Tag2 - A97 / B72 - pAVK Frage

[vmassaharu]

Hallo Leute,
ich habe bei der Frage den Stadium IV nach Fontaine gekreuzt aus folgendem Grund:

Klar hat die Diabetes-Patientin des Falls eine periphere Neuropatie mit herabgesetzter Schmerzempfindung und wegen der Fallbeschreibung finde ich, dass man entweder denken kann, kann es hier um ein Malum Perforans. Andersrum habe ich bei der Frage gedacht, dass die Kombination mit Diabetische Polyneuropatie und eine pAVK, die Entstehung eines Ulcus cruris arteriosum begünstigen kann (vor allem wegen der Beschreibung des Orts "im Nagelbett" des 3. Zehes. Keine üblige Beschreibung eines Malum Perforans. Wurde auch sich wiederspiegeln als Throphische Störung/Nekrose/Gangrän = Stadium IV.

Ich denke man kann beides Denken mit der wortsparende Beschreibung des falls. Ist nicht so, dass wir nichts über die 4 Stadien wissen. Bessere Angaben der pAVK-Untersuchung fehlen meiner Meinung nach. (Gehstrecke überhaupt möglich?).

Ich weiss nicht wie ihr das sieht. Für mich eindeutig:
- Diabetes + pAVK stadium 1 plus Malum Perforans (atypische Lage? Am Nagel?)
- Diabetes + Polyneuropatie (herabgesetztes Schmerzempfingung) + pAVK Stadium IV (Trophische Störung Ulcus cruris ateriosum)

[pathaas]

ich habe auch beide lösungen in betracht gezogen aber mich für I entschieden .....es stand nichts zu gehstrecke oder das sie da probleme hätte. die wunde entstand doch laut text durch die fußpflege wenn ich mich recht erinnere(sprich verletzung die durch dm schlecht heilt).

[Caramel3009]

es ist aber nur ne Wunde die nicht heilt. Das ist ja nicht das gleiche wie ein (ohne Auslöser entstandenes) Ulkus oder ne Nekrose, die du fürs pAVK Stadium 4 brauchst..

[Donald Ronzheimer]

Die wunde war schmerzlos
Ulcus cruris arteriosum ist in der regel aber sehr schmerzhaft

[Unregistriert]

Die wunde war schmerzlos
Ulcus cruris arteriosum ist in der regel aber sehr schmerzhaft

Nicht bei Diabet. Neuropathie...

[Unregistriert]

Ich fand die Frage auch richtig gemein. Selbst wenn man PAVK gut gelernt hat, kann man die Frage nicht sicher beantworten...

Es läuft aus meiner Sicht darauf hinaus:

Glaubt man der Dame, dass die Verletzung von der Fußpflege kommt (sie hat es ja zunächst nicht bemerkt) und die schlechte Heilung von der diabetischen Polyneuropathie, dann wäre die PAVK beim Angiologen ein Zufallsbefund --> Fontaine 1

Die Wunde ist spontan entstanden wegen der schlechten Durchblutung und heilt nicht --> Fontaine 4
Allerdings frage ich mich, ob sie dann nicht trotzdem vorher Schmerzen hätte haben müssen, weil von asymptomatisch auf Stufe 4 scheint mir schon ein gewaltiger Sprung. Von sonstigen Beschwerden in Richtung PAVK stand da ja auch nichts.

Mein Bauchgefühl hat deshalb für Fontaine 1 entschieden. Weiß aber auch nicht, wie man das sicher wissen soll.

[Unregistriert]

Habe auch so gedacht. Mit Neuropathie - kein Schmerz.
Habe in der Praxis wo ich arbeite, einen Patient gehabt mit diabetischer Neuropathie, der nicht mal sein Herzinfarkt gemerkt hat.
Die einzige Angabe von ihm war "ich vertrage die frische Luft nicht mehr".

Hatte auch zufälligerweise einen Ulcus cruris arteriosum, den er nicht mal gemerkt hat...

[Ianthe]

Ist mit den Begründungen aber dann anfechtbar, oder? Man hätte einfach mehr Info gebraucht, um das gut zu trennen.

[KetaminKyle]

Sehe ich auch so, wichtige Informationen aus der Anamnese (frührere Beschwerden beim Gehen etc.) wurden einfach weggelassen...

[wieeee123]

Wurde dazu jetzt schon in diesem Dokument dafür Argumente gesammelt?
Würde sonst morgen dazu etwas zusammen suchen

[vmassaharu]

Hier meine Anfechtung, wer will das nachreichen?

