Stex2 Tag 2 A30/ B77 - Reihenfolge von Intubation/ Arterie/ ZVK

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Dozenten und die Mehrheit sind für A ( Sauerstoff, Zugänge, Intubation)
ABER: für nen ZVK und auch für eine Arterie sollte man vorher lokal betäuben, das kostet Zeit! Außer man legt den Patienten zuerst in Narkose und spart ein paar Sekunden, was sicher nicht schlecht wäre wenn der Patient ein Loch in der Aorta hat! ( obwohl das mit den 2 Arterien sicher nicht sein muss)

[h3nni]

Wenn der Patient ein Loch in der Aorta hat und eine Systole mit 60mmHg hat, legt man den sicher nicht ohne invasives Monitoring schlafen, dann kann man sich die OP mangels Leben auch sparen.

Man muss nicht lokal betäuben für die Arterie, muss der Patient halt die Zähne zusammenbeißen.

[DeliaS]

Aber man legt doch eine Arterie bei hämodynamischen Risikopatienten.. Narkose-Einleitung ist doch ein kritischer Moment, da Propofol, Fenta etc. ja den Blutdruck senken.

Meinem Verständnis nach möchte man bei so einem Patienten doch schon bei der Narkoseeinleitung eine kontinuierliche Kontrolle haben. Die OP beginnt ja eh erst nach dem Anlegen der Arterie...

[FireFighterFw]

Bei einem Loch in der Aorta muss es schnell gehen. RICHTIG schnell. In so einer Situation ist es durchaus vertretbar, eine Narkose auch nur mit einer nicht-invasiven Blutdruckmessung zu beginnen (die kann man auf "minütlich" vom Messintervall her stellen) und anschließend Arterie und ZVK zu legen. Dieser Patient benötigt sowieso eine Katecholamintherapie, aber auch diese kann ich über einen zweiten PVZ starten. ZVK und Arterie werden dann durchaus auch mal erst gelegt, wenn die OP schon begonnen hat. Letztlich muss man nämlich sagen: Das Anlegen einer Arterie dauert auch bei einem sehr erfahrenen Anästhesisten mehrere Minuten, gleiches gilt für einen ZVK. Das sind Minuten, die so ein Patient eventuell nicht hat. Da ist das Monitoring dann ja schön - wichtiger wäre aber die Therapie gewesen.
Zusammenfassend finde ich es durchaus vertretbar, vor Anlage von ZVK und Arterie eine Narkose einzuleiten.

[Shizr]

Kann mir jemand neugierdehalber die Frage per PN schicken?

(Bitte nicht hier reinschreiben. Die Mods löschen es eh raus, weil das gegen das Urheberrecht des IMPP verstößt.)

[Meuli]

Mir bitte auch :-)

[vascoegert]

Bei einem Loch in der Aorta muss es schnell gehen. RICHTIG schnell. In so einer Situation ist es durchaus vertretbar, eine Narkose auch nur mit einer nicht-invasiven Blutdruckmessung zu beginnen (die kann man auf "minütlich" vom Messintervall her stellen) und anschließend Arterie und ZVK zu legen. Dieser Patient benötigt sowieso eine Katecholamintherapie, aber auch diese kann ich über einen zweiten PVZ starten. ZVK und Arterie werden dann durchaus auch mal erst gelegt, wenn die OP schon begonnen hat. Letztlich muss man nämlich sagen: Das Anlegen einer Arterie dauert auch bei einem sehr erfahrenen Anästhesisten mehrere Minuten, gleiches gilt für einen ZVK. Das sind Minuten, die so ein Patient eventuell nicht hat. Da ist das Monitoring dann ja schön - wichtiger wäre aber die Therapie gewesen.
Zusammenfassend finde ich es durchaus vertretbar, vor Anlage von ZVK und Arterie eine Narkose einzuleiten.

Was ist deiner Meinung nach die richtige Antwort?

[Heerestorte]

Ich hätte die Frage auch gerne, vielen Dank!

[M2-Kreuzer]

Sollte nicht bereits die Position der ZVK-Anlage in der angegebenen Reihenfolge Antwort B rechtfertigen?
Klar ist die Arterie wichtig, aber was bringt es zu sehen, dass der Patient mit dem Druck absäuft, wenn man nicht adäquat gegensteuern kann?

