Tag 1 A1/B19 - Polytrauma Patientin

[Unregistriert]

Die angegebene Lösung der Frage wäre, zuerst die Polytrauma-Spirale zu fahren.
An sich völlig verständlich. Allerdings verstehe ich nicht, warum denn bei der wohl akut hämodynamisch instabilen Patientin, mit auskultatorisch abgeschwächtem Atemgeräusch nicht zuerst eine Thorax-Drainage (Verdacht auf Spannungspneu?) links gelegt werden soll?

Dem Unfallmechanismus nach ist sie zwar mit der rechten Seite gegen das Schild geprallt, jedoch kann man doch nicht ausschließen, dass im Anschluss, evtl eine knöcherne Verletzung zu einem (Spannungspneumo-,Hämato-,) Thorax geführt haben kann?

Wäre die Patientin unter dieser Maßnahme vielleicht erst wirklich hämodynamisch für ein CT stabil?

Vielleicht denke ich aber auch zu zerfahren.

Was meint ihr?

[DieCaro]

Die Patientin ist allen in der Fragestellung angegebenen Parametern zufolge gut oxigeniert, hat also kein kritisches B-Problem. Bevor man bei einer aufgrund eines akuten Blutungsgeschehens (Hb niedrig, Bauch bretthart!) kritischen Patienten (C-Problem!) eine Thoraxdrainage legt würde man erst mal die Tubuslage kontrollieren (zu tief?) und eine propatorische Punktion im Monaldi machen.

[Unregistriert]

Nach ABCDE Schema muss man ein Problem sofort beheben
Bei B also entlasten

[Unregistriert]

Weil du so möglicherweise eine akut arterielle Blutung entlasten würdest und die Patientin dann Gefahr läuft zu verbluten. Daher erstmal CT fahren.

[DieCaro]

Die Patientin hat kein B-Problem. BGA und Pulsoxymetrie sind exzellent.
Und das verminderte Atemgeräusch kann viele Ursachen haben, als erstes - wie gesagt - ein zu tief sitzender Tubus.

[Unregistriert]

abgeschwächtes Atemgeräusch könnte Tubustieflage, Hämatothorax, bekannte Atelektase etc. machen - eine atmend stabile Patientin mit akutem Abdomen und Hirndruckzeichen würde ich in der situation wohl kaum punktieren.

typisches Schockraumprozedere ist eher möglichst schnell Patientin durch das Donut der Wahrheit zu ballern

[Unregistriert]

Es sind keine Zeichen eines Spannungspneumothorax (schlechte Oxygenierung, Trachealverschiebung, gestaute Halsvenen, steigender Beatmungsdruck etc.) erkennbar. Selbst wenn ein "normaler" Pneumothorax und/oder ein Hämatothorax vorliegt, wäre dies nicht das dringlichste Problem in der beschriebenen Situation. Daher "Treat first, what kills first".

[Unregistriert]

Die PolytraumaLL besagt bereits bei v.a auf Spannungspneu (und der ist bei Z.n. Thoraxtrauma + abgeschwächtes AG + hämodynamisch instabil indiskutabel gegeben) ist umgehend eine Thoraxentlastungspunktion/Thoraxdrainage durchzuführen ohne jeglichen vermeidbaren Zeitverlust noch vor weiterer Diagnostik.
Hier hätte demnach bereits präklinisch eine eindeutige Indikation für eine TD bestanden und diese sollte mMn daher im Schockraum im Rahmen der Erststabilisierung, also noch VOR einer Traumaspirale nachgeholt werden.
Die gute Oxygenierung in der BGA spricht zwar eher gegen einen massiven Spannungspneu aber Z.n. Thoraxtrauma + abgeschwächtes AG + hämodynamisch instabil kann dieser trotzdem zu diesem Zeitpunkt nicht ausgeschlossen werden und daher muss eine Entlastung erfolgen.
Das C-Problem könnte durchaus auch von einem Spannungspneumothorax herrühren.

[Unregistriert]

Die Patientin hat kein B-Problem. BGA und Pulsoxymetrie sind exzellent.
Und das verminderte Atemgeräusch kann viele Ursachen haben, als erstes - wie gesagt - ein zu tief sitzender Tubus.

Wie du selbst sagst, BGA und Sao2 sind gut daher Tubusfehllage unwahrscheinlich. Der Spannungspneu kann neben respiratorischer Symptomatik allerdings auch ein massives C-Problem machen und das liegt hier definitiv vor.

