Fall 02/2004 ;-)

[lala]

Ihr stellt Fragen....

Also letzte Koloskopie sei alles in Ordnung gewesen....mehr weiß er jetzt nicht, warum seitdem nicht - hatte keine Beschwerden, ja wäre mal wieder fällig...

Also ASS hat gegen die Kopfschmerzen mal geholfen aber war nicht so der Bringer, kamen immer wieder....

Was ihm aufgefallen ist: nach dem letzten Cortison-Einlauf waren die Kopfschmerzen kurz mal besser...
Sonst keine Medikamenteneinnahme.

Unter Cortison ist man natürlich immunsupprimiert aber bei Einläufen??? Das wirkt wohl kaum sehr systemisch ;-)
Naja und als Tierarzt kann man sich sicher einiges einfangen...

Aber wollt ihr noch was zur Anamnese wissen???

[strabobalbulus]

Ihr stellt Fragen....

du hast doch angefangen :-))

irgendwas in der anamnese das richtung ms geht?

[alex1]

Jep!
Was für ein Tierazt ist er?

Arbeitet er in einer Praxis, eher mit Hunden, Katzen, Vögeln, etc...

oder

Arbeitet er auf dem Land mit Kühen, Schafen, etc...

oder

Im Schlachthof

oder

Im Labor


???

[FataMorgana]

Original geschrieben von doclala
Was ihm aufgefallen ist: nach dem letzten Cortison-Einlauf waren die Kopfschmerzen kurz mal besser...

Kein gutes Zeichen, finde ich. Könnte auf Hirndruck hindeuten.


Sonst keine Medikamenteneinnahme.

Auch kein rektales Mesalazin?


Unter Cortison ist man natürlich immunsupprimiert aber bei Einläufen??? Das wirkt wohl kaum sehr systemisch ;-)

Kommt ein bisschen drauf an. Das Prinzip der rektalen Resorption dürfte ja von den Suppositorien her allgemein geläufig sein. Also ist die Frage, welches Glukokortikoid verwendet wurde. Wenn es Budesonid war, hast Du sicher recht. Es stehen aber auch systemisch wirksame Steroide zur topischen Anwendung im Enddarmbereich zur Verfügung... Also noch einmal genau den Patienten fragen, das dürfte er wissen.

[lala]

Also gut....nach dem genauen Cortison hab ich nicht gefragt - ist aber nun auch egal, und sonst wirklich KEINE Medis.
Er hat `ne ganz "normale" Tierarztpraxis aufm Dorf (Kleinvieh), auch mal Kühe, Schweine etc. von den Höfen der Umgebung, keine Zootiere, kein Schlachthof...

OK, wenn sonst keiner mehr Fragen hat - worauf soll ich in der körperlichen Untersuchung achten?

[Sebastian1]

Auch wenn ich von Neuro keinen Plan hab, ein paar ins Blaue geschossene anamnestische Fragen hätte ich noch:

Macht der Patient Sport? Da mal einen Unfall oder schonmal Probleme gehabt?
Bestehen sonst Probleme des Bewegungsapparates, Verletzungen, Vor-OPs, vor allem Rücken, Schultern, Hals, obere Extremität?
Alkohlkonsum? Raucher?
Besteht eine Photophobie oder extreme Geräuschempfindlichkeit während der Kopfschmerzen?
Wie ausgeprägt ist die Parese jetzt? Schlaff, spastisch?
Kann der Patient überhaupt noch irgendwie den Arm bewegen oder mit der Hand etwas greifen/halten?
Wie häufig treten die Kopfschmerzen auf? Wie lange halten sie an? Kommen Sie immer etwa zur selben Tageszeit? Gehen Sie von selbst oder nach (gelegentlicher) Einnahme von gängigen Schmerzpräparaten (ASS, Paracetamol, Ibuprofen etc.) von selbst wieder weg?

Hm, ich glaub, das wars erstmal :)
Gruß,
Sebastian

[alex1]

Nach dieser ausführlichen Anamnese denke ich wär's an der Zeit mal was über die klinische Untersuchung zu hören.

