Praktisches Training in der Weiterbildung?

[Kampf-Muffin]

Hallo zusammen :)

Ich habe eine vielleicht etwas naive Frage: Ich beginne im Herbst mein PJ, bin also noch nicht fertig mit dem Studium und vielleicht wird die Frage etwas klarer wenn ich im PJ bin, aber: Wie "lernt" man während der Weiterbildung praktische Skills? Was ich bisher aus Erzählungen und Famulaturen mitbekomme, ist dass man in der Regel super schnell ins kalte Wasser geworfen wird und einfach arbeitet. Aber wann und wie erlernt man dann praktische Fertigkeiten, die zu komplex sind, als dass man sie einfach schon mal im Studium oder im PJ hätte machen können(wie pVK/Blutabnehmen...)? Ist es echt so, dass man da einfach ein paar mal (oder auch sehr oft) zuschaut und es dann irgendwann unter Aufsicht einfach probiert oder gibt es in der Weiterbildung nochmal die Möglichkeit, für "trockenübungen" an Modellen/Teaching etc.? Oder ist das was, was man sich selbst organisieren müsste durch extra Kurse und Fortbildungen? (Ich denke da an Dinge wie ZVKs oder andere aufwendigere Punktionen, alles rund ums Operieren, Regionalanästhesien, aber auch fortgeschrittenere Sono-Skills...). Würde mich freuen, ein paar Einblicke zu bekommen.
Liebe Grüße

[Heerestorte]

Also meist läuft es so, dass ein/e Altassi oder zumindest jemand, der den Skill, den man dir beibringen will, ein bis zwei Mal zeigt und dann zuschaut, wenn du es mal machst und dann wars das meist auch schon.

Z. B. Pleurapunktionen. Hab ich zwei Mal gesehen, dann ein, zwei Mal unter Aufsicht gemacht und danach kann mans und bringt es dann wiederum jüngeren Kollegen bei.

Übmodelle habe ich dann bisher nur bei Fortbildungen etc gesehen und nicht im Alltag.

See one, do one, teach one trifft es schon ganz gut im Alltag.

Für Sonos lohnt es sich, einfach immer zu schallen, wenn man Zeit hat und vllt auch mal 1-2 Kurse, passend zum Facharzt, den man anstrebt.

Und im OP hält man meist erst mal nur Haken oder saugt und so wird man halt Stück für Stück angeführt.

[Endoplasmatisches Reticulum]

Ist es echt so, dass man da einfach ein paar mal (oder auch sehr oft) zuschaut und es dann irgendwann unter Aufsicht einfach probiert
Ja. Streich nur das "sehr oft" zuschauen und erwarte nicht zu viel vom "unter Aufsicht".

Weiterbildung in Deutschland ist Learning by Doing und Learning by Error.
Irgendwer muss ja auch die Fälle für die M&M-Konferenz generieren.

(In chirurgischen Fächern hast du manchmal ne Lübecker Toolbox oder ein Hautnahtmodell. Mehr "Trockenübungen" sind mir aber nie untergekommen. Und das kenne ich auch eher aus Lehrkrankenhäusern von Uniklinika mit der Intention, PJler zu beschäftigen. Wenn Ärzte in Weiterbildung sich da austoben, ist das gefühlt eher Zweckentfremdung. Wann soll man das auch machen? Während der Arbeit geht gar nicht, und nach der Arbeit schreibt man Briefe.)

[Schubbe]

Die traurige Realität: See one, do one, teach one.

