für sehr wahrscheinlich, dass es hilfreich ist, erst das eine Nierenproblem zu beseitigen, bevor man ein weiteres schafft. Immer unter der Voraussetzung, dass die zeitliche verzögerung vertretbar ist.
Nur, dass nicht sofort immer stumpf die Flucht ergriffen wird, wenn das Krea im Labor rot leuchtet.
Macht ja auch keiner. Es werden nur Indikationen und Dringlichkeiten gegeneinander abgewogen.
Hohe Dringlichkeit bei entsprechender Indikation: Krea + TSH primär egal. Wird nicht mal abgewartet. Erst im Nachhinein wird dann reagiert.
Mittlere bis niedrige Dringlichkeit: Krea + TSH abwarten.
Krea dann hoch: Indikation (und resultierende Therapie in Abhängigkeit des zu erwartenden Befundes) nochmal genau überprüfen und kollegial besprechen.
Niedrige Dringlichkeit und fragliche Indikation: Untersuchung ggf. bleiben lassen...
Darum geht es.
Kommt aber auch [...] selten vor, dass der Radiologe das KM wegen den Nierenwerten verweigert, wenn nicht gerade ein Anfänger seinen ersten Dienst macht.
Das hängt nicht nur von der Erfahrung des Radiologen ab sondern auch von dessen Persönlichkeitsstruktur. Es gibt auch Leute mit eigentlich viel Erfahrung mit denen man sehr müßige Diskussionen im Dienst hat.
Krea/KM-Gabe ist dabei ja das eine Thema. Das gibt es ja auch bei anderen Diskussionen a la "wenn ich das jetzt mache muss ich aber den Schockraum abmelden und dann geht im ganzen Haus gar nichts mehr"... Und? Und wenn du es nicht machst dann geht es dafür meinem Patient schlecht. Also will ich dass es einem tatsächlich vorhandenem Patienten besser geht oder dass das Haus theoretisch die Möglichkeit hätte potentielle andere Patienten zu versorgen? Dann nehm ich den schon vorhandenen Patienten. Bei entsprechender Indikation versteht sich.
Krea/KM-Gabe ist dabei ja das eine Thema. Das gibt es ja auch bei anderen Diskussionen a la "wenn ich das jetzt mache muss ich aber den Schockraum abmelden und dann geht im ganzen Haus gar nichts mehr"... Und?
Solche Diskussionen treten oft dann auf, wenn infektiöse Patienten im Spiel sind. Ein anderes Szenario fällt mir jetzt kaum ein...Und wenn der Patient, der nachts um drei "desorientiert" ist, aber keine Paresen oder Sprachstörungen hat und wegen Multimorbidität sowieso kein Lysekandidat ist, unbedingt und genau jetzt untersucht werden muß, dafür aber COVID/Noro/TBC oder sonstwas hat und deswegen anschließend das CT gesperrt werden muß, dann ist nicht der Radiologe der "Rücksichtslose", sondern der Anforderer.
Ich lasse übrigens auch nicht "den Schockraum" abmelden, sondern nur das CT und das auch nur für einen definierten Zeitraum. Und wenn die CT-Quote vom Schockraum 100% ist, dann sollte man dort vielleicht mal die Indikationsstellung kritisch hinterfragen.
Solche Probleme lassen sich übrigens mit dem Vorhalten von mehreren Geräten auch im Dienst einschl. Personal und auch der kurzfristigen Verfügbarkeit von qualifiziertem (!) Reinigungspersonal durchaus minimieren. Aber das kostet natürlich Geld und wenn die Situation nur zweimal die Woche passiert, ist es klar, wie die Geschäftsführung entscheidet.
Solche Diskussionen treten oft dann auf, wenn infektiöse Patienten im Spiel sind. Ein anderes Szenario fällt mir jetzt kaum ein...
Ich war mal in einem kleinen Haus und da war der diensthabende Radiologe auch für Interventionen nachts zuständig. Wenn man dann eine Intervention braucht steht das CT. Soweit so schlecht organisiert bzw. mit so wenig Leuten die Dienste hinterlegt.
Ansonsten gelten für CTs nachts die gleichen Kriterien wie für die Indikationsstellung: hat es auch tatsächlich eine Konsequenz? Nachts? Ändere ich dadurch meine Therapie?
Inzwischen bin ich in einem Haus mit mehreren CTs, da kann man eines infektiös machen und hat noch Kapazitäten. Da mangels es nachts eher an Anästhesie-Kapazitäten...
Ich war mal in einem kleinen Haus und da war der diensthabende Radiologe auch für Interventionen nachts zuständig. Wenn man dann eine Intervention braucht steht das CT. Soweit so schlecht organisiert bzw. mit so wenig Leuten die Dienste hinterlegt.
Inzwischen bin ich in einem Haus mit mehreren CTs, da kann man eines infektiös machen und hat noch Kapazitäten. Da mangels es nachts eher an Anästhesie-Kapazitäten...