Im geschilderten Fall würde ich definitiv zuerst einen ZVK anlegen bevor ich mir Gedanken über die arterielle RR-Messung mache.

[hmp24]

hab ich mir auch so hergeleitet... nach dem Motto "mehrere sichere Zugänge" für Blut, Volumen etc. - Arterie nachrangig

[Matzexc1]

Ich hätte die Frage auch gerne, vielen Dank!

Ebenfalls

[Unregistriert]

Ich hatte PJ in der Anästhesie (Hammerexamler mit vorgezogenem PJ) und da wurden Arterie und ZVK meist gelegt, wenn Patient schon schlief. Zur Einleitung hat man die normale (reguläre) Überwachung und es wird teilweise auch parallel gearbeitet, weil bei sowas 2 Anästhesisten anwesend sind...meist ein Assi oder Facharzt und einer, der es noch besser kann. Für das Punktieren von Gefäßen nach Narkoseeinleitung sprach auch die Gefäßweitstellung durch die Narkose. Vorher sind die meisten Patienten arg aufgeregt und "frieren"...heißt, man konnte kaum ne rosa Flexüle legen...Ergo hat man "einglitten" und dann den Patienten "massakriert".
Wenn man den Patienten wach an verschieden Stellen mehrfach punktiert, bis es ggf. gelingt, kann man ihm ja gleich nen Psychotherapeuten postop angedeihen lassen. Bei so einer großen OP sind natürlich auch Blasenkatheter und Magensonde wichtig...kann länger dauern. Mir hat natürlich auch der Sauerstoff gefehlt bei der einen Antwort...ich gebe zu, ich weiß auch nicht genau, auf was das IMPP abzielt...ich kann nur aus der Realität berichten.
Bei dieser Aufgabe kam ja noch hinzu, dass er schon hämodynamisch instabil war (Aortenaneurysma + niederiger BD). Wer da ne Arterie oder grosslumige Flexülen legen will, na viel Spaß! Euer Patient möchte ich nicht sein... ;o)
Meist haben wir Arterien und grosslumige Zugänge sogar erst nach Lagerung auf OP-Tisch gelegt...bzw. nachdem die OP schon begonnen hatte (Hauschnitt). Aber die Narkosegase sorgen halt für ne Gefäßweitstellung und dann flutscht es easy.

[Unregistriert]

Irgendwie funktioniert "bearbeiten" hier nicht. Ich meinte Hautschnitt nicht Hauschnitt.

[Siomer]

Das wirklich relevante ist, dass beim gedeckt rupturierten BAA erst eingeleitet wird, wenn der Patient auf dem Tisch liegt und die Chirurgen abgewaschen haben. Mit der Relaxation sinkt die Spannung der Bauchdecke und die gedeckte Ruptur wird zur offenen. D.h. die Intubation muss als letztes stehen und eine invasive Blutdruckmessung davor installiert sein. Minütlich NIP reicht da nicht, wenn es wirklich blutet.

[M2-Kreuzer]

Das wirklich relevante ist, dass beim gedeckt rupturierten BAA erst eingeleitet wird, wenn der Patient auf dem Tisch liegt und die Chirurgen abgewaschen haben. Mit der Relaxation sinkt die Spannung der Bauchdecke und die gedeckte Ruptur wird zur offenen. D.h. die Intubation muss als letztes stehen und eine invasive Blutdruckmessung davor installiert sein. Minütlich NIP reicht da nicht, wenn es wirklich blutet.

Schlüssige Argumentation.
Welchen Stellenwert hat denn der ZVK deiner Meinung nach? D.h. wo würdest du den einreihen?

[Siomer]

Entweder präoperativ und wach (finde ich aber bei einem Druck von 60mmHg zeitlich gewagt), oder man fängt mit mehreren wirklich großen peripheren Zugängen an und legt einen ZVK, sobald die Aorta geklemmt ist.
Aber das sind PJ Erfahrungen und kein Anästhesie-Facharztwissen, ich kann also auch falsch liegen!

[Unregistriert]

Das wirklich relevante ist, dass beim gedeckt rupturierten BAA erst eingeleitet wird, wenn der Patient auf dem Tisch liegt und die Chirurgen abgewaschen haben. Mit der Relaxation sinkt die Spannung der Bauchdecke und die gedeckte Ruptur wird zur offenen. D.h. die Intubation muss als letztes stehen und eine invasive Blutdruckmessung davor installiert sein. Minütlich NIP reicht da nicht, wenn es wirklich blutet.

