Internisten-Aufgabenbereich

[Jeriko92]

Hallo zusammen, ich fange demnächst den klinischen Teil meiner Weiterbildung an ( davor 2 Jahre Allgemeinmedizin). Ich wollte euch Internisten fragen in wie weit man den Patient selbst behandeln kann z.B.
1) Pat kommt mit Bauchschmerzen in ZNA. Kann ich selbst entscheiden, ob der Patient stationär aufgenommen wird oder ob ich Ihn nach erfolgter Diagnostik selbst entlasse ( ohne Rücksprache mit dem Oberarzt)?

2) Kann ich Medis selbst anordnen/ verschreiben oder müssen diese erst fachärztlich abgesegnet werden? Z.B. Ansetzen neuer Antihypertensiva/ Antidiabetika?

3) Wenn man eine entsprechende Diagnostik beherrscht z.B. Duplex oder Echo. Müssen die Patienten trotzdem fachärztlich gesehen werden oder kann ich alleine z.B. die TVT ausschließen ohne auf D-Dimere/ Facharzt zu warten.

4) Gibt es immer einen Radiologen-Hintergrund oder werden die Röntgenbilder von Internisten selbst ausgewertet und erst am Folgetag radiologisch nachgesehen?

Sorry für die scheinbar „blöden“ Fragen, aber ich habe bisher noch nicht im KH gearbeitet und wollte schon mal im Groben Bescheid wissen .

Vielen Dank im Voraus

[freak1]

Jede einzelne deiner Fragen kann dir nur dein Oberarzt vor Ort beantworten.

Zu 4) kann ich dir als Radiologe sagen, dass du dich schnell unbeliebt machst, wenn du für jedes Röntgenbild den Radiologen weckst. Schwieriger Befund oder du bist dir nicht sicher? Kein Ding, dafür sind wir da. Aber die Basics solltest du auf einem RöTx auch selbst erkennen können.

[anignu]

zu 4: hast du eine Fachkunde und kannst Röntgenbilder auswerten? Dann mach es. Mit Fachkunde (z.B. für Notfallröntgen) darfst du es ja auch. Ohne Fachkunde würde ich ganz einfach immer den Radiologen anrufen. Ansonsten hast du im Zweifel alleine schon ein rechtliches Problem. Aber auch hier: frag wie es in der Klinik üblich ist.

Und die Fragen 1-3 solltest du wirklich vor Ort fragen. Ich kenn auch Häuser in denen dein Fall 1 grundsätzlich auch von einem Chirurgen gesehen werden muss. Immer. Auch wenn klar ist dass es nichts chirurgisches ist. Einfach nur weil "Bauchschmerzen". Ist für die Chirurgen "mitteltoll" aber halt Hauspolitik.

Denn eines muss dir auch klar sein: formal übernimmt der Chef erstmal die Verantwortung für den ganzen Schmarrn den die Mitarbeiter machen und als Nicht-Facharzt hast du immer ein Rechtfertigungsproblem wenn was schief geht. Was in einem Haus also den WBAs ohne größere Rücksprache erlaubt ist entscheidet die Hauspolitik respektive der Chef. Und im Laufe der Weiterbildung ändert sich das auch. Einen erfahreneren WBA lässt man mehr machen, einem unerfahrenen WBA schaut man mehr auf die Finger. Also geh einfach mal hin und stell am Anfang lieber zu viele Fragen, man wird dir schon mitteilen wenn du Dinge lieber selbst entscheiden sollst bzw. das spielt sich dann schon ein.

[hebdo]

Mit zunehmender Erfahrung und entsprechendem Können entscheidest du alles selbst. Ein Facharzt sollte immer ansprechbar sein, falls etwas nicht klar ist.

Röntgen Thorax befundet man generell selbst. Die Fachkunde hat damit überhaupt nichts zu tun. Bei Schnittbildgebungen wie MRT/CT und MSK-Röntgen hole ich immer ein Statement von einem Radiologen bzw. Chirurgen.

Es ist eigentlich wie in allen Fachrichtungen

[xenopus laevis]

Die Fachkunde hat damit ganz viel zu tun. Ohne diese darfst du keine Indikation stellen. Häufig hat der Hintergrund diese. Zumindest wird so argumentiert. Ich befunde Rö zweitrangig. CT geht immer vor. Da die Indikationsstellung durch die Kliniker erfolgt, müssen sie auch in der Lage sein sie zu bewerten. Nachfragen sind kein Problem, wenn man sich unsicher ist. Aber ich habe nachts BD, 20h Dienste und versorge ein Maximalversorger plus Telerad. Anrufe um 3 Uhr morgens ala "ich habe vor 2h geröngt und kein Befund (Normalbefund)" könnten zu unangenehmen Gesprächen führen.