Also eine genaue neurologische Untersuchung und eine grobe internistische Untersuchung!

[hamtaro]

Wie wär's mit einem CT, MRT und Angiographie der Gehirnarterien.

[Pünktchen]

Ich würde als erstes einmal die Hirnnerven prüfen.
Irgendwelche Ausfälle?
Früher mal Probleme mit den Augen gehabt?

[lala]

OK, also nach Sport hab ich nicht gefragt....keine Unfälle....hmmm.
Kein Alkohol, kein Nikotin.
Kopfschmerzen zu unterchiedlichen Tageszeiten, eigentlich dumpfer Dauerschmerz, ASS und Paracetamol bringen nur leichte Linderung- nimmt er deshalb auch nicht mehr.
Keine Photophobie, keine Lärmempfidlichkeit.

Untersuchung:
Kopf/Hals: kein Meningismus, Hirnnerven oB
obere Extr: leichtgradige Monoparese der Hand (Flexion, Extension Finger und Handgelenk alles gleich schlecht KG 3-4 etwa), Kraft proximal gut, Tonus und Trophik normal, Reflexe (BSR, RPR, TST) seitengleich mittellebhaft, im Halteversuch deutliche Pronation, kein sensibles Defizit fassbar, Finger-Nase-Versuch sicher, Bradydiadochokinese rechts.
Untere Extr: keine Paresen, Tonus und Trophik oB, Reflexe seitengleich mittellebhaft, Halteversuch oB,Knie-Hacke-Versuch oB, kein sensibles Defizit, Lasegue negativ.
Gang-und Standversuche (Fußspitzen, Fersengang, Seiltänzergang) und Einbeinhüpfen oB.

grob internistisch: AZ und EZ gut, Bauch weich, kein Druckschmerz, Wirbelsäule und Nierenlager kein Klopfschmerz....
keine Ödeme, Haut unauffällig....
(sorry - aber mehr untersuch ich da nicht ;-))

[Bille11]

ich möchte irgendwas haben, was die bws/hws auf bandscheiben beschreibt.

[Pünktchen]

@bille11
Meinst nen MRT der HWS?


Achja....wäre vielleicht noch interessant zu welcher Jahreszeit der Fall spielt.
Hat der Patient Fieber? Lymphknotenschwellungen im Kopf/Halsbereich tastbar?
Rö-Thorax

[Bille11]

ob ct, mrt oder röntgen (da müsste man sehr genau suchen und mindestens in 2 ebenen)..
ich stelle mir im moment einen prolaps oder teilprolaps (pulposusauslauf) in der hws/oberen bws vor. oder vielleicht wirbelkörperdegenerative geschichten. myositis ossficans.. jdflls. möchte ich da erst n bild sehen.

arbeits/berufsbedingt durchaus möglich.

[lala]

...hm also das war alles im Herbst, so Oktober etwa (deshalb auch sorry wenn ich im Folgenden die Befunde nur so in etwa aus dem Gedächtnis wiedergeben kann...)

Kein Fieber, keine auffälligen LK.

Bildgebung ok, aber was genau (CT, MRT, Röntgen, Myelo, und welche Höhe?)und vielleicht sonst noch was???

[Bille11]

ich spezifiziere auf ct (hier in münster ist man so stolz auf die tollen spiral-ct's symphony und soweiter) und zwar HWS und obere BWS.

na wenn da alles okay ist.

hmm ein liquorpunktat evtl.

[FataMorgana]

Moment mal, liebe Leute. Das zweite Leitsymptom sind Kopfschmerzen. Also würde ich doch zunächst eine kranielle Bildgebung machen und schauen, ob ich da was finde.

Da die ganze Geschichte bisher eher subakut verlaufen ist, würde ich gleich ein MRT machen. Die Wartezeit sollte jetzt noch drin sein.

Labor würde ich auch noch haben wollen: Differential-Blutbild, CRP, BSG, Elektrolyte, Krea, GOT, GPT, gamma-GT, LDH, Gerinnung, U-Status erst mal als Basisprogramm. Und ein EKG muss auch sein (ich arbeite schließlich in der Inneren).

