Ophthalmoskopie in Allgemeinmedizin

[Espressa]

Also ohne mydriasis taugt das höchstens zum Ausschluss stauungspapille, vielleicht, vielleicht auch nicht.
Den anderen Anspruch halte ich für utopisch.
Eine gute Anamnese verrät schon viel, da stimme ich zu.
Mir als Augenarzt reicht es schon vollkommen, wenn eine anamnestisch sinnvolle Überweisung erfolgt.
Und ohne mydriasis weigere ich mich in der Regel selbst, mich festzulegen.
Ebenfalls denke ich, die Patienten könnten sich in falscher Sicherheit wiegen, untersucht worden zu sein.

[Jeriko92]

Also ich würde die Rolle des “ Allgemeinmediziners” nicht nur auf die Erkennung und Behandlung von banalen/ trivialen Sachen reduzieren und alles was halbwegs “speziell” ist, direkt überweisen. Jeder stellt sich die Grenzen selbst, idealerweise nicht zu Lasten des Patienten, Auge nimmt hier eben eine Sonderstellung ein. Ich persönlich würde es mir nie anmaßen einem Patienten eine Sicherheit zu geben, die ich aufgrund meines Instrumentariums schlicht nicht geben kann. Aber wie erwähnt: Sowas wie Drusen/ Cotton Wool könnte man doch auch mittels direkter Opthalmoskopie erkennen oder irre ich mich ??? Wenn man natürlich nix erkennt ist es eben kein Ausschluss, aber wenn man was erkennt, dann hat man u.U einen Nutzen. Btw man kann auch ( es gibt viele Videos auf YouTube) A. Centralis Verschlüsse oder Netzhautablösung im US erkennen. Also wenn man sich drauf einlässt :)

[Feuerblick]

Leih dir mal ein direktes Ophthalmoskop und such dir in deinem Bekannten- und Verwandenkreis 15 Leute. Davon mindestens 8 alte Menschen mit knallenger Pupille (ist im Alter häufig) und Katarakt. Und dann versuch, bei denen ohne Weittropfen IRGENDWAS am Fundus zu erkennen, was du benennen kannst.
Dann reden wir weiter. Ich sage dir: Nein, du wirst bei denen, bei denen es drauf ankommt, nicht ausreichend gut sehen, um irgendwas Sinnvolles zu erkennen, was du dir nicht anhand von Sehproblemen schon erklären könntest. Denn lustige Dinge wie retinale Venen- oder Arterienverschlüsse und Netzhautablösungen machen Symptome. Die abzufragen reicht schon für die Diagnose. Den Rest macht der Facharzt.
Und dein Schallkopf für Herz oder Bauch wird dir am Auge nicht viel helfen. Wobei es da ja inzwischen niedliche Geräte gibt, die sowas könnten. Aber auch durch Youtube lernt man das Schallen am Auge nicht.
UND: Du kannst es als Allgemeinmediziner nicht abrechnen. Beides nicht. Es raubt dir nur Zeit für sinnvolle Dinge.

Schade, dass du weder Fachärzten für Augenheilkunde noch Fachärzten für Allgemeinmedizin glauben willst, dass das Quatsch ist, was du dir da vorstellst.
Ich bin mir aber sicher, die Zeit und die Erfahrung im Job werden es richten.

[Espressa]

Ich hab allergrößten Respekt vor Allgemeinmedizinern, denen ja wirklich ALLES zulaufen kann, und die nach zig Banalitäten immer aufmerksam sein müssen für die spezielleren Dinge. (Ehrlich gesagt ist das in der Augenheilkunde auf dem Land auch oft so, dass man viel rote Augen, Katarakte und Diabetiker hat, aber immer wieder schleichen sich auch speziellere Diagnosen ein, oder gar welche die man bis dahin vielleicht nur aus dem Lehrbuch kannte).

Ich hörte von Bestrebungen, Blutzucker oder einen Schnelltest des HbA1c, oder Blutdruck zu messen. Da ich aber davon absehe, derartige Parameter selbst zu therapieren, erhebe ich die auch nicht. Bei Neuentdeckung oder Verdacht überweise ich auch einfach zum Hausarzt.