Das ist dann aber die Personalkapazität, die am Limit ist. Die vorhandenen Dienst-Chirurgen können ja auch nicht beliebig viele Operationen gleichzeitig machen. Ich mache schon geraume Zeit keine Interventionen mehr im Dienst, sah aber keinen Grund, dafür das CT abzumelden. Sondern nur "mich". Bei den typischen "Dienst"-Fragestellungen läuft das wunderbar ohne Radiologe neben dran, und eine SAB, eine Milzruptur, WK-Fraktur oder eine Lungenembolie erkenenn die Anforderer, wenn es nicht Vollpfosten sind, auch selbst. Zur Not kann man sich auch mal kurz unsteril machen. Oder die CT-Bilder durch den Hintergrund ansehen lassen, so vorhanden. Und ich behaupte mal, daß bei 50% der Kliniken mit CT nachts gar kein Radiologe geplant/vor Ort/unmittelbar verfügbar wegen RD ist.
Wenn ein CT nachts regelmäßig nonstop durchläuft und der einzige Radiologe auch noch für Interventionen zuständig ist, dann hat man ein massives strukturelles Problem.
Zwei CTs sind natürlich prima und auch üblich, erfahrungsgemäß werden im Tagdienst dann aber beide voll geplant und dann hat man das Problem genau wieder.
GelbeKlamotten
03.02.2021, 11:33
Ich mache schon geraume Zeit keine Interventionen mehr im Dienst, sah aber keinen Grund, dafür das CT abzumelden. Sondern nur "mich". Bei den typischen "Dienst"-Fragestellungen läuft das wunderbar ohne Radiologe neben dran, und eine SAB, eine Milzruptur, WK-Fraktur oder eine Lungenembolie erkenenn die Anforderer, wenn es nicht Vollpfosten sind, auch selbst
Und wie sieht das dann rechtlich aus? Der Radiologe steht 2 Stunden in der Intervention, sagt aber: „Fahrt ruhig weiter CTs, die Anforderer sehen das gröbste schon selbst.“
Dann läuft eine Stroke-CT, der Radiologe ist der offizielle Indikationssteller. Der Neurologe hat das schmale frische SDH doch nicht gesehen und schon mal die Lyse reinlaufen lassen...
Die Tochter des im Verlauf dann verstorbenen Patienten ist zufällig Ärztin, schaut sich genauer an was da so passiert ist und schaltet einen Anwalt ein...
Ich lasse mich gerne eines besseren belehren, aber ich denke das könnte schon zu rechtlich problematischen Situationen führen.
Ich lasse mich gerne eines besseren belehren, aber ich denke das könnte schon zu rechtlich problematischen Situationen führen.
Das denke ich auch.
Wäre interessant zu wissen, wie hier tatsächlich die Lage ist. Ob die, etwas böse formuliert, "Totalverweigerung", sprich Abmeldung des CT, für den Radiologen tatsächlich sicherer ist.
Rechtlich (strahlenschutztechnisch) bin ich ja auf der sicheren Seite, da vor Ort bin und ich zur Not jederzeit eingreifen kann. Die Angio wird sich ja üblicherweise im gleichen Gebäude befinden.
Alles andere muß man abwägen. Es gibt gar nicht so wenige Kliniken, wo kein Radiologe im Dienst da ist und Röntgen, manchmal auch CT, nur von den Fachkollegen gesehen und befundet wird. Auch ambulant geht das. Oder Kliniken mit Röntgen, aber ohne Radiologie. Natürlich muß sichergestellt sein, daß derjenige dann auch hinreichend Kenntnisse und Fähigkeiten hat. Und die Fachkunde...Das ist aber ein anderes Thema. Natürlich kann der Neurologe eine SAB übersehen. Aber das kann auch einem Radiologen passieren. Es geht da eher um Beruferfahrung.
Und es ist natürlich auch zulässig, im Rufdienst erst nach einer Stunde aufzutauchen, wenn das so vorgesehen ist. Oder gar nicht bei reiner Teleradiologie. Natürlich betreibt man kein Traumazentrum mit einer einstündigen Rufbereitschaft. Oder eine Neuroradiologie mit reiner Teleradiologie. Ich habe auch Teleradiologie gemacht, wo die Bilder mit dem Taxi kamen- zwei Stunden nach initialer Anforderung.
Alles zulässig, wenn es so gedacht, geplant und genehmigt ist. Alternative ist ja immer "gar keine Bildgebung"
Die Vorschreiber argumentieren eher aus der Maximalversorger-Blase "Radiolgie: bitte-jetzt-alles-und-sofort" und auf der Anfordererseite dann Greenhorns im dritten Monat, erster Dienst nach vier Wochen. Und ohne Fachkunde natürlich...
Glaubt jemand ernsthaft, der erfahrene Unfallchirug muß auf den Radiologenbefund warten, um relevante Infos aus den CT-Bildern der OSG-Luxationsfraktur zu ziehen? Was macht der Neurologe, wenn er in einer Neuroreha arbeitet, wo es ein CT gibt, aber keinen Radiologen? Oder, wie im Parallelthread, in einem MVZ mit eigenem Neuro-MRT? Eine kleine ICB im MRT zu finden und altersmäßig einzuschätzen, ist schon die ganz hohe Schule.
