2. STEX Tag 2 Frage 27 (A) / 74 (B)

[willow358138]

Hallo zusammen :)

Die Frage lautet:

"Ein 68-jähriger Mann wird vom Notarzt in die zentrale Notaufnahme wegen seit ca. 3 Stunden bestehender Bauch- und Rückenschmerzen, die in die linke Leiste ausstrahlen, eingeliefert. Beim Eintreffen in der Notaufnahme ist der Mann blass, kaltschweißig und fahrig.

Das Abdomen ist insgesamt druckschmerzhaft und gespannt. Das Punctum maximum der Schmerzen befindet sich im linken Mittelbauch und in der linken Flanke. Oberhalb des Nabels tastet sich eine druckschmerzhafte, pulsatile Resistenz.

Der Blutdruck beträgt 60 mmHg syst. die Herzfrequenz 134/min. Im EKG findet sich ein Sinusrythmus, Q in II, III und avF und R-Verlust über V4-V6.

[...]

Welche Verdachtsdiagnose kommt am ehesten in Betracht?

[A] ...
[B] ....
[c] gedeckt perforiertes Bauchaortenaneurysma
[D]....
[E] akute Aortendissektion Stanford B."

Zu meiner Frage:
Wie kann man sich bei der angegebenen Klinik sicher sein, dass es sich um ein gedeckt perforiertes Bauchaortenaneurysma handelt? Ja, der Druck ist niedrig und es findet sich eine pulsatile Resistenz, aber wäre dies nicht auch bei einer akuten Aortendissektion möglich? Wie erklären sich die Schmerzen in der linken Leiste (Druck auf den N. iliohypogastricus durch das Hämatom? oder vllt. einfach durch die Dissektionsmembran und Druck auf das umliegende Gewebe durch die Dissektion?). Außerdem hat er die Schmerzen schon seit 3 Stunden.

Wie sind die R-Verluste im EKG zu erklären? Einfach nur durch den Volumenmangel?

[Xybzzz]

Ich persönlich hatte Aortendissektion genommen. Für mich war der Schmerz in der Leiste ein Zeichen dafür, dass sich die Dissektion bis ins Becken vorgefressen hat!

[willow358138]

Genau, so habe ich auch gedacht! Und das wäre ja bei dem Bauchaortenaneurysma nicht möglich, es sei denn, das Hämatom würde umliegende Nerven komprimieren.

[CorneliusClassen]

habe auch die Dissektion genommen, weil für mich der EKG-Befund besser dazu gepasst hat. das mit dem Leistenschmerz klingt für mich auch logisch!

[willow358138]

Hat die Frage schon jemand eingereicht?

[Phiwi]

Ich habe mich auch von den Leistenschmerzen sehr irritieren lassen und zwischen Dissektion und Ruptur geschwankt. Schlussendlich, denke ich, spricht die pulsatile Resistenz aber am ehsten für eine Aneurysmaruptur. Der Leistenschmerz lässt sich, wie schon von anderen vermutet, wohl durch eine Kompression des Plexus lumbalis bzw. des N. genitofemoralis durch die Raumforderung erklären. Leistenschmerzen werden zwar nicht in allen, aber in einigen Quellen als mögliche Symptome eines rAAA angegeben. Eine pulsatile Resistenz im Abdomen als Symptom bei einer Dissektion konnte ich in keiner Quelle finden. Die EKG-Befunde lassen sich, würde ich sagen, durch den hämorrhagischen Schock erklären.
Da gefragt wurde, welche Verdachtsdiagnose am ehesten in Betracht kommt, ist der Fall, befürchte ich, nicht anfechtbar.

Eine Quelle, die Leistenschmerzen als Symptom beim rAAA beschreibt: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/abdominal-aortic-aneurysm

Ein Casereport, in dem die Pathophysiologie des Leistenschmerzes bei rAAA beschrieben wird: https://bjgp.org/content/bjgp/52/477/320.full.pdf

[Zuul]

Habe eine Chefärztin für Radiologie gefragt, die meinte kann sowohl gedeckt perforiert Bauchaortenaneurysma als auch die Aortendissektion sein. Der links Ausstrahlende schmerz sei wohl typisch als folge der Verlegung der linken Nierenarterie und folgende Nieren-Ischämie. Bzgl. Frage A29 sei alles Bullshit deshalb am ehesten (A) - wobei man in echt maximal ne hohe Ballon-Blockade der aorta machen könnte. Diese "fensterung" in (E) würde wohl ewig brauchen und nur die Durchblutung teilweise wiederherstellen wenn die dissektionsmembran das Problem ist - was nicht zu erkennen ist bei dem fall. Zu A30 meinte sie, wenn der Patient bis dahin eh noch nicht intubiert ist / verstorben, kann man ruhig auch noch nen paar zugänge vorher legen :-))