[Unregistriert]

Ich finde es auch zumindest fragwürdig und in der Realität macht man eh ein Sono und entscheidet dann.

Und beim Spannungspneumothorax muss ja die Oxygenierung nicht unbedingt schlecht sein und am Ende bringt einen da ja auch das C Problem um! (Erhöhter Druck auf die V. Cava und deshalb kein Rückfluss zum Herzen mehr)

[Haematopoesie]

Die PolytraumaLL besagt bereits bei v.a auf Spannungspneu (und der ist bei Z.n. Thoraxtrauma + abgeschwächtes AG + hämodynamisch instabil indiskutabel gegeben) ist umgehend eine Thoraxentlastungspunktion/Thoraxdrainage durchzuführen ohne jeglichen vermeidbaren Zeitverlust noch vor weiterer Diagnostik.
Hier hätte demnach bereits präklinisch eine eindeutige Indikation für eine TD bestanden und diese sollte mMn daher im Schockraum im Rahmen der Erststabilisierung, also noch VOR einer Traumaspirale nachgeholt werden.
Die gute Oxygenierung in der BGA spricht zwar eher gegen einen massiven Spannungspneu aber Z.n. Thoraxtrauma + abgeschwächtes AG + hämodynamisch instabil kann dieser trotzdem zu diesem Zeitpunkt nicht ausgeschlossen werden und daher muss eine Entlastung erfolgen.
Das C-Problem könnte durchaus auch von einem Spannungspneumothorax herrühren.

Uns wurde mal in der VL gesagt, dass ein Polytrauma, das ohne beidseitige drainage ins ct kommt, ein grober Fehler wäre… zumindest kann man die Frage am WE mal einreichen, das tut ja niemandem weh.

[Unregistriert]

Sehe ich genauso. Bei Polytrauma soll man streng cABCDE abarbeiten. Bei abgeschwächtem Atemgeräusch muss erst die adäquate Belüftung gesichert werden. Die Läsion kann sich sehr wohl auch kontralateral des Traumas entwickeln, gibt zahlreiche case reports zu kontralateralem Hämatothorax (countre cup) - v.a. bei dem Ausmaß des Traumas, welches in der Vignette erwähnt worden ist. Stimme auch zu, dass man da bereits präklinisch Drainagen hätte setzen müssen.

In einem Kommentar wurde der Tamponade Effekt als Grund nicht zu punktieren erwähnt; hier ein Ausschnitt aus der Leitlinie der West Yorkshire Trauma Association: "There is no evidence to support​ not inserting a chest drain in a patient with a symptomatic large haemothorax, for fear of releasing the tamponade effect. Such large effusions usually cause tension, and these patients have a ‘B’ problem due to their lung collapse as well as a ‘C’ problem."

Würde die Frage versuchen anzuklagen, wie mein/e Vorredner/in vorgeschlagen hat.

[Unregistriert]

Ich hab auch voll zwischen Polytrauma CT Spirale und Thoraxdrainage geschwankt. Habe dann aber gedacht, einfach und schnelle, potentiell lebenswichtige Maßnahmen zuerst (würde man ja schließlich eig auch schon präklinisch machen). Und sie ist ja hämodynamisch instabil, was theoretisch ja durchaus durch einen Spannungspneu zumindest teilweise bedingt sein kann... Könnte die Intubation und Beatmung nicht du guten OxygeniJerungswerte erklären?

[ExamensPanik]

Die Patientin hat ein abgeschwächtes Atemgeräusch = Thoraxdrainage!!!
Alles andere ist Quatsch

[wcl39]

Ich habe hier eine Zusammenstellung von links falls jemand eine Frage anfechten möchte

https://www.impp.de/pruefungen/allgemein/pr%C3%BCfungskommentare.html

https://www.medi-learn.de/foren/showthread.php?106517-Fragen-anfechten-How-to-und-Beispielargumentationen

Dieses Dokument stammt aus dem Frühjahr 2022 , leider wurde hier nur eine Frage raus genommen.
https://docs.google.com/document/d/1V1jTiOkS_kcUNW7YfKb9mDILY-f3ARiGCu68tR_3Ukg/mobilebasic

[unsu]

Ich hab mir überlegt, dass der Tubus auch einfach nicht richtig sitzt. Also zu tief und im rechten Bronchus dann wird links ebenfalls nicht belüftet. Außer dem abgeschwächten Atemgeräusch weist ja nichts auf einem Pneu hin.