Neurologie, Bildgebung bei acute stroke

[Sotirova]

Hallo, liebe Kollegen und Kolleginnen!
Ich bin sehr glücklich, dass ich dieses Forum entdeckt habe, man kann verschiedenste Themen mit Euch besprechen!
Wie ich im alten Post beschrieben habe, war ich vorher Internistin und jetzt mache ich Anästhesie. Aus unbekannten Gründen bin ich dieses Wochenende auf das Thema Schlaganfall gekommen und insbesondere in die Bildgebung wollte ich mich etwa vertiefen.
Also, im alten Haus gab es leider keine Neurologie und alle Patienten, die mit neurologischen Symptomen kamen, wurde zuerst von uns gesehen. Wenn ich den klinischen Verdacht auf eine Hirnischämie hatte, wollte eine CT-Angiigraphie machen lassen. Da kam natürlich die Frage der MTA wie Krea und TSH sind. Letzendlich musste ich mit dem Radiologen (der war nicht in unserem KH, sondern in einem größeren) Kontakt aufnehmen und das mit ihm klären, und dann hat es meistens geklappt, die Untersuchung anzumelden. Ich kann mich an Fälle erinnern wo man nativ nichts (keine Feühzeichen, kein hyperdensity sign) erkennen konnte aber im KM-CT einen Thrombus sehen konnte!!!!
In diesen Fällen wurde der Patient sofort in die Neurologie verlegt.
Wie wird das in euren Krankenhäusern geregelt? Wenn der Verdacht besteht, muss man auch KM verabreichen, ohne dass alle Laborwerte vorhanden sind.
Was ich noch gelesen habe-sogar bei Nachweis eines Thrombus kommt eine Lyse in Frag, kann man nicht sofort zur Thrombektomie übergehen?

Ich danke euch und wünsche noch einen schönen Sonntag-Abend!!!

[nie]

Ich bin selbst Internistin und nur in Ausnahmefällen aktiv in die Stroke-Versorgung eingebunden aber wir haben einen gemeinsame ZNA (inkl. gemeinsames Arztzimmer) mit den Neurologen und da bekommt man ja grob mit, was mit den Patienten passiert. Bei unseren Neurologen läuft jeder Stroke als Schockraum, das heißt, es geht von der Rettungsdiensttrage ins CT, wenn der realistische Verdacht auf einen Schlaganfall besteht. Soweit ich weiß, wird erstmal ein natives Bild gefahren aber wenn das einen nicht weiterbringt, geht direkt das KM rein. Auf jeden Fall wartet da keiner auf TSH und Krea.

[davo]

Also, ich hab ja keine Ahnung, aber... gehts da nicht primär um die Frage ob Blutung oder nicht? :-nix :-))

[DrArzt]

Für die Kontrastmittelgabe im CT ist Krea und TSH tatsächlich relevant.

In einem Notfall wie einem V.a. Ischämie wird das natürlich weitgehend irrelevant.
Gefahren werden native cCT (Ausschluss ICB), dann eine CT-Angiographie für den Nachweis eines Gefäßverschlusses und ggf. eine CT-Perfusionsbildgebung (ggf. Nachweis einer Penumbra).

[Anne1970]

Guck mal in die Leitlinie auf DGN.org: Kapitel Vaskuläre Erkrankungen
Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls – Rekanalisierende Therapie.
Und überlass den Pat deinen neurologischen Kollegen. Da gibt‘s SOP in die die Radiologie eingebunden ist.

Ein Patient mit V.a. Schlaganfall gehört in Hände mit fachneurologischer Expertise, ein Haus mit Stroke Unit, wenn möglich mit Thrombektomie-Bereitschaft 24/7, bzw. einem solchen organisatorisch zugeordnet.

[GelbeKlamotten]

Wenn der Patient tatsächlich eine CT-Angiographie (und ggf. auch eine Perfusions-CT) braucht, dann scheitert es nicht an den Laborwerten. Hirn ist wichtiger als Nieren.

Aber man muss schon überlegen, ob man einen Nutzen von den KM-gestützten Untersuchungen hat.