[Bonnerin]

Ganz ernst gemeinte Frage: Wenn du so dringend/gerne in Augen schaust, warum dann überhaupt die Entscheidung für Allgemeinmedizin? Du hast doch 2021 erst das Studium abgeschlossen und damit stehen dir doch noch quasi alle Fachrichtungen offen...?

[Feuerblick]

Das passt zu meiner Empfehlung: Mach Auge und lies dir ein breites allgemeinmedizinisches Wissen an. DAMIT bist du dann echt cool, bewundert und beliebt als „guter Arzt“, weil das unter Augenärzten immer noch eher selten ist. :-))
Mit der umgekehrten Variante blamierst du dich nur…

@Espressa: Auch bei uns ist es ja so, dass wir durch Befunde, die wir in unserem Fachgebiet erheben plus Anamnese oftmals eine Idee bekommen, in welche Richtung man abklären sollte. Die Abklärung und Therapie überlassen wir aber sinnvollerweise denen, deren täglich Brot das ist und die entsprechend Ahnung haben (sollten). Ich persönlich finde das viel sinnvoller als an irgendwas rumzudoktern und dann festzustellen, dass mans verbockt hat mangels Ahnung. :-nix

[Christoph S.]

[QUOTE=Feuerblick;2214331]Das passt zu meiner Empfehlung: Mach Auge und lies dir ein breites allgemeinmedizinisches Wissen an. DAMIT bist du dann echt cool, bewundert und beliebt als „guter Arzt“, weil das unter Augenärzten immer noch eher selten ist. :-))
Mit der umgekehrten Variante blamierst du dich nur…


Spannend, dass es in diese Richtung dann aber funktionieren soll, sich als Augenarzt ein breites allgemeinmedizinisches Wissen "anzulesen".

Wir bekommen regelmäßig von unserem Augenarzt Patienten mit "Blutdruckentgleisungen" überwiesen die dort 150-160 systolisch gemessen bekommen haben und jetzt gefälligst ihre Blutdruckeinstellung optimiert haben müssen. Wenn wir die dann ein bisschen entspannen lassen und nochmal nachmessen relativiert sich das meist wieder.

Ansonsten würde ich dem TE POCUS ans Herz legen. Ist zumindest für die Beurteilung des "optic nerv sheath diameters" (bei Werten <5mm 3mm hinter der Retina gemessen) zum Ausschluss einer (chronischen) intrakraniellen Druckerhöhung gut geeignet.
Und vielleicht sieht man ja doch irgendwann eine Ablatio oder im Doppler Hinweise für einen Zentralarterienverschluss oder die Glaskörperblutung und freut sich; auch wenn man den Patienten natürlich schon aufgrund der Anamnese eingewiesen/überwiesen hätte...

Ich liebe meinen Butterfly iq+

[anignu]

Und dein Schallkopf für Herz oder Bauch wird dir am Auge nicht viel helfen. Wobei es da ja inzwischen niedliche Geräte gibt, die sowas könnten. Aber auch durch Youtube lernt man das Schallen am Auge nicht.
Was heißt "niedliche Geräte"? Der klassische 18MHz-Linearschallkopf halt. Den braucht man eh, sonst kann man die Hand-/Fingerdurchblutung nicht sinnvoll sehen. Und der geht am Auge auch...
Aber darf ich ehrlich sein? So langweilig ist mir in meinem Job dann doch nicht dass ich mir die Augensonographie in mein Repertoire aufnehmen würde.

[Feuerblick]