Sorry, tippe mit links. Rechter Arm chillt in einer Gipsschiene.

[Haffi]

Wie immer: Von Haus zu Haus unterschiedlich. In meinem alten Haus lagen Entscheidungen über Aufnahme, Medikation etc. ausschließlich in Assistentenhand (außer bei Privaten natürlich), Röntgen hat man selbst ausgewertet, für alles andere gab es einen zentralen radiologischen Hintergrund-Dienstleister, der mal aus München, mal aus Berlin zurück rief.

[nie]

In meinen Haus verlässt kein Patient die ZNA (weder nach Hause noch auf Station), der nicht oberärztlich besprochen worden ist.

Röntgenbilder schaut man selbst, bei Unklarheiten ruft man den Radiologen an. Tagsüber bekommt man aber auch recht zeitnah einen schriftlichen Befund.

Auf Station kommt’s halt immer drauf an. Man muss sicher nicht für jede Blutdrucktablette den Oberarzt anrufen. Wie frei man in der Therapiegestaltung ist, häng sicher von der eigenen Erfahrung oder dem Informationsbedürfnis der Oberärzte ab. Ich hatte schon Oberärzte, denen völlig egal war, was wir da auf Station so treiben solange alle atmen und Puls haben, welche die einmal am Tag die Patienten/Konzepte besprochen haben und welche, die über jeden einzelnen Schritt informiert werden wollten.


Anfangs wäre ich eher zurückhaltend mit „Alleingängen“ und würde mich erstmal bei den anderen Assistenten umhören wieviel Selbstständigkeit so gewünscht ist. Man muss dich ja in der Klinik auch erstmal kennenlernen und einschätzen, was du kannst und weißt.

[Haffi]

In meinen Haus verlässt kein Patient die ZNA (weder nach Hause noch auf Station), der nicht oberärztlich besprochen worden ist.



Wie geht das denn? Sitzt dein Oberarzt nachts mit in der ZNA? Oder hast du eine Dauerverbindung per Telefon? Stell mir das gerade echt schwierig vor bei 20, 30 oder 40 ZNA Patienten in so einer Nacht

[nie]

Bei uns ist ca. 18 Stunden am Tag die ZNA oberärztlich besetzt, wenn viel los ist, dann auch länger, im Zweifel auch 24 Stunden wenn nötig. Völligen Schwachfug kann man nachts auch mal so nach Hause schicken. Unklare Fälle werden telefonisch besprochen oder bleiben bis morgens und werden um 7 Uhr in der Frühvisite besprochen.

Und wir sind zwar eine große ZNA mit riesen Einzugsgebiet in der Großstadt aber 40 Patienten pro Nacht sieht man bestimmt nicht. Sind im Schnitt so 50-70 internistische Patienten in 24 Stunden. Die anderen Fachrichtungen haben eigene Regeln und betreffen mich als Internistin nicht.

[hebdo]

Die Fachkunde hat damit ganz viel zu tun. Ohne diese darfst du keine Indikation stellen. Häufig hat der Hintergrund diese. ...


Genau das meine ich. Für die Befundung brauchst du keine Fachkunde. In Krankenhäusern ohne Fachkundigen "vor Ort" (physisch oder remote) benötigt man eine Fachkunde. Die Befundung hängt von der individuellen Erfahrung ab.

In großen ZNA ist nach meiner Erfahrung immer ein FA vor Ort in Bereitschaft. Aber wegen jedem Kribbel-Krabbel eine FA/ OA bemühen ist ein wenig übertrieben. In Zweifel habe ich den Fall morgens besprochen und auch schonmal den Patienten zurückbeordert

[Jeriko92]

Erstmal danke für die Antworten. Aber was darf man als WBA grundsätzlich machen? Sorry für die provokante Frage, aber so wie das hier teilweise dargelegt wird, muss man wegen jeder Lapallie RS mit dem OA halten.

Ich meine: Pat. kommt mit Beinschmerzen. Kein Trauma erinnerlich. Du machst Duplex, dort Ausschluss einer Gefäßpathologie. Willst den Pat. entlassen und ggf. ambulant behandeln ( externes Röntgen durch HA in die Wege geleitet). Wo liegt denn das Problem dies zu tun ? Man ist ja schließlich in der ZNA!