Und was mache ich überhaupt als Radiologe, wenn ich 40min mit einem Polyscan beschäftigt bin, in der Zwischenzeit sind aber vier weitere CTs und zwanzig Röntgen aufgelaufen, von denen dann das letzte zwei Stunden nach Erstellung erstmals gesehen wird. Auch nicht zulässig? Und wenn ja, auf welcher Grundlage?
Und was ist überhaupt mit Patienten, die drei, vier oder sechs Stunden in der Ambulanz sind, bevor ein Arztkontakt zustande kommt? Strafbar? Oder unvermeidlich im Rahmen der Notfallversorgung?
Ich bin im Zweifelsfall dafür, die Bildgebung einer Abmeldung vorzuziehen, einen schnellen mündlichen Befund kann ich sogar noch steril angezogen zustandebringen. Und daß der Anforderer sich die Bilder anschaut und im Idealfall richtig interpretiert, funktioniert nicht, wenn man sich abgemeldet hat.
Dann läuft eine Stroke-CT, der Radiologe ist der offizielle Indikationssteller. Der Neurologe hat das schmale frische SDH doch nicht gesehen und schon mal die Lyse reinlaufen lassen...
...hätte-wäre-könnte...
1) Der Neurologe ist sich sicher, kein SDH. Und lysiert. Gut, selbst schuld (gibt ja auch präklinische Lysen). 2) Der Neurologie sieht das SDH und die Lyse unterbleibt 3) die MTRA weist den Neurologen drauf hin 4) der Neurologe weiß nicht weiter. Dann kann er entweder den Radiologen befragen. Oder seinen Hintergrund. Und wenn ich Einzeltäter bin, dann dauert es halt ein paar Minuten. Aber immer noch schneller, als das CT für ein paar Stunden abzumelden und den Pat vielleicht 60km weiter zu karren.
Wenn ich der Vordergrund bin, kann er meinen Hintergrund anrufen. Bin ich schon der Hintergrund, dann kann sich der Vordergrund drum kümmern.
Und eine Becken-Bein-Geschichte, die voraussichtlich stundenlange Ausmaße annimmt, würde ich auch im Dienst nicht annehmen. Bleibt also das Szenario, daß ich in einer Basilaristhombektomie feststecke, das CT in einem anderen Gebäude ist, keine Bildverbindung zustande kommt, gleichzeitig ein Lysekandidat im CT läuft, der dann auch irgendwie "komische" Befunde hat, der Neurologe gerade vier Wochen nach Staatsexamen sein ersten Dienst hat und gleichzeitig der zweite Radiologe und auch der neurologische Hintergrund nicht erreichbar sind, weil draußen Blitzeis ist und die Internetverbindung zeitgleich zusammengebrochen ist.
Dann muß ich mich eventuell also wegen Fahrlässigkeit verantworten, weil ich nicht das CT gesperrt habe und die Bildgebung infolgedessen nicht unterblieben ist ? (wir reden ja nicht über Berlin oder Hamburg, wo das nächste Zentrum 5km weiter ist...).
"Wie würden Sie entscheiden" hieß früher mal eine Gerichtssendung.
Meine persönliche Sichtweise darauf als Nichtjurist und Nichtradiologe:
Situation A: Wenn das Bild einfach nicht da ist, werden die meisten vermuten, der Radiologe hatte zu viel zu tun, es ging halt nicht schneller.
Situation B: Wenn das Bild da ist, aber kein Befund da ist, werden sich viele denken, warum braucht der Radiologe schon wieder so lange, der wusste doch, dass das eine kritische Fragestellung ist.
Aus Situation B kann deshalb meines Erachtens viel eher Unmut entstehen als aus Situation A. Und deshalb IMHO auch eher ein medicolegales Problem.
Ähnliches gilt ja auch für die Konsiliartätigkeit - wenn der Konsiliararzt spät kommt, denkt man sich, der hatte viel zu tun, ging halt nicht anders. Wenn er schnell da ist, aber der Befund dann lange dauert, ist der Unmut meines Erachtens in der Regel viel größer.
Wäre interessant, zu wissen, wie das die anderen sehen - und wie das vor allem diejenigen sehen, die rechtskundig sind.
P.S.:
In der Unfallchirurgie ist es in Österreich oft üblich, dass die Frakturröntgen von den Unfallchirurgen selbst befundet werden und die nie ein Radiologe sieht.
In der Inneren Medizin gibt es das bei Thoraxröntgen auch teilweise, auch in Deutschland.
Aber bei "fortgeschrittenen Bildgebungen" wie MR? Würde ich für recht mutig halten. Meine bisherige Erfahrung (die naturgemäß sehr gering ist) ist da eher, dass die meisten Neurologen sich zwar gerne die Bilder anschauen, aber im Zweifelsfall dann doch dem Radiologen vertrauen. (In der VCH hab ich es interessanterweise andersrum erlebt, allerdings war das ebenfalls in Österreich.)
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