Alles was man nicht so schnell lernen kann, siehst du wahrscheinlich sowieso erst als Facharzt ;-)

[][truba][]

Ich kann natürlich nicht für die vor mir postenden Kollegen sprechen aber im OP läuft es natürlich nicht wie beschrieben.
Entsprechend dem Eingriff (ob ambulant und je nach Größe des Eingriffes), bespreche ich mit dem Assistenten was genau für ein Eingriff gemacht werden soll. Ich erwarte natürlich auch, dass er entsprechend vorher nachliest/nachschaut, wie die Operation funktioniert und was für anatomische Landmarken es gibt. Ich lasse dann z.B. auch Teilschritte übernehmen. Ich lasse mir z.B. bei einer inguinalen Orchiektomie sagen, wo der Schnitt gemacht werden soll (und warum) und zeichne dann an, wie der Kollege schneiden soll. Dann macht er den Hautschnitt und übernimmt je nach Talent (aber leider auch manchmal Zeit) die weitere Präparation und andere Teilschritte. Und das zieht sich dann natürlich durch die Ausbildung.

Einfache Dinge (z.B. lokale Abszessspaltungen), bespreche ich nur und lass es den Kollegen/Studenten direkt machen. Da gibts ja auch nix groß zu lernen. Es ist also ganz individuell und muss nicht immer so negativ dargestellt werden wie zuvor, wenn es vielleicht auch (leider) häufig zutrifft.

[Tramaldol]

Ja. Streich nur das "sehr oft" zuschauen und erwarte nicht zu viel vom "unter Aufsicht".

Weiterbildung in Deutschland ist Learning by Doing und Learning by Error.
Irgendwer muss ja auch die Fälle für die M&M-Konferenz generieren.

(In chirurgischen Fächern hast du manchmal ne Lübecker Toolbox oder ein Hautnahtmodell. Mehr "Trockenübungen" sind mir aber nie untergekommen. Und das kenne ich auch eher aus Lehrkrankenhäusern von Uniklinika mit der Intention, PJler zu beschäftigen. Wenn Ärzte in Weiterbildung sich da austoben, ist das gefühlt eher Zweckentfremdung. Wann soll man das auch machen? Während der Arbeit geht gar nicht, und nach der Arbeit schreibt man Briefe.)

Ja leider.
Wobei Pleurapunktion und Aszitespunktion sind wirklich einfach mit Ultraschallgerät. Daher auch auf Normalstation üblich.
ZVK hat sich in den Häusern, in denen ich war zur Leistung der Anästhesie entwickelt (Klick im PC+-Telefonate) bzw. auf Intensivstation üblich, nix für die Normalstation.

Der Hammer ist in Deutschland, dass man über Prozeduren aufklärt (wie PEG, ZVK, oder auch nur Gastro/Kolo), die man nie gemacht hat selbst. Es gibt aber auch einige rühmliche Ausnahmen, wo die leistende Abteilung sich darum kümmert.
Immer dran denken: Der Anwalt wird sich als erstes den Aufklärungsbogen schnappen und schauen, ob korrekt aufegeklärt wurde.

[Kampf-Muffin]

Danke schonmal für eure ganzen Antworten. Es beruhigt mich zwar nicht wirklich :-peng aber ich hoffe jetzt einfach mal, dass ich mich nicht viel dümmer anstelle als der Durchschnitt und hoffentlich auf Kolleg*innen mit Motivation zur Lehre treffe...

[Feuerblick]

Manchmal muss man einfach darauf bestehen, dass einen jemand anleitet und dann auch schaut, ob man es richtig macht. Damit macht man sich zwar nicht beliebt, aber dafür weiß man, dass man eine Sache beherrscht. Gerade wenn es nicht ganz so trivial ist.

[Arxovrenis]

Irgendjemand muss eben die Stationsarbeit machen, den Schreibram, insbesondere die Aufklärungen. Ich habe auch nach 2 Jahren in der Gastroenterologie keine einzige ÖGD oder Koloskopie selbst durchgeführt, nicht einmal zugeschaut. Ein Kollege hat erst nach ca. 7 Monaten gefragt, wo eigentlich die Endoskopie unseres Hauses ist, weil er mal zur Oberärztin zitiert wurde.
Praktische Tätigkeiten sind eh völlig überbewertet. Pleurapunktion kann der Pulmologe machen, wenn sie einmal wirklich nötig sein sollte. Aszitespunktion macht der Gastroenterologe. Das kommt vielleicht zwei Mal im Monat vor.
"Schlechte Venen" sind keine Indikation für einen ZVK. Also hat man auf Normalstation so gut wie nie einen Anlass einen ZVK zu legen.
Für den normalen Weiterbildungsassistenten besteht somit weder die Notwendigkeit, noch die Möglichkeit solche Prozeduren durchzuführen.
Man sollte gerade in der innereren Medizin die Weiterbildungsordnung der Realität anpassen. Ich wäre dafür überhaupt keine Zahlen mehr zu verlangen. Lediglich sollte man über Kenntnis verfügen, was das ungefähr ist und wann man das ggf. anordnet.

