Unklare gewichtsabnahme

[Newbiee]

Habe mit dem Patienten gestern gesprochen. Seine Familie war ebenfalls dabei. Alle konnten versichern, dass er früher immer schon dünn war. Es gibt einen Arztbrief aus dem Jahre 2009, dort wog er bei einer Körpergröße von 1.60 m, 49 Kilo.

Im Jahre 2018 plötzlich Veränderung der Stimmung erlebt. Antriebslosigkeit. Daraufhin wurde ihm Venlafaxin 75 mg verschrieben. Das Gewicht hätte sich aber erst vor ca 2 Jahren erhöht. Andere Essgewohnheiten habe er nicht gehabt. Laborchemisch auffällig waren erhöhte Leberwerte und eine deutlich erhöhte AP. Autoimmunerkrankungen wie PSC und PBC wurden ausgeschlossen. Ebenfalls wurde ein Morbus Wilson ausgeschlossen. Zudem wurde ein Fibroscan gemacht. Steato hepatis. Diese hat sich jetzt durch den plötzlichen Gewichtsverlust zurück gebildet. Auch die Leberwerte und die AP sind jetzt normal.

2019 wurde dann das Antidepressivum komplett abgesetzt. Und seit ca 8 Monaten bemerkt er eine stetige Gewichtsabnahme. Mehr konnte er mir nicht sagen.
Und die Familie auch nicht. Man sieht es eben sehr ausgeprägt im Gesicht, vor allem wenn man Bilder von vor 2 Jahren sieht.

Eine erweiterte Anamnese kann nicht durchgeführt werden, da er adoptiert ist.

[davo]

Naja, eine seriöse Anamnese bzgl. Stimmung usw. lässt sich, wenn die Familie anwesend ist, wohl kaum erheben.

Wie gesagt: es gibt viel zu tun. Hab dir ja schon viele Tipps gegeben. Jetzt liegt es an dir.

[Relaxometrie]

Und seit ca 8 Monaten bemerkt er eine stetige Gewichtsabnahme.
Du hast zwar geschrieben, dass das Essverhalten gleich geblieben ist; das bezog sich aber auf den Zeitraum, während dessen der Patient zugenommen hat.
Wie ist das Essverhalten, seitdem er wieder an Gewicht verliert? Sieht mal jemand, dass der Patient isst? Oder sagt er einfach nur, dass er normal isst?

Zu den somatischen Ursachen fällt mir noch der Bandwurmbefall ein.

[Feuerblick]

Ich denke, was man aus so einem Fall mitnehmen kann ist, dass man bei unklaren und unerklärlichen Symptomen jede anamnestische Angabe des Patienten hinterfragen sollte. Häufig findet sich da doch etwas. Wenn also der Patient sagt, sein Essverhalten sei normal, dann sollte man ihn fragen, was genau für ihn „normal“ ist. Was isst er, wann isst er, wie oft? Was trinkt er? Wenn der Patient sagt, dass die Gewichtsveränderungen erst deutlich nach einer Medikationsumstellung anfingen, dann sollte man nachhaken, was genau in seinem Leben zu dieser Zeit los war. Beruflich, familiär, finanziell… Manchmal messen Patienten Kleinigkeiten einfach keine Bedeutung zu und/oder wollen sie nicht mitteilen.

Wir hatten so einen Fall mal in unserem Fachbereich mit einer Keratitis und Endophthalmitis und insgesamt auffälligem Patienten (optisch und auch vom Auftreten her). Da mussten wir auch lange und systematisch stochern, bis wir zumindest herausfinden konnten, woher der Erreger kam und wann/wie sich das zugetragen hatte. Vorher hatte der Patient immer nur gesagt, es sei alles normal gewesen und nichts besonderes passiert. Das traf natürlich so gar nicht zu. :-nix

[Newbiee]

Sobald ich morgen in der Klinik bin, werde ich nochmal ein ausführliches Anamnesegespräch führen.

Aber nochmal: das Thema Tumor ist doch eigentlich vom Tisch? Wenn er wirklich etwas malignes hätte, dass schon solche Beschwerden hervorruft, dann hätte man dies doch sicher auf den CT Aufnahmen gesehen.

Psychatrisch kenne ich mich halt null aus..kann eine psychische Ursache einen solch starken Gewichtsverlust hervorrufen?

[Relaxometrie]

Sobald ich morgen in der Klinik bin, werde ich nochmal ein ausführliches Anamnesegespräch führen.
Ich finde es super, dass Du an dem Fall dran bleibst und ihn lösen möchtest!
Nochmal zu Deiner Aussage, dass psychiatrisch alles abgeklärt sei: hat sich während des aktuellen stationären Aufenthalts überhaupt ein Psychiater den Patienten angesehen und in Ruhe mit ihm gesprochen?