So in dem Ausmaß habe ich es nicht erlebt. Aber ich hatte selbst an den Antworten zu knabbern...irgendwie nichts halbes nicht Ganzes. Man darf gespannt sein.

[Shizr]

Danke, MsLifeunderRock.

Also, mit der Frage komme ich zu folgendem Ergebnis:

D und E sind raus, dieser Patient bekommt keinen PDK mehr.
C ist Quatsch, weil eine seitengetrennte invasive Blutdruckmessung unnötig ist.
B enthält keine invasive Druckmessung.


Schon per Ausschlussprinzip kommt man m.E. fast zwangsläufig zu A.

Und genau so läuft es in der Praxis beim wirklich kritisch hämodynamisch instabilen Patienten.
Denn ganz ehrlich, in Zeiten der praktisch flächendeckend verfügbaren Sonographie hab ich die Arterie fast sicher drin, bevor auch nur vollständig abgewaschen ist.

Aber wenn du so einem Patienten nicht vor Induktion die Arterie legst und nach Induktion ist der Druck weg, kriegst du auch so schnell keine mehr rein.

Bei uns wird den gedeckt rupturierten BAAs üblicherweise, wenn sie für offene Versorgung gedacht sind, sogar der ZVK + Shaldon vor Einleitung in Lokalanästhesie gelegt. Auch das geht mit Sonographie schnell.

(Bei Typ-A-Dissektionen mit Tamponade machen wir es ja auch so, dass wir die auf dem Tisch vollständig instrumentieren, also Arterie, 2 Zugänge, Femoralarterie, falls Bogenersatz, ZVK, DK, und erst einleiten, wenn der Chirurg unmittelbar schnittbereit ist und die HLM einsatzbereit ist.)

[Kiddo]

Ich schließe mich Shizr an. Ich denke auch, dass A die vom IMPP gesuchte Antwort ist.

[Fuchsie62]

Ich hatte PJ in der Anästhesie (Hammerexamler mit vorgezogenem PJ) und da wurden Arterie und ZVK meist gelegt, wenn Patient schon schlief. Zur Einleitung hat man die normale (reguläre) Überwachung und es wird teilweise auch parallel gearbeitet, weil bei sowas 2 Anästhesisten anwesend sind...meist ein Assi oder Facharzt und einer, der es noch besser kann. Für das Punktieren von Gefäßen nach Narkoseeinleitung sprach auch die Gefäßweitstellung durch die Narkose. Vorher sind die meisten Patienten arg aufgeregt und "frieren"...heißt, man konnte kaum ne rosa Flexüle legen...Ergo hat man "einglitten" und dann den Patienten "massakriert".
Wenn man den Patienten wach an verschieden Stellen mehrfach punktiert, bis es ggf. gelingt, kann man ihm ja gleich nen Psychotherapeuten postop angedeihen lassen. Bei so einer großen OP sind natürlich auch Blasenkatheter und Magensonde wichtig...kann länger dauern. Mir hat natürlich auch der Sauerstoff gefehlt bei der einen Antwort...ich gebe zu, ich weiß auch nicht genau, auf was das IMPP abzielt...ich kann nur aus der Realität berichten.
Bei dieser Aufgabe kam ja noch hinzu, dass er schon hämodynamisch instabil war (Aortenaneurysma + niederiger BD). Wer da ne Arterie oder grosslumige Flexülen legen will, na viel Spaß! Euer Patient möchte ich nicht sein... ;o)
Meist haben wir Arterien und grosslumige Zugänge sogar erst nach Lagerung auf OP-Tisch gelegt...bzw. nachdem die OP schon begonnen hatte (Hauschnitt). Aber die Narkosegase sorgen halt für ne Gefäßweitstellung und dann flutscht es easy.

Ich sass an der Frage auch lange hatte auch PJ Anästhesie letzenendes wird es A werden. Ich hab mich bei der ganzen Frage nämlich auch gefragt, wann Intubiere ich. Aber es ist sinnvoll ganz zum Schluss. Ob man die Frage irgendwie raushauen kann?