Pat. mit Bauchschmerzen. BGA, EKG und Labor unauffällig, Sono ebenfalls. Wieso muss man sich hier rechtfertigen wieso man den Patienten aufnehmen muss?

Bei komplexen Themen oder solchen wo man selbst nicht klarkommt, ist es nachvollziehbar, aber ansonsten…

[][truba][]

Das hängt, wie bereits gesagt, sowohl mit hausinternem Standard als auch deiner Weiterbildung zusammen. Denn auch in der ZNA gibt es ja einen Facharztstandard (zumindest theoretisch).

Am Anfang wird man natürlich alles Rücksprechen. Mit steigender Erfahrung und Vertrauen (von dir in OÄ und OÄ in dich), wird man dann irgendwann anfangen, kleine Fälle selbständig heim zu schicken. Ist ja meist auch nicht das Ding.

Aber was passiert, wenn du mal wen heim schickst und hast ihn nicht vorgestellt und du hast wirklich was relevantes übersehen? Kommt mal vor, weil es stressig ist, die Symptome zu dem Zeitpunkt nur schwach ausgeprägt waren etc. pp. Rechtlich dann heikel.

Das wirst du erst mit Antritt der Stelle wirklich wissen.

Mal zu deinem Beispiel:

Ich meine: Pat. kommt mit Beinschmerzen. Kein Trauma erinnerlich. Du machst Duplex, dort Ausschluss einer Gefäßpathologie. Willst den Pat. entlassen und ggf. ambulant behandeln ( externes Röntgen durch HA in die Wege geleitet). Wo liegt denn das Problem dies zu tun ? Man ist ja schließlich in der ZNA!

Kannst du machen. Würde ich im Tagdienst (am Anfang der Ausbildung) den OA anrufen, kurz schildern und plan darlegen. Der wird sagen "Kannste machen" und dann ists gut. In der Nacht würde ich es so entscheiden und morgens kurz einem OA darlegen (am Anfang der Ausbildung). Wenn gut, gut und wenn nicht, Patient anrufen.

[Stuntman Mike]

Facharztstandard bedeutet nicht, dass tatsächlich nur ein Facharzt die Entscheidungen treffen darf. Es muss allerdings der Patient so behandelt werden, wie es von einem durchschnittlichen Facharzt zu erwarten wäre. Wenn du dir sicher bist darfst du natürlich auch Leute nach Hause lassen. Bei dem Beispiel mit den Beinschmerzen könntest du bei unauffälligem klinischen Befund und negativen D-Dimeren aus meiner Sicht den Patienten entlassen, denn etwas anderes würde der Facharzt ja auch nicht machen. Wenn allerdings weitere Untersuchungen nötig sind (zb Duplex) würde ich das dann einem Facharzt überlassen. In dem Fall könnte man dem Patienten auch MonoEmbolex geben und am nächsten morgen wieder bestellen.
Bauchschmerzen ist ehrlich gesagt heikel, aufgrund der vielen Differentialdiagnosen. Insbesondere bei Älteren. EKG, Sono und Labor ist natürlich schon mal gut, aber zeigt auch nicht alles. Ich bin immer gut damit gefahren, alles außer den ganz klaren Fällen entweder aufzunehmen oder unterschreiben zu lassen. Habe dadurch zwar unter den Schwestern den Ruf erworben, sehr vorsichtig zu sein, aber dazu stehe ich. Habe bei eigenen Patienten und bei Kollegen schon diverse Fälle erlebt, wo hinter einer scheinbaren Banalität doch mehr steckte. Wenn dann mal was passiert hast du teilweise jahrelang Ärger an der Backe. Daher gut überlegen, ob du dir den Schuh anziehen willst….

[anignu]

Ich meine: Pat. kommt mit Beinschmerzen. Kein Trauma erinnerlich. Du machst Duplex, dort Ausschluss einer Gefäßpathologie. Willst den Pat. entlassen und ggf. ambulant behandeln ( externes Röntgen durch HA in die Wege geleitet). Wo liegt denn das Problem dies zu tun ? Man ist ja schließlich in der ZNA!
Passt. Beinschmerzen ohne Trauma können ja eh nur Gefäßpathologien oder nix sein... ernsthaft?
Mach doch das Röntgen selbst, denk auch an neurologische Sachen oder Dinge die sich ins Bein projezieren können etc. Und nur weil ein Trauma nicht erinnerlich ist, heißt das nicht dass keines vorhanden ist/war. Und auch Bagatelltraumata können ggf. Frakturen verursachen im Sinne osteoporotischer Frakturen oder pathologischer Frakturen. Vielleicht wolltest du einfach nur ein gutes Beispiel nennen, ich finde das als Beispiel nicht gelungen. Ebenso wie das zweite Beispiel.