Aber nochmal: das Thema Tumor ist doch eigentlich vom Tisch? Wenn er wirklich etwas malignes hätte, dass schon solche Beschwerden hervorruft, dann hätte man dies doch sicher auf den CT Aufnahmen gesehen.
Eine Ferndiagnose wäre hier ziemlich unseriös, allerdings finde ich, dass es bei diesem Patienten wirklich seeehr stark nach einem psychiatrischen Problem aussieht. Somatisch ist ja inzwischen wirklich viel abgeklärt worden, so dass man die Malignitätsschiene vermutlich nicht weiter verfolgen muss.

Haben die behandelnden Ärzte diese doch eher übertriebene somatische Abklärung aus vollster Überzeugung, dass der Patient etwas somatisches hat, gemacht? Oder denken die Behandler auch eher an eine psychiatrische Ursache und wollten sich mit der somatischen Diagnostik nur absichern? Letzteres finde ich ja eher gut; aber mit der Möglichkeit des MRTs hätten sie sich schon mal auseinandersetzen sollen.

[Newbiee]

Danke dir, ist echt schön zu lesen.

Ja, man hatte wohl tatsächlich im Hinblick auf den starken Gewichtsverlust die Befürchtung, dass es sich um etwas malignes handeln könnte.

Ein Psychater war wohl da, fand aber keine Auffälligkeiten. Ich werde morgen nochmals darum beten, seltene Dinge wie Syphillis ( da homosexuell) abzuklären, ansonsten ist ja schon sehr viel gemacht worden. Was noch getan werden könnte, wäre ne Koloskopie. Abee auch da hätte man im CT Adomen zumindest lokale Wandverdickungen sehen müssen.

Was mir bis heute nicht klar war ist, dass man durch eine psychiatrische Erkrankung so viel abnehmen kann.. würde dies denn jetzt einfach so weiter laufen bis zum Tod des Patienten? Oder wie sind da so eure Erfahrungen?

Der Patient isst schon, auch im Beisein von Pflegepersonal, allerdings gibt wie gesagt eine intermittierende Appetitlosigkeit.. also auch Tage, an denen er kaum essen kann, da er sich wie er sagt, vor dem Essen eckelt.

[nie]

Nur mal so ein paar Anmerkungen zur Tumorsuche, da der TE ja scheinbar Student ist und hier vielleicht auch noch ein bisschen was dazu lernen kann: bei einem unspezifischem Tumorverdacht (z.B. aufgrund von B-Symptomatik) ist ein natives CT Abdomen sicherlich nicht das Mittel der Wahl zur Tumorsuche. Gerade bei einem jungen Mann wäre das so ziemlich das Letzte, was ich machen würde. Und ohne KM lässt sich eine CT Abdomen, laut unseren Radiologen (Firebird möge mich korrigieren wenn ich falsch liege…), im Bezug auf Tumoren nicht wirklich beurteilen. Sinnvoll wären körperliche Untersuchung (Lymphknoten tastbar?), Sono Schilddrüse/Abdomen, Gastro/Kolo und bei jungen Männer auch einmal der Besuch bei Urologen zum Ausschluss Hoden-Karzinom. Weitere bildgebende Diagnostik kann sich dann noch anschließen wenn man in den genannten Untersuchungen was Auffälliges findet. Statt des CT Thorax hätte es auch erstmal ein Röntgen getan. Einen so jungen Mann aufgrund eines diffusen Verdachts, noch vor Durchführung einer Kolo, von Hals bis Becken durchs CT zu schieben, ist schon grenzwertig und nativ auch irgendwie nicht wirklich zielführend.

Unabhängig davon würde ich auch eher nochmal hinterfragen, was ich mit den Essgewohnheiten und dem Essverhalten auf sich hat. Intermittierende Appetitlosigkeit und zeitweiser Ekel vor Essen ist ja jetzt auch nicht ganz normal. Und nur weil Patienten sagen, dass sie ein normales Essverhalten haben und sich nichts geändert habe, heißt es auch nicht, dass das tatsächlich der Fall ist. Ich hatte auch mal eine maximal kachektische Patientin, die auf Nachfragen auch sagte, sie esse ganze normal. Wenn sie eben Hunger habe. Auf Nachfrage stellte sich dann aber raus, dass sie nur alle 2-3 Tage was isst weil sie eben nur alle 2-3 Tage Hunger habe. Und nach einer Banane sei sie dann auch schon wieder satt….


