Evidenzbasierte Medizin in der Realität

[PeterG90]

Hallo zusammen,
habe kürzlich nach der Elternzeit eine neue Stelle angefangen (Innere). Hier in der Klinik wird mit Leitlinien und Neuerungen sehr flexibel umgegangen (z.B. großzügigste Verordnung "altmodischer" Wirkstoffe und inflationäre Diagnostik - ohne Strophantin, Marcumar und Herzszinti wird hier keiner entlassen). Von meinen Kolleg*innen scheint sich keiner damit zu stören... Wie ist da eure Erfahrung? Ist leitlinienorientierte evidenzbasierte Medizin mehr Wunschvorstellung als Realität?
Viele Grüße!

[Evidence based]

Ist leitlinienorientierte evidenzbasierte Medizin mehr Wunschvorstellung als Realität?

Ich hoffe nicht.

[Kackbratze]

Manche kennen die Leitlinien garnicht, Andere ignorieren sie. Wenn man es nicht anspricht, kann sich auch nix ändern. Gibt es interne Fortbildungen wo man Leitlinien mal "vorstellen" kann?

[Theoretischer Arzt]

Es ändern sich über die Zeit viele Ansichten. Wenn man beispielsweise sein ganzes Arbeitsleben standardmäßig 2 EKs auf einmal gegeben hat, Gliptine bei Diabetes mel. 2 eingesetzt hat, den stationären arteriellen Hypertonus mit "Adalat und Bayotensin" niedergeprügelt hat und auf Normalstation bei sonst nicht insulinpflichtigen Typ-2-Diabetikern mit 200er BZ mit Bolusinsulin hantiert hat, ist es schwierig, sich im Nachhinein einzugestehen, dass man manchen Patienten vielleicht eher geschadet als geholfen hat.
Als ambulantes Beispiel vielleicht noch die antibiotische Therapie bei vermeintlichen oder gesicherten Strep-A-Tonsillitiden. Wer hat hier nicht gelernt, wir müssten diese unbedingt antibiotisch behandeln, um ein rheumatisches Fieber zu verhindern?

Allopurinol schon nach dem ersten Gichtanfall? Oder sogar bei symptomatischer Hyperurikämie?

Wurden die DOAKs mit Warfarin oder Phenprocoumon in den Zulassungsstudien verglichen? Warum sagen die real-world-Daten etwas anderes?

Warum empfiehlt das Arzneimitteltelegramm (Arzneimitteldatenbank) immer noch Phenprocoumon statt DOAK? Arbeiten die nicht evidenzbasiert?

Warum haben in der ESC-Leitlinie von 2019 zum Management der Dyslipidämien 20 von 21 Leitlinienautoren finanzielle Interessenkonflikte? (https://www.leitlinienwatch.de/esc-leitlinie-dyslipidaemias-management-of/)

Was ist der Publikationsbias bei den SSRIs?

Dass Leitlinien nicht immer die beste verfügbare Evidenz wiedergeben, habe ich erst begriffen, als ich den "Best science medicine podcast" (https://therapeuticseducation.org) abonniert habe (50 Kanadische Dollar pro Jahr, ca. 38€). Behandelt hauptsächliche relevante Themen der Hausarztmedizin.

Das schönste in der (Allgemein-)Medizin ist sowieso die gemeinsame Entscheidungsfindung.

Wenn ich einem Patienten mit einem statistischen 10-Jahres-Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall (nach ARRIBA) von z.B. 20% ein Statin anbiete und das Risiko möglicherweise auf 15% senken kann (ca. 25% relativ), gibt es Patienten, die gerne hierfür täglich eine Tablette nehmen.
Andererseits gibt es Patienten, die sagen: „Wie bitte? Mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% habe ich keinen Nutzen von dieser Prophylaxe? Nein Danke!“. Da gibt es kein richtig oder falsch.

Ziemlich elegant finde ich auch die Listen von "klug entscheiden/choosing wisely/choisir avec soin". Wer will schon doof entscheiden?