@Christoph: Genau das meinte ich damit, sich breites allgemeinmedizinisches Wissen anzueignen (man kann ja durchaus auch mal in der Weiterbildung ein Jahr fachfremd arbeiten - hilft ungemein, auch wenn man es nicht anrechnen lassen kann) und eben nicht solche mäßig sinnvollen Überweisungen zu tätigen.
Der handelsübliche Ophthalmologe hat nämlich über den Tellerrand hinaus schlichtweg NULL Ahnung von Erkrankungen aller Art. Es gibt Ausnahmen, sicher. Hier im Forum tummeln sich einige davon (bevor ich jetzt von den Kollegen Prügel beziehe: Ihr seid nicht gemeint!). Aber die meisten Augenärzte glauben auch, sie bekämen keine Erkältung mehr, wenn sie gegen Grippe geimpft sind. Nur als Verdeutlichung, was man da von Kollegen insbesondere im niedergelassenen Bereich so an Wissen gespiegelt bekommt… Da wundert einen nix. :-))
Du bist in der Augenheilkunde quasi der König unter den Einäugigen, wenn du halbwegs orientiert bist außerhalb deines Fachgebiets. Nicht nur internistisch sondern z.B. auch neurologisch. Schon da etwas mehr Wissen zu haben und halbwegs zu wissen, in welche Richtung weitere Diagnostik gehen sollte, macht dich zum Star.
Internist oder Neurologe bist du dann noch lange nicht. Das ist völlig klar. Und es geht auch nicht darum, auf Basis von Youtube-Videos den Schallkopf auf Herz oder Gefäße zu halten. ;-)

Augenbefunde allerdings sind halt in der Diagnostik etwas komplizierter. Sind wir doch ehrlich: Die meisten hier würden am Auge ganz typische Befunde selbst dann nicht einer Diagnose zuordnen können, wenn man ihnen ideale Bilder davon vorlegt.
Der TE aber will mit einem völlig unzulänglichen Gerät Diagnosen suchen, die wir Augenärzte übereinstimmend mit diesem Gerät weder suchen noch stellen würden. Schon gar nicht bei spielender Pupille. Und das will er auch noch tun, ohne jemals augenärztlich gearbeitet und entsprechende Routine entwickelt zu haben. Auf Basis von Youtube. Da würden dann genau die Überweisungen rauskommen, die du in deinem Fachgebiet belächelst.
Und was viel schlimmer ist: Durch eine unzureichende Untersuchung mit einem ungeeigneten Gerät würden Patienten unter Umständen denken: „Der Herr Dokter hat nix gesehen, dann ist auch alles okay“. Das kann ganz blöd buchstäblich ins Auge gehen.

Würde der TE sagen „Ich mache eine Zeitlang Augenheilkunde, lerne vernünftig den Fundus spiegeln/zu beurteilen, lese mir Fachwissen an und besorge mir dann für die Allgemeinmedizinpraxis entsprechendes Equipment“, hätten wir da vermutlich weniger Probleme. Aber da kommt er halt mit 200 Euro nicht hin. Und rentieren wird sich das sowieso nicht.

[Muriel]

Zumal ich mich auch frage, was denn die Erhebung eines Befundes mit zB den genannten Drusen und Cotton Wool Spots bringen soll. Drusen können Dir erklären, warum ein Patient wellig sieht, ok. Erstens geht der Patient wohl generell eher direkt zum Augenarzt mit dieser Symptomatik. Aber selbst wenn nicht und Du nun Drusen sähest: Was machst Du daraus? Du wirst niemals (ja, hier stehe ich zu dieser absoluten Aussage) sicher beurteilen können, ob die Makula trocken oder feucht ist. Und nun? Das ist nämlich quasi DIE essentielle Aussage, die gebraucht wird, um weiterzumachen. Was tust du also, wenn du verantwortungsbewusst handelst? Genau, du schickst weiter. CW: Was machst du, wenn tatsächlich mal einen entdecken solltest? Kannst einordnen, woher er kommt? Was die Grunderkrankung ist? Wie sieht deine Konsequenz aus? Es bleibt dabei, dass es tatsächlich Schwachsinn ist. Und Sono zur Ablatiodiagnostik... Nee, lass mal.

[Christoph S.]

@Muriel: Mir ist schon klar, dass ich mich auf ganz dünnes Eis begäbe, wenn ich bei akuten monokulären Sehstörungen, nicht sofort eine Klinik mit Ophthalmologie (+Neurologie) einweisen würde. Da bringt es meinem Patienten wenig, wenn ich vorher noch POCUS-Diagnostik mache.

Wo wir POCUS in der Praxis Management-relevant einsetzen ist zum Beispiel eine Lymphknotenschwellung, die Frage nach Rippen-Fx und Pneu nach Trauma? Superfizielle Thrombophlebitis mit Antikoagulationsindikation? Drainaige-würdiger Abszess? V.a. Pneumonie + Pleuraerguss im Sono? > eher kein ambulant führbarer Fall.