Der Nutzen kann gegeben sein, wenn:
- eine Thrombektomie tatsächlich in Frage käme, d.h. bei V.a. einen frischen ACI-Verschluss oder proximalen Media-Verschluss (der in der Regel dann auch mit einer eindeutigen Hemiparese einhergeht) oder bei V.a. auf einen Thrombus in der A. basilaris
- Die Indikation zur Lyse fraglich ist (dann kann insbesondere die Perfusions-CT bei erfahrenem Befunder helfen, z.B. zwischen post-iktalen und ischämischen Veränderungen zu differenzieren oder generell eine Perfusionsstörung auszuschließen)

Der Nutzen ist nicht gegeben, wenn:
- Man den Patient sowieso lysiert und
- eine Thrombektomie eh nicht in Frage kommt, weil z.B. die Symptomatik (NIHSS) nicht ausreicht, um eine Thrombektomie zu rechtfertigen oder der Patient aufgrund anderer Vorerkrankungen dafür sowieso nicht in Frage kommt
- man einfach nur "einen Thrombus sehen will" ;)

Sprich: Du solltest, wenn du so eine Untersuchung anordnest, schon gezielt wissen, was du damit erreichen willst. Nur um eine klinisch sowieso evidente Hirnischämie anhand eines Gefäßverschlusses zu objektivieren, brauchst du keine Angiographie machen, wenn eh klar ist, dass sich daraus keine klinische Konsequenz ergibt. Dafür sind die Nieren des Patienten dann tatsächlich zu schade.

Dem typischen potentiell Niereninsuffizienten 88-Jährigen, der ein bisschen verwirrt ist und daher mit "V.a. Schlaganfall" kommt, schadest du durch das KM eher als du irgendeinen Nutzen schaffst. Vor allem bedeutet eine Angiographie UND Perfusionsmessung auch doppelte KM-Gabe. Das sollte man sich schon gut überlegen, denn damit kriegst du angeschlagene Nieren im Zweifelsfall tatsächlich mal in die Knie.

Eine Thrombektomie ist auch kein Eingriff, den man einfach mal so bei jedem Schlaganfall macht. Thrombektomien sind grundsätzlich immer Hochrisikoeingriffe. Da wird mit Instrumenten direkt in den Hirnversorgenden Arterien gearbeitet. Einmal zu beherzt gezogen und der Patient ist unter Umständen tot.

Mindestvoraussetzungen für eine Thrombektomie sind:
- Ein durch die Auswirkungen des Schlaganfalls stark beeinträchtigter Patient
- Ein Patient der vorher noch hinreichend selbstständig war, narkosefähig ist und möglichst nicht sowieso vorher schon in einer Palliativsituation war
- Eine (mutmaßlich oder objektiviert durch CT-Perfusionsmessungen oder MRT) noch vorhandene Penumbra
- Ein Thrombus/Verschluss an einer zugänglichen und eloquenten Stelle (M1, M2, Basilaris, ACI)
- In akzeptablem Zeitfenster verfügbare Möglichkeit zur Thrombektomie (Anästhesie, Neuroradiologe, Angiographiepersonal)

Lyse und Thrombektomie schließen sich übrigens nicht gegenseitig aus. Eine Lyse als "Bridging" bis zur Thrombektomie ist nicht unüblich. Das hat Vor- und Nachteile. Zum einen kann es potentiell Hirnparenchym retten, zum anderen macht es mitunter den Thrombus fragiler, sodass es vorkommen kann, dass der Thrombus während oder schon vor der Thrombektomie fraktioniert und kleine Fragmente in periphere Gefäße abschwimmen, wo sie nicht mehr geborgen werden können.

Insgesamt ist es sicherlich suboptimal, wenn der Internist über die neuroradiologische Bildgebung bei Schlaganfallverdacht entscheiden muss. Dafür sind Neurologen da und das sollte wenn irgendwie möglich auch von einem Neurologen in die Hand genommen werden.

[GelbeKlamotten]

Gefahren werden native cCT (Ausschluss ICB), dann eine CT-Angiographie für den Nachweis eines Gefäßverschlusses und ggf. eine CT-Perfusionsbildgebung (ggf. Nachweis einer Penumbra).

Aber bitte nicht in dieser Reihenfolge ;-) Wenn du vorher die Angiographie gefahren hast, kannst du dir die Perfusions-CT direkt sparen. Das muss wenn dann davor passieren.