[anignu]

Manche kennen die Leitlinien garnicht, Andere ignorieren sie.
Es kann auch noch völlig andere Gründe geben sich nicht Leitlinien-getreu zu verhalten. Ich fasse diese Gründe mal als "aus strukturellen Gründen" zusammen. Und gegen diese Gründe anzukommen ist echt hart!

[Kackbratze]

Strukturelle Probleme ignorieren meist die Leitlinien, ich dachte, ich hätte das mit abgedeckt.

Der Vorteil an Leitlinien mit EBM ist, dass man als Arzt auch nicht denken muss.
Leitlinie + Patient = Verordnung/Therapie fertig.

Sowas ist hochinteressant für Krankenkassen in Deutschland und für qualifizierte Journalisten sowieso. Grauzonen kann man dann gepflegt ignorieren.

[Theoretischer Arzt]

Ich wollte natürlich die Sinnhaftigkeit der Allopurinol-Therapie bei der asymptomatischen Hyperurikämie aufzeigen, wie ich sie in der Praxis noch häufig sehe.

[h3nni]

So viele schwierige Fragen! Wer soll die alle beantworten? Ich finde da auch komisch, dass Peter Götzsche, der ja früher Nordic Cochrane geleitet hat, dort mittlerweile nicht mehr tätig ist und sich jetzt mit "deadly medicine" und "organisiertes Verbrechen" verdingt.

Wobei ich nicht glaube, dass alle böse oder dumm sind, die Wahrscheinlichkeit dafür schätze ich als sehr gering ein. Diese Buchtitel haben für mich mit Wissenschaftlichkeit aber leider auch nichts zu tun...

[mbs]

Zahlen kann man sehr selektiv präsentieren. Und auch bei den Empfehlungen gibt es Graduierungen. Und alle paar Jahre kommen neue Daten dazu die wieder alles grundlegend verändern können, und das häufig auch tun. Die endgültige "Wahrheit" gibt es nicht, nur relative. Jede Studie ist mit gewissen Limitationen behaftet, Studien widersprechen sich, und nur weil man meint "gewichten" und ein "Fazit" ziehen zu müssen kann es Leitlinien überhaupt geben. Was ja korrekt ist, denn auch im Alltag muss man Entscheidungen treffen. Häufig ist dann nur ein Problem, dass die in den Studien eingeschlossenen Patientengruppen mit dem, den man gerade behandelt, unter Umständen nichts zu tun haben. Theoretisch müsste man jede einzelne Studie in diesen Leitlinien kennen, und das ist bei der Fülle und Halbwertszeit an Informationen so gut wie unmöglich (wenn man neben dem Job noch annähernd so was wie ein Leben haben will).

Wenn alles so gemacht wird "wie es immer gemacht wurde" dann ist man zumindest in scheinbar "sicherem" Fahrwasser. Man weiß womit man hantiert und was man bei wem zu erwarten hat, oder meint das zumindest. Es gibt gefühlte Sicherheit. Vermutlich ist das der Hintergrund, warum man in Organisationen häufig eine derartige Trägheit und einen so hohen Widerstand gegenüber jeglichen Veränderungen antrifft. Das ist aber bei weitem nicht nur in der Medizin so.

Für einen selbst ist denke ich eher wichtig, ob man einigermaßen autonom entscheiden darf. Das Problem ist eher, dass das nur selten der Fall ist. Zumindest in der Klinik ist man häufig eher Rad in einem Getriebe in das man genau reinpassen muss. Wie beim Militär, wo auch alles so gemacht wird weil es "eben hier so gemacht wird".

[cartablanca]

Wenn man mal daran teilgenommen hat die Daten zu erheben auf denen Studien basieren, entwickelt man eine gewisse Skepsis bzgl. der Aussagekraft von Leitlinien. "Wo finde ich die Informationen für das Feld?" "Ist egal. Wir schreiben immer das rein, womit wir gut da stehen. Keine Zeit".