Pat. mit Bauchschmerzen. BGA, EKG und Labor unauffällig, Sono ebenfalls. Wieso muss man sich hier rechtfertigen wieso man den Patienten aufnehmen muss?
Viel hängt hier von der Klinik ab. Trotz (!!!) deinen Angaben hier kann der Patient eine Appendizitis haben. Im Sono siehst du die nicht weils ggf. retrozökal liegt und Labor muss noch nicht reagiert haben. Oder eine Appendizitis epiploicae die man dann nur im CT sieht, oder Nierenkolik mit bereit abgegangenem Stein oder oder oder. Das gibt es. Mach es von der Klinik abhängig und man darf auch Patienten mal aufnehmen. Klinik führt! Und was du vergessen hast ist U-Status und ggf. Gyn-Untersuchung. Für mich gehört ein U-Status zwingend zu einer Erst-Beurteilung von "Bauchschmerzen" im Rahmen der Notaufnahme dazu, sofern möglich.

Ich persönlich wäre mit 2 Jahren klinischer Erfahrung (so deine Angabe) eher vorsichtig...

Daher nochmal: fang an, frag am Anfang lieber zu oft nach und du wirst mit der Zeit sehen wie es die Leute in der Klinik handhaben.
Mir persönlich sind Assistenzärzte lieber die bissl mehr nachfragen. Irgendwann kennt man die Leute und sagt denen dann schon "diese Frage hättest du dir mit minimal nachdenken auch selbst beantworten können" aber ansonsten lieber nachfragen. Wenn was schiefgeht und es wurde nicht rückgesprochen, wird es echt kompliziert.

[Jeriko92]

Danke für die Antworten. Klar, Klinik führt lmmer! Aber daher ist die Anamnese auch so wichtig.
Angenommen jemand hat Bauchschmerzen mit einem ganz klaren Fokus und typischer Klinik ( Gastroenteritis). Natürlich könnte der theoretisch alles von Mesenterialischämie, Pneumonie, bis hin zu Myokardinfarkt haben, aber mich hat man gelehrt „ Was häufig ist, ist häufig, was selten ist, ist selten“. Und ein gutes Ultraschallgerät sofern vorhanden steht einem CT meiner Meinung nach in nichts nach wenn es darum geht Bauchmerzen mit Red flags auszuschließen.
Zu Beinschmerzen: Klar können neurologische Sachen Beinschmerzen machen wie ein akuter BSV. Aber mir ist es nicht bekannt, dass man in der ZNA ein MRT macht. Viel eher macht man höchstens ein Röntgen um eine Wirbelfraktur auszuschließen und lässt das MRT ambulant laufen.

Für mich klingt alles erstmal abstrakt und surreal, weil wir im ambulanten Sektor diagnostisch ganz anders aufgestellt waren ( kein CT, kein BGA) und selbst Entscheidungen treffen müssten ohne sich bei offensichtlichen Sachen zu rechtfertigen.

[Stuntman Mike]

Natürlich gibt’s Unterschiede in der Vorgehensweisen im Krankenhaus gegenüber dem ambulanten Bereich. Von niedergelassen Ärzten kriegen Patienten doch häufig den Hinweis: „Wenn‘s schlimmer wird, gehen sie ins Krankenhaus.“ Also erwarten Patienten (zurecht), dass dort nicht nur basal nach dem Motto „Häufiges ist häufig“ abgeklärt wird…

[nie]

Es gibt halt immer zwei Seiten, ich habe schon mehr als genug Leute in der ZNA gesehen, die von Hausarzt mit „is harmlos, wird schon wieder“ weggeschickt wurden und dann zwei Tage später in der Notaufnahme gelandet sind mit nicht mehr ganz so harmlosen Dingen :-nix

Und das hat doch nichts mit rechtfertigen zutun. Nach 2 Jahren kannst und musst du noch nicht alles wissen, was spricht dagegen kurz einmal mit einem Facharzt durchzusprechen, ob das alles so passt wie man es sich überlegt hat? Offensichtliche Fälle bespreche ich auch oft nur mit „hat dieses und jenes erzählt, ich hab das und das untersucht, alles ok, würde ihn nach Hause schicken, passt das so?“. Man muss ja nicht aus jedem Patienten eine mehrstündige Falldiskussion machen.