[freak1]

Die einzige Frage, die der Strokebildgebung interessiert, sind schwerste KM-Reaktionen (Anaphylaxie, Reanimation) und eine bekannte manifeste Hyperthyreose.

Falls eines davon vorliegt muss mit dem neurologischen und auch neuroradiologischen Hintergründen gesprochen werden. Man kann entweder ein MRT machen oder man lässt es einfach sein und gibt nur Lyse. Mehr könnte man am Ende ja eh nicht tun, weil keine Thrombektomie ohne KM möglich ist.

Nierenwerte etc sind aber in der Situation total egal.

@GelbeKlamotten
Die Reihenfolge cCT nativ, CTA, CTP ist natürlich möglich und wird bei uns (Uni) in einer mittleren 3-stelligen Zahl pro Jahr durchgeführt. Warum sollte das nicht gehen?! Du musst mindestens 2 Minuten zwischen CTA und CTP haben, dann ist das kein Problem. Im Gegenteil, eine CTP vor CTA verhunzt dir die CTA so grandios. Du hast dann ja einfach eine arteriell-venöse Mischphase, statt der gewollten reinen arteriellen. Viel Spaß da noch einen M3/M4-Verschluss zu finden (den manche Interverventionalisten wie z.B. Prof. Chapot in manchen Fällen durchaus noch thrombektomieren).

Nervig ist bei der CTP höchstens, dass der neurologische Assistent (oder gerne auch FA/OA) neben dir steht "WIR WOLLEN ALLES! CT PERFUSION!" ohne Konsequenz. Wie oft ich da schon DIskussionen geführt habe... Indikation zur Thrombektomie durch OA bereits gestellt (Basilaris akut zu), JA ABER WIR BRAUCHEN NOCH DIE PERFUSION.
Nein brauchst du nicht. :-nix

Zum Thema Briding-Lyse: Aktuell noch häufig durchgeführt. Aber kommende Studien werden wohl zeigen, dass die reine Thrombektomie gleichwertig mit Lyse+Thrombektomie ist, wenn man zeitnah die Möglichkeit hat. Damit wird die Briding-Lyse an Stroke-Zentren wohl rausfallen und nur noch an Nicht-Interventionszentren als wirkliches Briding für den Transport ins Zentrum einen Stellenwert haben. Oder halt bei nicht-erreichbaren Verschlüssen.

[GelbeKlamotten]

Die einzige Frage, die der Strokebildgebung interessiert, sind schwerste KM-Reaktionen (Anaphylaxie, Reanimation) und eine bekannte manifeste Hyperthyreose.

Falls eines davon vorliegt muss mit dem neurologischen und auch neuroradiologischen Hintergründen gesprochen werden. Man kann entweder ein MRT machen oder man lässt es einfach sein und gibt nur Lyse. Mehr könnte man am Ende ja eh nicht tun, weil keine Thrombektomie ohne KM möglich ist.

Nierenwerte etc sind aber in der Situation total egal.

@GelbeKlamotten
Die Reihenfolge cCT nativ, CTA, CTP ist natürlich möglich und wird bei uns (Uni) in einer mittleren 3-stelligen Zahl pro Jahr durchgeführt. Warum sollte das nicht gehen?! Du musst mindestens 2 Minuten zwischen CTA und CTP haben, dann ist das kein Problem.

Nierenwerte sind nur dann egal, wenn eine sinnvolle Indikation zur KM-Gabe besteht und sich daraus potentielle therapeutische Konsequenzen ergeben. Das ist bei weitem nicht bei jedem Stroke der Fall. Hat man eine gute Neurologie im Haus (wie das in der Uni mit Sicherheit in der Regel der Fall ist), dann kann man sich darauf verlassen, dass die CTA sinnvoll ist, wenn der Neurologe sie haben möchte.

Wenn die Indikation fachfremd gestellt wird und man hat als Radiologe kein Auge darauf, dann passiert da sehr viel Unsinn. Da solltest du keineswegs einen Freifahrtsschein a la „Nierenwerte sind total egal“ geben.