[GP1001]

Ich würde schon sagen, dass sehr viel experimentelle Medizin hierzulande gemacht wird und auch bezahlt wird anstatt struktuiert Evidenzbasierte Medizin anzubieten. Mal aus "strukturellen" Gründen, damit das Geld reinkommt in den Instituten, mal aus Unwissen/Altersträgheit (Eminenz-basierte Medizin): "Das habe ich immer so gemacht und ich bin hier der Chef". Mal ist es auch angenehm Therapiefreiheit zu haben, um dem Patienten die seiner Erfahrung nach individuell beste Medizin anbieten zu können ohne jedoch viel Evidenz dafür zu haben.
Sicherlich hat der MDK und die KV Abrechnung eine gewisse ordnende Hand drinnen. Jedoch gibt es da noch ein sehr hohes "Einsparpotenzial" meiner Erfahrung nach. Ein Kompromisssystem.

[Christoph_A]

Naja, evidenzbasierte Medizin ist richtig und wichtig, gerade für die jüngeren Kollegen, da sie einem ein gutes Rüstzeug an die Hand gibt und Therapieleitplanken setzt, an denen man sich orientieren kann und die sich allgemein als positiv für die Behandlungsqualität erwiesen haben.
Andererseits muß man schon auch anfügen, daß Leitlinien sicher nicht das allein seeligmachende in der Medizin sind und man sicher auch nicht jeden Patienten stur nach Schema F therapieren wird können, deshalb gibt es ja auch noch die fachärztliche Therapiefreiheit. Je erfahrener man ist, desto eher wird man in dem ein oder anderen Fall auch mal off label therapieren, wie heißt es so schön, wer heilt hat Recht.
Zumal es ja schon angeklungen ist, wie manche Leitlinien entstehen, wie oft solche bereits nach kurzer Zeit wieder über den Haufen geworden werden und daß da schon immer auch eine Menge (Standes)politik mitschwingt.
Langer Rede, kurzer Sinn, Leitlinien und evidenz basierte Medizin sind wichtig und notwendig, eine kritische Reflexion derselben wird dadurch jedoch nicht ersetzt (hat Bratze ja schon schön rausgearbeitet).

[Evidence based]

Ich stimme Euch in vielen Punkten zu. Die angesprochenen Probleme sind aber keine Schwäche der Wissenschaft evidenzbasierte Medizin an sich, sondern sind systemisch bedingt. Die Methoden der evidenzbasierten Medizin sind nach wie vor die einzige verlässliche Möglichkeit, Vor- oder Nachteile einer Intervention zu beurteilen.

Die Probleme liegen tiefer: Studien werden von Pharmaunternehmen bezahlt und so designed, dass die Ergebnisse möglichst in Richtung der neuen Intervention verzerrt sind. Die Studienzentren werden von Ärzten geleitet, die auf der Gehaltsliste der Pharmafirmen stehen. Die sich aus diesen Studien ergebenden Leitlinien werden von den selben Ärzten geschrieben. Wissenschaftliche Unabhängigkeit hat in der Medizin einen viel zu geringen Stellenwert, hauptsache die Taschen werden mit Beraterhonoraren gefüllt und dann wird auch nicht mehr ganz genau hingeschaut (bewusst oder unbewusst).

Es gibt natürlich immer noch Möglichkeiten, sich auch bei unabhängigen Stellen über den Nutzen einer Therapie bzw. Limitationen der durchgeführten Studien zu informieren. Das erfordert zum einen aber natürlich viel Eigeninitiative und zum anderen auch das Handwerkszeug, klinische Studien überhaupt interpretieren zu können. Das kommt im Studium nach wie vor einfach einfach viel zu kurz und überfordert jeden Weiterbildungsassistenten.