Klinische Medizin und auch das Patientenklientel ist nochmal ganz anderes Business als das, was so die Hausarztpraxen durchläuft. Dementsprechend muss man da auch anders arbeiten. Lass es doch erstmal auf dich zukommen, schau wie es in deiner Klinik so geregelt ist und baue nicht schon einen Aversionen, basierend auf theoretischen Annahmen, gegen das auf, was da kommt ohne überhaupt einen Tag in der Klinik gewesen zu sein.

[freak1]

Für mich klingt alles erstmal abstrakt und surreal, weil wir im ambulanten Sektor diagnostisch ganz anders aufgestellt waren ( kein CT, kein BGA) und selbst Entscheidungen treffen müssten ohne sich bei offensichtlichen Sachen zu rechtfertigen.

Die Patienten bei denen du was schwerwiegendes übersehen hast landen dann ja meistens auch nicht wieder bei dir sondern direkt im Krankenhaus. ;-)

Mit zwei Jahren klinischer Erfahrung stehst du noch ganz am Anfang und kannst vielleicht die Basics. Ich würde aufpassen mich nicht zu überschätzen, dass kann ganz böse nach hinten losgehen.

[anignu]

Klinische Medizin und auch das Patientenklientel ist nochmal ganz anderes Business als das, was so die Hausarztpraxen durchläuft. Dementsprechend muss man da auch anders arbeiten. Lass es doch erstmal auf dich zukommen, schau wie es in deiner Klinik so geregelt ist und baue nicht schon einen Aversionen, basierend auf theoretischen Annahmen, gegen das auf, was da kommt ohne überhaupt einen Tag in der Klinik gewesen zu sein.
*gefaelltmir*

Mit zwei Jahren klinischer Erfahrung stehst du noch ganz am Anfang und kannst vielleicht die Basics. Ich würde aufpassen mich nicht zu überschätzen, dass kann ganz böse nach hinten losgehen.
*gefaelltmir*

Angenommen jemand hat Bauchschmerzen mit einem ganz klaren Fokus und typischer Klinik ( Gastroenteritis). Natürlich könnte der theoretisch alles von Mesenterialischämie, Pneumonie, bis hin zu Myokardinfarkt haben, aber mich hat man gelehrt „ Was häufig ist, ist häufig, was selten ist, ist selten“. Und ein gutes Ultraschallgerät sofern vorhanden steht einem CT meiner Meinung nach in nichts nach wenn es darum geht Bauchmerzen mit Red flags auszuschließen.
Das Ultraschallgerät hat seine Stärken und Schwächen, das CT ebenso. Es geht drum die korrekte Indikation für das korrekte Untersuchungsverfahren zu stellen, Stärken und Schwächen zu kennen und auch in die Bewertung mit aufzunehmen. Ich bin auch der Meinung dass das Ultraschallgerät oft unterschätzt wird (vor allem von Unfallchirurgen), aber ich lasse mich nicht zu einer solchen Pauschalbeurteilung hinreißen wie du. Es gibt einfach Dinge die man im Sono fast nicht sieht oder fast nicht finden kann und im CT super einfach zu diagnostizieren sind.

Ich würde es da halten wie Yoda: Noch viel lernen du musst, junger Padawan.

[Arxovrenis]

Ich halte eher selten Rücksprache mit meinem Hintergrunddienst und entscheide daher meistens komplett selbst, was mit den Patienten passiert, obwohl ich erst 1,5 Jahre klinische Erfahrung habe. Das liegt nicht daran, dass ich so ein toller Hecht wäre, sondern ist eher der Tatsache geschuldet, dass die Oberärzte maximal genervt reagieren, wenn man einen Fall mit ihnen durchsprechen will. Daher trage ich nur die kritischsten Fälle vor und nach 22 Uhr versuche ich komplett darauf zu verzichten meinen Hintergrund anzurufen. Zudem macht auch das Pflegepersonal bei uns unheimlich Druck. Diese wollen zu ihren Schichtübergängen die Notaufnahme immer leer haben, daher muss ich häufig auch sehr schnell entscheiden und die Krankenschwestern geben mir zudem nicht einmal die Zeit Rücksprache zu halten.
Die Ersteinschätzung der Patienten wird durch eine Krankenschwester in der Notaufnahme durchgeführt. Ob "Bauchschmerzen" internistisch oder chirurgisch werden, bestimmt die Dame an der Rezeption.