Patienten mit pAVK und diabetische neuropathie, können trotz fortgeschrittenem pAVK Stadium IV nach Fontaine, trophische Störungen aufweisen ohne Schmerz.
Ohne ABI-Index bzw. Pulsstatus, lassen die Symptomkonstellation und Fallbeschreibung spielraum für zwei Interpretationen bzw. zwei möglich korrekte Antworten:

pAVK Stadium I (Beschwerdefreiheit / ABI-Index 0,75–0,9) + Diabetische Heilungsstörung einer kleinen unbemerkten Verletzung (eventuell Malum Perforans);

pAVK Stadium IV (Trophische Störung / Ulcus cruris ateriosum / ABI-Index: <0,5 + fraglicher Pulsstatus) + Diabetische Polyneuropathie (was die Schmerzlosigkeit trotz fortgeschrittenes Stadium erklären kann.

[1/2] “Jude et al demonstrated that in diabetic patients, foot ulcers and gangrene were more prevalent than rest pain in patients with PAD without diabetes”

[1/3] “Concomitant peripheral neuropathy, which diminishes sensory feedback and leads to a lack of symptoms from minimized pain perception, may predispose patients with DM and PAD to present with more advanced disease, such as an ischemic ulcer or gangrene, compared to patients without DM”

[1/4/5] ”Moreover, the prevalence of PAD in diabetic patients is likely underestimated by the asymptomatic nature of the condition, lack of reporting by the patients, and the altered pain perception in diabetic patients due to peripheral neuropathy.”

Herold A (2019) Innere Medizin. X. Krankheiten der Gefäße - Angiologie, S. 806 - 809 ISBN: 978-3-9814660-8-9
[1] Thiruvoipati T, Kielhorn CE, Armstrong EJ. Peripheral artery disease in patients with diabetes: Epidemiology, mechanisms, and outcomes. World J Diabetes. 2015;6(7):961-969. doi:10.4239/wjd.v6.i7.961
[2] Jude E B, Oyibo S O, Chalmers N, Boulton A J. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care. 2001;24(8):1433–1437.
[3] American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care. 2003;26:3333–3341
[4] Criqui MH, Fronek A, Klauber MR, Barrett-Connor E, Gabriel S. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation. 1985;71:516–522.
[5] Setacci C, de Donato G, Setacci F, Chisci E. Diabetic patients: epidemiology and global impact. J Cardiovasc Surg (Torino) 2009;50:263–273.

[davo]

Nachdem Stadium I Beschwerdefreiheit bedeutet, kann es logischerweise nicht Stadium I sein.

Nachdem eine trophische Störung vorliegt, muss es logischerweise Stadium IV sein.

Eigentlich völlig eindeutig, oder?

[vmassaharu]

Der Fall beschreibt eine Patientin mit sowohl Diabetes als auch eine jetzt diagnostizierte pAVK. Gefragt wird nur welcher Stadium nach Fontaine sie sich befindet und als "Tipp" nur die Vorerkrankungen (DM, Hypertonie und Fettstoffwechselstörung) + kleine Wunde am Nagelbett.

Stadium I beschreibt das vorliegen eine pAVK ohne Beschwerden. dH. ABI ist Pathologisch. Die Wunde wurde sich dann (da Schmerzlos) erklären als kleine unbemerkte Wunde (wegen z.B. zu feste Schuhwerk) bei Diab. Neuropathie.

Andersrum da keine Gehstrecke oder ABI-Index gegeben wurde, kann man auch interpretieren als trophische Störung aufgrund eines pAVKs Stadium IV. Die Schmerzlosigkeit durch die Diab. Neuropathie (was bei meiner Quellen beschrieben wird).

Ich habe selbst so ein Patient gehabt. pAVK IV mit Ulcus arteriosum ABI <0,5 Ohne schmerzen.

Wir wissen alle was ein pAVK ist und wir wissen auch alle wie man das diagnostiziert und die Stadien sind nicht schwer zu lernen.
Leider finde ich sehr Schade immer wieder wortkarge Fragen mit viel zu viel Interpretationsmöglichkeiten.

Das gleiche bei Key-Feature-Fragen wo gefragt wird nach Komplikation von Windpocken als "Nekrotisierende Fasziitis".
Wir wissen alle, dass Windpocken kann zu einer Superinfektion führen - aber BIS einer Nekrot. Fasziitis is ein großer sprung - trotzdem als richtige Antwort angesehen. Wir sind ja keine Schamanen oder Gedankleser - wenn so eine Patientin zu mir kommen wurde, dann ABI gucken und gleich ganz einfach zwischen beide Ursachen für die nicht heilende Wunde unterscheiden - fertig.

[AnyaL]

Es wurde auch erwähnt, dass die Wunde bei der Fußpflege erstanden ist. Also auf jeden Fall schwierig zu differenzieren.