Mit der Reihenfolge CTA —> CTP haben wir eine Zeit lang experimentiert und sehr schlechte Ergebnisse in den Perfusionsbildern erhalten, wenn der Abstand nicht mindestens eine halbe Stunde war. Seit dem gibt es die CTP nur noch vor der CTA. Das wurde auch vom Siemens Kundendienst so angeraten. Vielleicht habt ihr andere Geräte und/oder andere Untersuchungsprotokolle.

Bei der Thrombektomie eines M4-Verschlusses geht es vor allem um eins: Geld. Das hat kein sinnvolles Risiko/Nutzen-Verhältnis und die Indikation ist auch von keiner Studie gedeckt. Aber der finanzielle Anreiz zum Thrombektomieren ist natürlich enorm.
Würdest du bei meiner Mutter bei einem M4-Verschluss eine Thrombektomie empfehlen, dann würde ich da sehr wehement widersprechen. Und wenn die Sache schief geht, dann steht sie juristisch auf sehr kurzen Beinen.

[Anne1970]

Freak, klar: es werden nur Untersuchungen gemacht, die eine therapeutische Konsequenz haben. Wir haben häufig Pat mit aushäusiger Lyse, die zu uns zur MTE kommen. Bei einigen ist der Verschluss dann nicht mehr nachweisbar(=Lyse hat gewirkt). Bei langstreckigen Verschlüssen bringt das nur wenig. Einige der älteren Neuroradiologen sprechen immer mal vom „Andauen“ des Thrombus durch die Lyse, was sie eher gut finden. Das zu beurteilen, überlasse ich den Interventionalisten. In Zukunft auf Lyse verzichten wird/kann man m.E. nicht gänzlich. Es gibt noch genug Leute mit Kinking oder anderen technischen Hindernissen, bei denen eine MTE nicht funktioniert, oder der Verschluss entzieht sich durch die sehr periphere Lage einer mechanischen Intervention.
Oder der Patient würde eine Narkose nicht gut vertragen... wobei in manchen Fällen ( wie neulich bei der rüstigen 91jährigen, die noch in der eigenen Wohnung weitgehend autonom gelebt hat) reicht auch ne Sedierung :-)

[freak1]

Mit der Reihenfolge CTA —> CTP haben wir eine Zeit lang experimentiert und sehr schlechte Ergebnisse in den Perfusionsbildern erhalten, wenn der Abstand nicht mindestens eine halbe Stunde war. Seit dem gibt es die CTP nur noch vor der CTA. Das wurde auch vom Siemens Kundendienst so angeraten. Vielleicht habt ihr andere Geräte und/oder andere Untersuchungsprotokolle.

Wir haben auch Siemens Geräte und es funktioniert tadellos :-nix (über mehrere Gerätegenerationen; vom 128 Zeiler mit Single Source bis zum 384 Zeiler mit Dual Source).

[GelbeKlamotten]

Wir haben auch Siemens Geräte und es funktioniert tadellos :-nix (über mehrere Gerätegenerationen; vom 128 Zeiler mit Single Source bis zum 384 Zeiler mit Dual Source).

Hm tja, keine Ahnung. Unsere Perfusionsprotokolle wurden vom Siemens Kundendienst eingerichtet und optimiert und es funktioniert definitiv nicht sorum. Mit 2 Minuten Abstand 0 chance, da kommt nur Rauschen raus. Aber interessant dass das bei euch klappt.

[FirebirdUSA]

Wir haben auch Siemens Geräte und es funktioniert tadellos :-nix (über mehrere Gerätegenerationen; vom 128 Zeiler mit Single Source bis zum 384 Zeiler mit Dual Source).

Welche kV/mAs nutzt ihr denn? Die Qualität wird wirklich schlechter und eine saubere Quantifizierung ist auch nicht möglich (wegen möglichem Leakage). Wir machen deshalb auch zu erst CTA und dann CTP in der Regel, aber auch CTP nach CTA funktioniert nach meiner Erfahrung. Da die CTP ja nur wenig KM braucht sehe ich ehrlich gesagt das Problem der "Mischphase" nicht so richtig, den M3 Verschluss kannst du dann auch zusammen mit der CTP noch erkennen und das ist schon sehr off-label.