Jemand mit akuten rechtsseitigen Unterbauchschmerzen mit Fieber und Übelkeit geht natürlich in die Rettungsstelle, auch wenn ich den Schallkopf draufgehalten habe und mal wieder nicht die Appendix darstellen konnte.

Aber wenn ich z.B. Gallenblasenhydrops auf die Einweisung schreiben kann und 4 Tage später erzählt mir die Patientin post-op, dass ich richtig lag, freut einen das schon.


Zu guter Letzt: Zur Sensitivität und Spezifität von POCUS bei Netzhautablösung:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30636351/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30977855/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24680547/
https://thesgem.com/2019/02/sgem245-flash-errrs-pocus-for-retinal-detachments/

[Feuerblick]

Und das berechnest du dem Patienten dann per IGeL, oder?

[Christoph S.]

@ Feuerblick: Komische Unterstellung. Als Arzt in subventionierter Weiterbildung habe ich bei meinen Chefs die Freiheit mir auch mal 20 Minuten für komplexere Patient:innen zu nehmen. Im Schnitt sehe ich am Tag in 6 1/2 Stunden Akutsprechstunde zwischen 30 und 50 Patienten. Ge-igelt wird bei uns nichts. Aber abrechnen kann ich das Sono natürlich auch nicht. Mal sehen ob ich meine Meinung ändere, wenn ich später mein eigenes Geld verdienen muss. Ich sonographiere auch nur ca. 1-2x am Tag, je nach Fragestellung dauert das auch nur 1-5 Minuten. Natürlich mach in dann keinen kompletten abdominiellen Ultraschall. Der Vorteil ist, dass das Gerät auf dem Schreibtisch liegt und sobald am Handy angeschlossen, sofort einsatzbereit ist.

[Feuerblick]

Das war keine Unterstellung sondern eine ernstgemeinte Frage. Ist ja eher ungewöhnlich, dass man zeitraubende Untersuchungen durchführt, aber nicht abrechnet. Da hast du offenbar Glück mit deinem Chef.

[Thomas24]

Ich habe mir nicht die Mühe gemacht, die zitierte Literatur komplett anzusehen, aber über folgende Passage bin ich doch gestolpert, weil es exakt Funkels, Muris, Espressas und meinen Punkt verdeutlicht:

"Traditionally posterior chamber pathologies are diagnosed with direct and indirect ophthalmoscopy. However, few doctors other than ophthalmologists are sufficiently expert enough to do this examination. So, in the majority of ocular cases in the ED the examination is skipped entirely.

In the FOTO-ED study, ED physicians only did fundoscopy in 14% of appropriate cases. In the study trained nurse practitioners took photos of patient’s funduscopic examination and the photos were reviewed by retina specialists in 24 hours. They enrolled 350 patients, but ED physicians only examined 33 patients whose findings were unknown and in whom fundoscopy may have had a role. In all 33 the diagnosis was missed. Granted that in two-thirds the findings were not in the posterior chamber (e.g. retinopathy and optic nerve pallor) but still, this observational study showed ED physicians haven’t developed or maintained fundoscopic skills."

Von 33 Patienten, in denen die Funduskopie in o.g. Studie eine klinische Rolle gespielt hätte, wurde 33 Mal die korrekte Diagnose von Fachfremden (in diesem Fall von Emergency Physicians) verfehlt. Eine Trefferquote von 0% ist schon beeindruckend.
Das Fazit: "this observational study showed ED physicians haven’t developed or maintained fundoscopic skills." kann man nur unterschreiben.

Und im Kontext zur Ausgangsfrage: nur was oft genug und -mit zur Beantwortung der Fragestellung suffizient geeignetem Equipment- durchgeführt wird, wird ausreichend gut beherrscht. Der Einsatz der direkten Ophthalmoskopie (!) bei spielender Pupille (!) in den Händen eines nicht geübten fachfremden Untersuchers (!) hat vermutlich denselben diagnostischen Stellenwert, wenn man im Anschluss daran noch ein Spekulum in die Hand nimmt, um nach einem Cervix Ca zu fahnden. Kann man sicher tun, aber der Nutzen für den Patienten erschließt sich mir nicht.

