Der 7. Fall

[lala]

Ich dachte auch nicht unbedingt gleich an einen Wert in mmHg, sondern an ne Überprüfung auf ne Stauungspapille oder bei erhärtetem Verdacht auch ne Lumbalpunktion...

Das Dumme ist nur dass Stauungspapillen sich erst nach Stunden oder Tagen entwickeln und auch nicht bei allen Patienten (auch nicht unbedingt bei chronischem Druck) - und dass die meisten Neurologen eh nicht wirklich Augenspiegeln können ;-)


Grade bei V.a. erhöhten Hirndruck, darfst Du doch in keinem Fall eine LP machen, oder?

Genau so ist es, so lange ich Hirndruckzeichen habe (Erbrechen, Kopfschmerz) und keine Ursache steche ich da nicht rein, weil ich erst wissen muss woher die Symptome kommen und weil ich keine Einklemmung des Hirnstamms provozieren will.

Von daher kriegt jeder mit so`ner Symptomatik VOR LP ein CCT - IMMER.


Auch wenn sie vorher vielleicht noch einen regelrechten Druck hatte, besteht nicht nach nem Schädeltrauma immer die Gefahr eines Hirnödems mit resultierender Drucksteigerung?

Je nachdem was für ein Schaden vorliegt, klar ne Kontusion und Blutungen machen ein Ödem und damit die Drucksteigerung - das würde die Symptomatik erklären und wenn ich sowas im CT finde mache ich keine LP weil ich ja dann die Erklärung habe.



Tja, dann muß man doch die arme Frau noch überwachen und außerdem noch feststellen wieso sie so oft auf einmal stürzt.

Genau, aufnehmen unter der Diagnose Commotio cerebri sowieso.
Und dann wie weiter?

[Shutt]

Original geschrieben von doclala
CT-Befund:
...... Aufweitung der A.basilaris kurz nach dem Abgang auf eine Weite von max. 3.2 mm, sonstige Gefäße (in der CT-Angiographie) unauffällig .....


kein Aneurysma?

[alex1]

Tja, dafür bräuchte man dann doch eine Angiographie, oder? Vielleicht kann man ja interventionell das Ganze auch schliessen, wenn es ein Aneurysma ist, oder?

Aber es ist Wochenende! Habt ihr interventionelle Radiologen am Wochenende da? ;-)

[lala]

So - genau wir haben da ein Basilarisaneurysma - jetzt erinnert sich auch die Patientin endlich da dran dass da mal was entdeckt wurde - ja so eine Veränderung sei schon länger bekannt....hm.
Und siehe da - es gibt sogar Voraufnahmen in der Radiologie von vor etwa 1.5 jahren wo das Aneurysma mit einer Ausdehnung von etwa 2.5cm zu sehen ist (Ja, damals war sie schon mal wegen einer "Synkope" dagewesen...).


Tja, dafür bräuchte man dann doch eine Angiographie, oder? Vielleicht kann man ja interventionell das Ganze auch schliessen, wenn es ein Aneurysma ist, oder?

Tja das könnte man natürlich (und für Notfälle kommt immer ein interventioneller Radiologe ins Haus - so für lokale Lysen oder bei akuten SAB oder so...), aber:
1. Ist das ein alter Befund also schon mal kein Notfall
2. ein Basilarisaneurysma ist eine heikle Sache, immerhin ein ziemlich wichtiges Gefäß für den Hirnstamm und in der Größe für ein Coiling nicht wirklich geeignet...

Also, zunächst ging es dann so weiter, das die Patientin in der Chirurgie aufgenommen wurde, schließlich nach ausführlicher Besprechung am Anfang der Woche zu uns verlegt wurde (ist schließlich eine neurologische Symptomatik - Erbrechen/Abducensparese - durch eine neurologische Ursache - das Ding drückt auf den Hirnstammm- und vielleicht kann man da ja was machen...).
Es war dann so dass sie im Liegen kaum Übelkeit hatte - beim Aufrichten im Bett sofort wieder anfing zu erbrechen.
Die Angiographie haben wir dann wirklich gemacht um zu sehen wie weit da überhaupt Blut durchgeht, Kollateralisierung zu beurteilen und so.
Also es zeigte sich dann ein nahezu komplett thrombosiertes Aneurysma (somit keine Emboliegefahr) und eine gute Kollateralisierung von vorne und hinten (wie genau kann ich gar nicht mehr sagen - sorry).

Was nun?

[Pünktchen]

Ich bin auch ersteinmal für den Vorschlag von alex1

Blutbild? ersteinmal nen kleines
CRP
BSG
E`lyte
Gerinnung


Medikamentenanamnese?