Ich würde in dem initial genannten Setting (das nicht optimal aber eben Versorgungsrealität ist) folgendes empfehlen:
1. mit dem nächsten Thrombektomiezentrum zu dem ihr verlegt klären was sie gerne hätten, frühe Mitteilung und ggf. Verlegung auch ohne CTA wenn z.B. hyperdenses Media-Sign zu sehen ist? Immer CT-A?
2. sich klar machen was die Indikation zur Thrombektomie ist (NIHSS von min 6 Punkten -> du solltest das beurteilen können und angehbarer Verschluss, sowie Zeitfenster < 6.5h bis Beginn Thrombektomie oder bei >6.5h nachweisbar rettbare Penumbra) und was euer zuständiges Zentrum für Indikationen hat.
3. das mit der Penumbra ist für dich irrelevant, du wirst keine Perfusion erhalten, es wird keiner auswerten können. Las die Finger davon -> Zentrum soll entscheiden.
4. wenn du einen Schlaganfall im Lysezeitfenster (<4.5h) vermutest sofort (nicht in 30 Minuten sondern wirklich sofort) natives CCT und bei fehlenden Kontraindikationen nach Rücksprache Facharzt systemische Lyse
5. wenn das Defizit entsprechend schwer ist (z.B. schwere Parese, deutliche Aphasie, komatöser Patient, Blickwendung, etc.) auf eine CT-A als Notfallindikation bestehen, Krea/TSH ist in diesem Fall egal wenn die Blutung ausgeschlossen ist. In diesem Fall selbst mit dem Radiologen telefonieren und je nach Gegebenheit vor Ort eben auch selbst die KM Gabe überwachen (wenn der Radiologe erst rein kommt ist Krea/TSH je nach Labor ja auch schon da).

Nicht jeder Schwindel, kurzfristige Parese mit kompletter Rückbildung braucht sofort eine KM-Bildgebung.

... und bitte: Frühzeitig Kontaktaufnahme mit dem Zentrum, ich erlebe es immer wieder, dass es 2h dauert zwischen CT Bildgebung und Anruf... der Transport bei der Leitstelle als entsprechend dringlich und möglichst früh anmelden (es ist ein akut lebensbedrohlicher Zustand und ihr könnt dem Patienten nicht ausreichend helfen, es ist kein Sekundärtransport bei dem man mal warten kann bis ein Rettungsmittel irgendwann verfügbar ist) auch hier wundert man sich immer wieder über Verlegezeiten.

Und noch eine Klarstellung: Natürlich ist eine Thrombektomie ein Eingriff bei dem etwas passieren kann, das Risiko ist aber nicht höher als bei er systemischen Lyse (und durch falsch ziehen bringt man keinen Patienten um, durch falsch "stochern" insbesondere in peripheren Ästen ggf. schon).

[freak1]

Welche kV/mAs nutzt ihr denn? Die Qualität wird wirklich schlechter und eine saubere Quantifizierung ist auch nicht möglich (wegen möglichem Leakage).

Schaue ich morgen.

Natürlich ist die Qualität insgesamt schlechter als bei einer nativen CTP, aber ich habe bisher noch keinen Fall gesehen der alleine deswegen nicht beurteilbar war.

[GelbeKlamotten]

Und noch eine Klarstellung: Natürlich ist eine Thrombektomie ein Eingriff bei dem etwas passieren kann, das Risiko ist aber nicht höher als bei er systemischen Lyse

Das finde ich ziemlich ungünstig formuliert. Das Risiko für was? Blutungen? Tödliche Komplikationen? Misserfolg der Maßnahme? Schlechteres Outcome? Und über welche Pathologie reden wir überhaupt? Bei einem M1-Verschluss wird die Thrombektomie im Vergleich zur systemischen Lyse auch hinsichtlich der Risiken wesentlich besser wegkommen als bei dem hier ebenfalls als thrombektomiewürdig dargestellten M4-Verschluss.

Zu behaupten eine Thrombektomie hätte in keiner Konstellation mehr Risiken als eine systemische Lyse halte ich für definitiv falsch.

[Mano]

Wieso braucht man für eine Thrombektomie eine Narkose? Ich kenne das eigentlich nur bei unruhigen Patienten, die anders nicht zu führen sind...
Wieso sollte eine 91jährige Patientin eine Narkose nicht vertragen? Nicht narkose-fähig gibt es nicht. Allenfalls ein ungünstiges Risiko-Nutzen-Verhältnis...