Was mir bis heute nicht klar war ist, dass man durch eine psychiatrische Erkrankung so viel abnehmen kann.. würde dies denn jetzt einfach so weiter laufen bis zum Tod des Patienten? Oder wie sind da so eure Erfahrungen?

Klar kann man das. Stichwort Essstörungen (z.B. Bulimie oder Anorexie um mal die beiden gängigsten Beispiele zu nennen): dadurch haben schon mehr als genug Menschen ihr Leben gelassen.

[Absolute Arrhythmie]

Und ergänzend zum Thema Anorexie/Bulimie: es gibt nicht nur die klassischen Formen des Hungerns oder Erbrechens, es gibt auch Patienten die maximal Kalorien verbrennen durch Sport, Frieren, etc pp.

Zum CT nativ hat nie ja schon was geschrieben, laut unseren Radiologen ist der Wert ziemlich gering, und gerade ohne konkrete Fragestellung bei einem jungen Patienten eigentlich nicht indiziert. Hoden untersuchen finde ich auch noch wichtig, und auch ne DRU der Vollständigkeit halber.

[Newbiee]

Vielen Dank für eure Erklärungen.

Es wurden schon einige Sonos gemacht, ohne Befund. Unsere Radiologen meinen, dass ein CT Adomen auch nativ eine Aussagekraft hätte und dass der Nutzen einer Kontrastmittelgabe überbewertet wird. Aber da sicher jeder eine andere Meinung. Einzigste Auffälligkeit meiner Meinung nach.. Im Bericht des CT stand: Inguinal einzelne Lympknoten in subkritscher Größe.

Hoden wurden vom Urologen schon untersucht. Alpha Fetoprotein und HCG waren normal.

Eine DRU wurde ebenfalls durchgeführt.

Hättet ihr noch sonstige Ideen für somatische Beschwerden?

Zum Essverhalten kann ich nur sagen, dass er meint, er achte darauf jeden Tag mindestens. 1500 kcal zu sich zu nehmen.. auch mit Hilfe von Fresrubin.

[davo]

Zum Essverhalten kann ich nur sagen, dass er meint, er achte darauf jeden Tag mindestens. 1500 kcal zu sich zu nehmen.. auch mit Hilfe von Fresrubin.

Das schreit ja schon nach Essstörung.

[nie]

Und es erklärt die Gewichtsabnahme…

[Newbiee]

Damit meinte er, dass er versucht, trotz der Appetitlosigkeit genügend kcal zu sich zu nehmen.
Er möchte ja zu nehmen. Eine Esstörung würde ja bedeuten, dass er wissentlich wenig kcal zu sich nimmt, um abzunehmen. Er möchte ja gerne essen, aber die Appetitlosigkeit macht das fast unmöglich.

[nie]

Aber dann reden wir ja nicht mehr über eine unklare Gewichtsabnahme ohne Änderung der Essgwohnheiten.

[Newbiee]

Aber die Änderung der Essgewohnheiten liegt an der Appetitlosigkeit. Und die muss ja irgendwo her kommen.

[Relaxometrie]

Ich würde den Patienten in eine psychosomatische Klinik verlegen. Somatisch scheint jetzt erstmal alles, was derzeit nötig ist, abgeklärt worden zu sein, bzw. könnte man ggfs. noch eine Koloskopie durchführen, um sich nicht sagen zu lassen, dass man das versäumt hätte. Wenn in der Psychosomatik nicht Wegweisendes rauskommt, kann man die somatische Schiene ja nochmal überdenken.
Ist der Patient eigentlich berufstätig? Hat er eine Ausbildung gemacht? Wie ist er sozial eingebunden?

[rafiki]

Da hier öfter die Rede davon war, ihn psychiatrisch vorzustellen. Das hat offensichtlich nichts gebracht, ist auch kein Wunder. Sinnvoll wäre, ihn psychosomatisch zu untersuchen. Das wäre ein völlig anderes Vorgehen und Verstehen, so es denn ein kluger Kollege bzw. kluge Kollegin wäre.

[Relaxometrie]

Sinnvoll wäre, ihn psychosomatisch zu untersuchen.
Das habe ich vorgeschlagen.

Erzähle uns doch mal, wie ein Psychosomatiker den Fall angehen würde, anstatt immer das Haar in der Suppe dessen, was wir geschrieben haben, zu suchen.

[rafiki]

Das habe ich vorgeschlagen.

Ich weiß. Und ich habe das bestätigt.


was wir geschrieben haben,

Bist du mehrere?

[morgoth]

Bist du mehrere?

Bei Bedarf kann ich mitgezählt werden, dann sind wir 2 und die Formalien zur korrekten Pluralbenutzung erfüllt.