Tag 2 A82/B62 Apoplex

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Zur Zeit ist noch B also Lysetherapie als richtige Auswahlmöglichkeit angegeben. Sehe ich nicht so. Im CT konnte man ein deutlich demaskiertes Ischämie-Areal erkennen. Das gilt als Kontraindikation für Lystherapie. Dadurch, dass die Patientin bewusstlos aufgefunden worden ist und das Lysezeitfenster nicht bekannt ist, sollte man vielleicht zunächst eine MRT mit diffusionsgewichteter Sequenz DWI erwägen, um zu schauen ob eine Penumbra vorliegt für die sich überhaupt noch eine Thrombektomie lohnen würde.
Normalerweise gilt ja bis zu 4,5h Lyse und bis zu 6h Thrombektomie. Thrombektomie kann jedoch unter Umständen bei viel"rettbarem" Gewebe auch später noch sinnvoll sein. Dafür sollte man jedoch erst den Status quo durch MRT abchecken.

[Unregistriert]

Eigentlich wäre die Vorgehensweise bei unklarem Zeitpunkt:
CCT --> MRT/Perfusions-CT --> Entscheidung für/gegen Thrombektomie


B ist sicherlich die einzig sinnvolle Therapie. Allerdings würde vorher eine MRT mit DWI/FLAIR mismatch gemacht werden, um abzuklären, ob die Thrombektomie überhaupt in Frage kommt.

C ist komisch, weil die Diagnose bereits gesichert ist.


Abgesehen davon: In der Fallbeschreibung ist nicht genau klar, ob es wirklich ein wake-up stroke ist. Die Lähmung ist unbeobachtet aufgetreten, das lässt nicht direkt auf ein Zeitfenster schließen. Die Mutter lebt allein, jedoch kann die Tochter ja auch 1h vorher mit ihr gesprochen haben (o.Ä.).

[Unregistriert]

Wenn ich mich richtig erinnere, steht in der Aufgabe ja "MRT zur Diagnosesicherung". Ein MRT wäre wie du richtig schreibst nötig, um z.B. ein Perfusions-Diffusions-Mismatch zu erkennen und dann ggf. noch eine Lyse/Thrombektomie einzuleiten. Aber ein MRT braucht man nicht um die Diagnose zu sicher, oder? Eigentlich reichen NIHSS + typische Mediasymptomatik + cCT aus.

Ich denke, Antwort D wäre die richtige, wegen des Risikos für einen malignen Mediainfarkt. Vielleicht bilde ich es mir auch nur ein, aber ein Teil des Ventrikelsystems scheint ein bisschen komprimiert zu sein in der Bildbeilage.

[Unregistriert]

Finde auch, dass das sehr uneindeutig formuliert ist. Vielleicht können wir die Frage versuchen anzufechten. In B steht ja sofortige Angio, ohne MRT vorher. Der Zeitraum ist ja auch nicht angegeben. Und Thrombektomie würde ja auch keinen Sinn machen, wenn es doch ein wake up stroke ist der über längere Zeit besteht; die Möglichkeit kann man ja nicht total ausräumen

[daniel.1989]

Denke auch dass D richtig ist. Außerdem steht ja bei D auch "Erwägung" und erwägen kann man es doch auf jeden Fall..? :)

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Es geht hier aber doch darum, was der Patientin am zuverlässigsten hilft, oder?
Man weiß nicht, ob man sich noch im Lysezeitfenster befindet. Also würde ich doch, wenn ich jetzt ne Lyse einleite riskieren, dass das nichts bringt. Also mach ich doch lieber direkt ne Thrombektomie? Die Entlastung des Hirnödems macht genau aus dem Grund auch nicht Sinn, weil das nicht die Ursache der Problematik behebt.

[vschwarze]

Aber eine Kraniotomie ist ja schon ein sehr invasiver Eingriff und das CT liefert ja kaumAnhaltspunkte für eine Ödem / Druckerhöhung?

[daniel.1989]

Aber es geht ja auch nur darum es zu erwägen (darunter verstehe ich wenn es sich zB verschlechtert etc es als Option zu haben) und nicht es durchzuführen

bei B "sofortige" kommt mir komisch vor

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Bei v.a. Schlaganfall CT und wenn keine Blutung nachweisbar ist SOFORT Lyse Therapie. Das ist die Leitlinie!

1. Schritt: Man macht nur das CT um einen hämorrhagischen Schlaganfall auszuschließen
2. Schritt: iv Lyse mit Alteplase
3. Schritt: weitere Diagnostik

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Man kann erahnen, dass das vorderhorn des linken Seitenventrikels leicht komprimiert ist. Erwägen würde ich es auf jeden Fall.. aber ich bin auch nicht vom IMPP

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Aber spricht nicht gegen die Lyse, dass im CT bereits das Areal demarkiert war, somit länger bestehend?