[freak1]

Ich habe nie gesagt M4 immer zu thrombektomieren wäre eine gute Idee.

Es gibt aber Konstellationen (z.B. schwere Symptomatik mit Aphasie, Parese, absolute Kontraindikationen für Lyse, relativ gut zu erreichender Ast), wo man eine M3- oder proximale M4-Thrombektomie probieren kann...

@Mano
Es gibt Zentren die thrombektomieren nach SOP ausschließlich in Narkose.

[GelbeKlamotten]

Ich habe nie gesagt M4 immer zu thrombektomieren wäre eine gute Idee.

Es gibt aber Konstellationen (z.B. schwere Symptomatik mit Aphasie, Parese, absolute Kontraindikationen für Lyse, relativ gut zu erreichender Ast), wo man eine M3- oder proximale M4-Thrombektomie probieren kann...

Ja solche Fälle mag es in Ausnahmen mal geben. Ob das Gesamtkollektiv der M3/M4-Thrombektomie-Patienten solcher Zentren insgesamt profitiert, wenn man sie randomisiert mit Lyse oder bei KI keiner Intervention vergleichen würde, halte ich zumindest für sehr offen. Und wie gesagt, ich denke dass da durchaus auch der fünfstellige Reingewinn einer Thrombektomie eine Rolle bei der Entscheidungsfindung spielt.

[FirebirdUSA]

Zu behaupten eine Thrombektomie hätte in keiner Konstellation mehr Risiken als eine systemische Lyse halte ich für definitiv falsch.

Ich rede von den zugelassenen und durch Studien gedeckten Indikationen, also in der Regel ACI/ M1 Verschluss und rede von Komplikationen (in dem Fall vor allem ICB). Erfolgsrate ist in diesem Fall höher als Lyse allein.

Prox. M2 ist aktuell vermutlich relativ konsens auch in der Regel eine gute Indikation. Aber schon distal M2 steigt das Risiko und M3/4 halte ich für Risikoeingriff (Prof Chapot geht auch transvenös in AVMs, das sollte nicht die Referenz für den Standard sein) und ich habe nicht von Einzelfallentscheidungen gesprochen, ich hab auch schon M3 rekanalisiert bin mir aber dann auch der Risiken bewusst und hab das mit dem Patient und dem Neurologen besprochen. Hier ist halt meist das Defizit sehr umschrieben und das Risiko dafür deutlich höher...

[GelbeKlamotten]

Ich rede von den zugelassenen und durch Studien gedeckten Indikationen, also in der Regel ACI/ M1 Verschluss und rede von Komplikationen (in dem Fall vor allem ICB). Erfolgsrate ist in diesem Fall höher als Lyse allein.

Prox. M2 ist aktuell vermutlich relativ konsens auch in der Regel eine gute Indikation. Aber schon distal M2 steigt das Risiko und M3/4 halte ich für Risikoeingriff (Prof Chapot geht auch transvenös in AVMs, das sollte nicht die Referenz für den Standard sein) und ich habe nicht von Einzelfallentscheidungen gesprochen, ich hab auch schon M3 rekanalisiert bin mir aber dann auch der Risiken bewusst und hab das mit dem Patient und dem Neurologen besprochen. Hier ist halt meist das Defizit sehr umschrieben und das Risiko dafür deutlich höher...

Da stimme ich dir absolut zu. Mein Hinweis auf die Risiken zu Anfang des Threads zielte genau darauf ab. Ich hatte den Eindruck, dass die Themenerstellerin die Vorstellung hatte „Immer wenn irgendwo ein Thrombus sichtbar ist, dann kann/sollte man den auf jeden Fall rausziehen“. Und das ist eben nicht der Fall, sondern man muss eben schon je nach Einzelfall Nutzen und Risiken abwägen.

Und wenn sowieso klar ist, dass keine Thrombektomie stattfinden wird und die Entscheidung hinsichtlich systemischer Lyse eh schon gefallen ist, dann muss man dem Patienten auch nicht unbedingt mit KM-Bildgebung die Nierenfunktion gefährden.