@doc_lala
Zur Ohruntersuchung eine Erklärung:
also ich dachte vielleicht könnte es auch ein otogener Schwindel sein...und eine chronischen Mittelohrentzündung mit Cholesteatom, das die Schnecke anknabbert :-)) und mal so nen Otoskop zu nehmen und kurz ins Ohr zugucken ist ja net der Aufwand und festzustellen ob eine einseitige Schwerhörigkeit vorliegt auch net :-D (muss ja nur den Verdacht finden und anschließend nen HNO-Konsil anfordern)

aber scheint nicht so zu sein...

[lala]

@pünktchen:

Das mit der HNO-Ursache für Schwindel ist ja ok, aber zum einen haben wir tatsächlich kein Otoskop und auch keine Ahnung davon (dazu schicken wir Patienten dann zum HNO).
Aber das Problem ist ja nun auch gelöst:
Das progrediente Aneurysma drückt (und das zum Teil lageabhängig) auf den Hirnstamm!!!
Das macht Erbrechen, Schwindel, drop attacks etc....und die Doppelbilder natürlich...
Auch das Labor wird selbstverständlich abgenommen - hilft uns aber nicht weiter.

So, nach vielen Diskussionen haben wir dann überlegt, dass man da doch was machen sollte:
Die interventionellen Radiologen haben definitiv gesagt, dass ein Coilen hier nicht möglich ist bzw. zu gefährlich.
Also haben wir die Bilder in eine Neurochirurgie geschickt von der wir glaubten dass wenn überhaupt die sich da dran trauen - haben die dann auch.
Aneurysma geclippt und teilreseziert - intraoperative Infarkte Hirnstamm und Kleinhirn - anschl. Langzeitbeatmung und Tracheotomie, Tetraparese, Facialispares etc....
Wir haben die Patientin 3 Wochen später zurückübernommen, nachdem sie kreislaufstabil war und selber geatmet hat auch auf Normalstation. Zuletzt hatte sie auf Aufforderung alles bewegt, leichtgradige Tetraparese also, alles verstanden - ist vor 5 Tagen letzlich aber dann doch verstorben.

Fragt man sich ob das so `ne gute Idee war....

Trauriger Fall, aber ich wollte nur mal kurz vorstellen was sich hinter einer schnöden Commotio (wie man sie ständig sieht) manchmal an Schicksalen verbergen kann.

[Feuerblick]

*seufz* Nachdem wir von "den Schielern" (wie man uns in der Klinik liebevoll nennt) ja für alle Neurologie- und Neurochirurgie-Konsile zuständig sind, sehe ich momentan ständig Patienten, bei denen ich mich schon frage, ob die maximale Therapie auch immer die ideale Therapie ist... Beispielsweise ein 80jähriger Mann mit metastasierendem Lungen-Ca, der mit Fazialisparese und Frage der Lid-OP zu uns kam... Auf dem Konsilzettel war auch seine maximale Lebenserwartung (er war in der Klinik wg. Bestrahlungstherapie!!) vermerkt: ...maximal sechs Monate. Da frage ich mich doch, ob der arme Kerl nicht lieber in Würde seine letzten Wochen verbringen sollte, statt wegen letztlich sinnloser Therapie in der Klinik zu liegen...
Oder der Patient aus der HNO mit irgendeinem Stirnhöhlen-TU-Rezidiv, der nicht mehr operiert werden kann, dessen Nieren was gegen die Chemo hatten und der nun bestrahlt wird. Auch seine Lebenserwartung ist unterhalb eines Jahres zu suchen- trotz Therapie. Inzwischen hat er allerdings einen Grund, stationär in einer Klinik zu sein. Sein Auge ist wahrscheinlich durch TU-Druck von hinten und damit verbundenem Zentralarterienverschluß erblindet und leider inzwischen auch massiv entzündet. Von einer Enukleation hat man netterweise abgesehen...
Manchmal denke ich, daß Wissen und Fähigkeiten auch eine Strafe sein können.

[harlekyn]

Wenn ihr solche Patienten habt, bei denen die Lebenserwartung so offensichtlich gering ist, ratet ihr denen auch es einfach sein zulassen? Ich mein die Leute wissen ja wahrscheinlich, wie hoch ihre Lebnserwartung ist und warten vielleicht auch nur drauf das jemand sagt: Es ist ok, wenn Sie das nicht mehr wollen!

[alex1]

Naja, es geht ja nicht immer darum das Leben zu verlängern sondern auch die Schmerzen zu bekämpfen.

Opiate sind ganz OK, aber so ein Tumor geht nach einer Strahlentherapie schon etwas zurück oft, und das zählt halt.
Dann drückt er nich mehr überall und macht deswegen auch keine Schmerzen. Zumindest nicht all so viele Schmerzen.

Es ist wie bei den Glios.
Glioblastome Rezidive nach OP, werden prinzipiell bestrahlt.
Obwohl die Lebenserwartung mit oder ohne Strahlentherapie eigentlich relativ gleich ist. Man versucht es trotzdem, weil das gegen die Kopfschmerzen bringt.