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Aber eine Kraniotomie ist ja schon ein sehr invasiver Eingriff und das CT liefert ja kaumAnhaltspunkte für eine Ödem / Druckerhöhung?

Jep finde ich auch :) Alle Ventrikel sehen relativ frei aus (links am Vorderhorn ist nur dezimal was) und da ist keine ausgeprägte Mittellinienverlagerung oder so. Und angenommen, die MRT würde Penumbra zeigen - würde man da nicht Zeit "verschwenden" mit einer Kraniotomie, statt das Problem an der Wurzel zu packen und zu rekanalisieren über Thrombektomie?

Die Frage ist sehr uneindeutig formuliert. Thrombektomie macht Sinn aber erst nach MRT. Am ehesten macht noch C mit MRT Sinn. Wenn ich im KH etwas ins Indikationsfeld schreiben müsste würde ich auch V.a. ischämischen Apoplex, Indikation Thrombektomie bei unklarem Lysezeifenster" oder Ähnliches schreiben... C ist zwar etwas komisch formuliert, passt aber meiner Meinung nach immer noch am Besten. Die Frage ist insgesamt halt scheiße formuliert, kann man finde ich wirklich mal anfechten, wie jemand schon vorgeschlagen hat.

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Bei v.a. Schlaganfall CT und wenn keine Blutung nachweisbar ist SOFORT Lyse Therapie. Das ist die Leitlinie!

1. Schritt: Man macht nur das CT um einen hämorrhagischen Schlaganfall auszuschließen
2. Schritt: iv Lyse mit Alteplase
3. Schritt: weitere Diagnostik

Nope :D Das ist keine Leitlinie. Das Areal ist im CT demarkiert. S. https://link.springer.com/article/10.1007/s00117-012-2314-3 --> empfehle euch mal Abb.2. anzuschauen. Das sieht zu unserem Bild sehr ähnlich aus. Auch hier nochmal auf Seite 5: (https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/neurologie/pdf_downloads/Standard_Rekanalisationstherapie_2018-08.pdf).

[Haematopoesie]

"kann mal jemand" warum nicht die Person, die das schon so schön ausformuliert hat? Es gibt keinen offiziellen "Anfechtungsbeauftragten", da ist JEDER gefragt und muss aktiv werden!

[Unregistriert]

Es ist D.

maligner Mediainfarkt verursacht ein progredientes raumforderndes Ödem. Doccheck: "Die dekompressive Hemikraniektomie innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn bei Patienten < 60 Jahre führt zu einer Verbesserung der Überlebenschance und des funktionellen Outcomes und stellt deshalb die Therapie der Wahl dar."

Für Lyse ists zu spät und der Infarkt demarkiert sich schon, die Diagnose muss nicht mit MRT gesichert werden.

[Unregistriert]

Ich bin auch für D. Lysefenster ist wohl rum. (Wir haben keine Zeitangabe und das Bild sieht jetzt nicht so rosig aus). Und die Diagnose ist ja wohl eindeutig gesichert, dafür brauche ich kein MRT. Klar macht man eins, aber eben für das Penumbramismatch um anhand des Ergebnisses eine Entscheidung für/gegen die Thrombektomie zu treffen (die man nicht einfach so nach unklarer Dauer macht). Bleibt noch die Hemikraniektomie, die ja auch nur in Erwägung gezogen wird...

[ExamensPanik]

Ich denke auch, dass die Frage nicht eindeutig zu beantworten ist und aus der Wertung rausmuss!

[Unregistriert]

Bei einer 58 Jährigen Patientin kein MRT (FWI, Penumbra) laufen zu lassen, um zu prüfen, ob mittels Thrombektomie noch Gewebe gerettet werden kann, ist meiner Meinung nach fahrlässig. Erst, wenn ich sicher ausschließen kann, dass eine Thrombektomie keinen Mehrwert bringt und ich mit dieser Ausgangssituation weiter arbeiten muss, würde ich eine Kraniektomie in Erwägung ziehen. Wenn auch das MRT natürlich nicht zur Diagnosesicherung dient aber die Patientin mit 58 'nurnoch' mit einer Kraniektomie versorgen zu wollen scheint genauso wenig sinnvoll. Schlechte Formulierung der Aufgabe.

[Unregistriert]

Es steht ja auch nicht da, dass man das nur noch machen sollte, sondern dass man es erwägt.

[Unregistriert]

Die Frage zeigt einfach mal wieder wie schlecht das IMPP darin ist Wissen abzufragen.
Im Endeffekt geht es meiner Meinung darum, dass eine Entlastungskraniotomie auf jeden Fall ERWOGEN werden kann (man sieht einen riesigen Mediainfarkt im CT). Eine MRT zu machen um die Diagnose nochmal zu SICHERN ist aber nicht indiziert, wenn dann um falls vorhanden die Penumbra zu bestimmen.