Vor der LP würde ich die Bildgebung machen, da ich damit eine ICP-Erhöhung sichererer ausschließen kann als mit der Fundoskopie. Und warum sollte eine sofortige LP indiziert sein?

[hiddl]

Jetzt muß ich mich doch auch mal einmischen - entschuldigt, falls ich was überlesen habe und irgendwas wiederhole!
Also dem Befund nach ist das ganze ja doch recht eindeutig eine zentrale Parese (distal betont, Flexion und Extension gleichermaßen betroffen, Pronation im AHV, MER seitengleich, Sensibilität intakt...). Ich denke, da kommen wir mit Wirbelsäulenbildgebung nicht weiter, sondern brauchen ein zerebrales Bild - am besten, da kann ich Fata Morgana nur zustimmen ein MRT, auf den einen Tag kommt es ja jetzt auch nicht mehr an. Und LP - klar, was entzündliches könnte es sein, aber ich würde nie wieder eine LP bei jemandem mit Kopfschmerzen und fokaler Neurologie machen, bei dem ich kein Bild habe, nachdem mir neulich das Blut entgegentropfte...
Was denke ich, was er hat? Am wahrscheinlichsten ist ja wohl ein Tumor - den sehen wir im MR. Aber wenn es so einfach wäre, würdest Du wahrscheinlich diesen Fall nicht vorstellen, oder ;-)
Also kommen natürlich irgendwelche wilden Erreger ins Spiel, die ich gerade alle nicht parat habe, aber dafür können wir ja dann 'ne LP machen - Entzündungsparameter im Blut? Ansonsten - vaskulär ist ja nicht so richtig wahrscheinlich bei der schleichenden Anamnese, degenerativ eh nicht - ich tippe auf Tumor! (Wobei - wie Hirndruck-Kopfschmerzen klingt das ja auch nicht so recht - vielleicht hat er ja auch zwei Krankheiten?)
Gruß, Ute

[lala]

Super, genauso hab ich auch erstmal gedacht....
also ein MRT vom Kopf hatte er schon mit - völlig oB!!
Labor inkl. U-Status oB, keine Entzündungsparameter.
EKG normal, RR und Puls normal.

Klingt wirklich nach zentraler Parese, trotzdem haben wir auch noch`n MRT der HWS/BWS gemacht (stimmt, eilig war`s nicht, deshalb direkt MRT - CT ohne Myelographie bringt doch bei V.a. auf NPP - den wir aber auch nicht hatten- nichts...).
MRT HWS auch oB.

Also Nadel rein und lumbalpunktiert - und siehe da:
lymphozytäre Pleozytose von rund 700/3 Zellen, Einweiß leicht erhöht, Glucose und Lactat normal (sorry hab die Zahlen nicht im Kopf...)
Und nu?
Arbeitshypothese?
Was tun (therapeutisch/diagnostisch)?

[hiddl]

Dachte ich mir doch, daß es nicht so banal ist... :-))

700/3 Zellen (und ich dachte, wir sind die einzigen, die Zellen noch in Drittel angeben) klingt ja dann doch eher nach Entzündung, viral oder Borrelien oder so. Die entsprechenden Serologien habt Ihr ja wahrscheinlich mit abgenommen, neurotrope Viren, Borrelien, was einem so einfällt bei 'nem Tierarzt und ich stell in solchen Fällen immer noch ein Röhrchen in den Kühlschrank, man weiß ja nie.
Therapeutisch würde ich jetzt "polypragmatisch" anfangen, wie das bei uns immer so schön heißt, also Aciclovir, Rocephin und Cortison i.v. Und hoffen, daß es besser wird.
Diagnostisch fällt mir gerade nicht mehr so viel ein außer auf Serologie warten und Bücher wälzen wegen seltener Zoonosen.

[alex1]

Das klingt vielleicht doch sehr verückt, aber man weiß ja nie...

Könnten wir bite auch die Konzentration der neuronespezifischen Enolase im Liquor bestimmen?

War ja nur so eine Idee...
Obwohl dazu eigentlich dieses lymphozytäre Bild nicht so paßt...