[Evil]

@Muriel: Mir ist schon klar, dass ich mich auf ganz dünnes Eis begäbe, wenn ich bei akuten monokulären Sehstörungen, nicht sofort eine Klinik mit Ophthalmologie (+Neurologie) einweisen würde. Da bringt es meinem Patienten wenig, wenn ich vorher noch POCUS-Diagnostik mache.

Wo wir POCUS in der Praxis Management-relevant einsetzen ist zum Beispiel eine Lymphknotenschwellung, die Frage nach Rippen-Fx und Pneu nach Trauma? Superfizielle Thrombophlebitis mit Antikoagulationsindikation? Drainaige-würdiger Abszess? V.a. Pneumonie + Pleuraerguss im Sono? > eher kein ambulant führbarer Fall.

Jemand mit akuten rechtsseitigen Unterbauchschmerzen mit Fieber und Übelkeit geht natürlich in die Rettungsstelle, auch wenn ich den Schallkopf draufgehalten habe und mal wieder nicht die Appendix darstellen konnte.

Aber wenn ich z.B. Gallenblasenhydrops auf die Einweisung schreiben kann und 4 Tage später erzählt mir die Patientin post-op, dass ich richtig lag, freut einen das schon.


Zu guter Letzt: Zur Sensitivität und Spezifität von POCUS bei Netzhautablösung:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30636351/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30977855/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24680547/
https://thesgem.com/2019/02/sgem245-flash-errrs-pocus-for-retinal-detachments/
Dir ist aber schon klar, daß Netzhautsonographie eine ganz andere Hausnummer ist als eine abdominelle Sonographie oder mal eben B-Linien im Thorax-Sono zu beurteilen?
Erstens wirst Du das nicht so oft machen wie die anderen Untersuchungen (d.h. Dir wird die Expertise fehlen), zweitens ist es deutlich schwieriger (zumal für den Ungeübten), und drittens hat es keine Konsequenzen: jeden ernsthaften Verdacht auf Amotio musst Du eh einweisen, egal ob Du im Schall was siehst oder nicht. Das ist dann also ein nicht zielführender Zeitverlust, der obendrein noch nichteinmal den Verdienst steigert.

Nichts gegen das Erlernen neuer Untersuchungstechniken, Lungensonographie war ja beispielsweise vor 10 Jahren noch absolut unüblich, aber man sollte dann doch seine Grenzen kennen.
Patienten profitieren nicht unbedingt von "Jugend forscht".

[Christoph S.]

@Evil: Genauso hatte ich das im von dir zitierten Beitrag (erster Absatz) doch geschrieben.

[Evil]

Allerdings weiter oben POCUS des Sehnerven empfohlen. Was möchtest Du denn jetzt sagen?

[Christoph S.]

@Evil: einige hier schreibende Augenärzte haben als letzte Nischenindikation der direkten Augenhintergrundspiegelung durch Nicht-Ophthalmologen die Frage nach einer Stauungspapille genannt.

Ich habe für dieses Beispiel POCUS als praktikablere Alternative genannt.

Wenn jetzt eine junge dicke Frau mit Kopfschmerzen seit Wochen in die Praxis kommt ist das für mich nicht unbedingt ein sofortiger Einweisungsgrund. Wenn sie jetzt aber 8mm Sehnervenscheiden hat, würde ich sie neurologisch einweisen (DD erhöhter ICP, mglw. IIH). Wenn sie nur 5mm messen würde ich ambulant weiterverfahren. (Wenn keine Doppelbilder, Visus intakt...)

Nochmal: Bei akuten Visusminderungen oder auch Hirndruckzeichen ohne POCUS sofort einweisen, da sowieso keine Management-relvanten Ergebnisse erwartbar.

Einverstanden?

[Evil]

Hmmm, in dem beschriebenen Fall würde ich einen Einweisung nicht von einem Ultraschall der Sehnerven abhängig machen, sondern vom Leidensdruck und Auffälligkeiten in der klinisch-neurologischen Untersuchung. Da erscheint mir die Untersuchung doch arg spitzfindig, aber das ist wohl Geschmackssache.