Da es in Deutschland kaum Sanktionen gibt, wenn mutwillig und wissentlich gegen evidenzbasierte Standards verstoßen wird, kommt man auch teilweise mit Medizin (wie vom Threadersteller beschrieben) aus den 90ern durch. Natürlich zu Lasten der Patienten. Dass es für einige Patientengruppen keine Evidenz gibt und dort Abwägungen getroffen werden müssen, ist natürlich klar. Dass es für diese Patientengruppen keine Evidenz gibt, liegt aber häufig eben auch an den oben genannten problematischen Studiendesigns. Man schaue sich nur mal die Einschlusskriterien der Studie EMPEROR-Reduced zur Herzinsuffizienz an. Da kann man sich nur an den Kopf packen...

[mbs]

An Evidenzbasierung gibt es auch Kritikpunkte - beispielsweise, dass wenn eine Empfehlung einmal rausgeht dann eben auch nicht mehr hinterfragt wird welche Studien dahinterstehen, ob die dort eingeschlossenen Probanden mit dem Patientengut übereinstimmen das man gerade behandelt, ob vielleicht in einem bestimmten Individualfall weitere Aspekte berücksichtigt werden müssen...in der Chirurgie kommt dazu, dass vieles am Operateur hängt, und wie will man das quantifizieren? Nicht alles lässt sich standardisieren, die reale Welt ist leider komplexer und chaotischer als das ein Modell je erfassen könnte. Aber klar, man könnte sagen EBM ist zumindest die beste der möglichen Alternativen, das Beste was wir haben.

Wie auch immer, darum ging es ja eigentlich ursprünglich gar nicht, sondern eher darum warum einmal festgefahrene "Standards" sich hartnäckig halten, und Dinge so laufen "weil sie immer schon so gemacht wurden". Das ist eher ein menschliches Problem, das man aber in allen Branchen antrifft. Wenn jemand der jahrelang etwas "schon so gemacht hat", immer so gemacht hat, auf einmal sein Vorgehen ändert gesteht er sich damit ja implizit ein, dass er vorher "falsch" lag. Was von vielen auch implizit mit "inkompetent" oder "hat schlechte Medizin gemacht" gleichgesetzt wird. Das steht dem Bedürfnis, sich selbst in einem positiven Licht zu sehen, entgegen - und dieses Bedürfnis ist in jeden Menschen einprogrammiert. Die dadurch entstehende kognitive Dissonanz schafft einen Bias für das bisherige Vorgehen - sie kann am einfachsten gelöst werden, indem man immer so weitermacht "wie bisher". Und die meisten Menschen bevorzugen instinktiv den einfachsten Weg, den Weg des geringsten Widerstands. Das ist kein individueller Fehler, sondern ein breit anzutreffendes Phänomen das auf einem grundlegenden Instinkt beruht.

[Evidence based]

Aus gegebenem Anlass: https://www.bmj.com/content/376/bmj.o702

[h3nni]

Und die haben keine Interessenskonflikte? Buch "EbM gibt's eigentlich nicht" und Gutachter für Leute, die gegen Pharmafirmen vorgehen wollten. Nunja. EbM ist nicht perfekt, aber das beste, was wir haben...

[Evidence based]

Und die haben keine Interessenskonflikte? Buch "EbM gibt's eigentlich nicht" und Gutachter für Leute, die gegen Pharmafirmen vorgehen wollten. Nunja. EbM ist nicht perfekt, aber das beste, was wir haben...

Jeder hat Interessenskonflikte, darum geht es dort aber nicht. In diesem Beitrag wird schlicht offen gelegt, warum evidenzbasierte Medizin in der jetzigen Situation illusorisch ist.

Edit: Wem die Tragweite dieser Problematik noch nicht klar ist, sollte sich vielleicht auch noch die Referenz Nr. 8 aus dem BMJ Artikel anschauen.

[Thomas24]

Nunja. EbM ist nicht perfekt, aber das beste, was wir haben...

Mich hat der Satz zuerst etwas irritiert- weil ich anstatt EbM für Evidence based Medicine, zuerst flüchtig EBM (Erläuterung für die nicht niedergelassenen: EBM = Einheitlicher Bewertungsmaßstab) gelesen habe. Und dieser "EBM" ist alles andere als "das beste, was wir haben" :-oopss Aber das ist off topic...