[Dooly]

Wenn man das Erlernen von praktischen Fähigkeiten auf einen Zeitpunkt nach Erlangung der Gebietsbezeichnung legt, kann man die WB Zeit dann nicht deutlich verkürzen? 5 Jahre sind ne lange Zeit, nur um Stationsarbeit, Schreibkram und Aufklärung zu erlernen.
Im PJ lernt man schon einiges in Bezug auf WB Mentalität. Unterschiedliche Formen, unterschiedlichen Umgang, unterschiedliche Konzepte usw. Für mich haben sich im PJ schon Kriterien bzgl. Stellenwahl deutlich herauskristallisiert, die mir vorher nicht so klar waren.

[anignu]

Immer dran denken: Der Anwalt wird sich als erstes den Aufklärungsbogen schnappen und schauen, ob korrekt aufegeklärt wurde.
Das stimmt. Das ist dann aber das Problem des Durchführenden. Der hat sich davon zu überzeugen dass die Aufklärung korrekt verlief.
Ich musste auch immer über ÖGD/Colo aufklären wenn ein Patient von uns das gebraucht hat.
Irgendjemand muss eben die Stationsarbeit machen, den Schreibram, insbesondere die Aufklärungen.
Das stimmt sicherlich. Irgendwer muss auch Stationsarbeit machen...

Pleurapunktion kann der Pulmologe machen, wenn sie einmal wirklich nötig sein sollte. Aszitespunktion macht der Gastroenterologe. Das kommt vielleicht zwei Mal im Monat vor.
Das kommt auf die Hauspolitik an. Vor allem Pleurapunktionen hab ich als Chirurg immer selbst gemacht, Aszitespunktionen kamen nicht vor.

"Schlechte Venen" sind keine Indikation für einen ZVK. Also hat man auf Normalstation so gut wie nie einen Anlass einen ZVK zu legen.
ZVK auf Normalstation kenn ich auch nicht. Das ist in den letzten Häusern in denen ich war der Job der Intensivstationen. Da werden die Patienten dann hin gebracht und dann macht man das dort. Dort sind dann übrigens auch Assistenzärzte und die lernen das dort. Das Setting auf Normalstation finde ich persönlich für ZVK-Anlage auch nicht wirklich geeignet. Thema Sterilität oder Hilfe wenns Probleme gibt etc. Außerdem warum sollte man auf jeder Station immer das gesamte Material für ZVK-Anlage vorhalten...

Lediglich sollte man über Kenntnis verfügen, was das ungefähr ist und wann man das ggf. anordnet.
Nein nicht nur Kenntnisse. Man sollte die Indikationen sehr genau kennen. Indikationsstellung ist das A&O bei sämtlichen Eingriffen. Seien es Operationen oder Interventionen. Wenn die Indikation nicht stimmt kommt man von einem Problem zum Nächsten.

Der zynische Beitrag, aus dem viel Frust über die eigene Weiterbildung spricht, hat seine Wahrheiten drin. Aber bei allen Wünschen nach praktischer Ausbildung haben die Patienten auch ein Recht auf korrekte Indikationsstellung und saubere Eingriffsdurchführung. Und ZVK mal zum Spaß üben auf Normalstation? Sorry, aber warum? Damit du deinen Spaß hast? Und wenn irgendwas ist? Und für andere sonogesteuerte Punktionen gibt es üblicherweise Rotationen in die Funktion. Dass man auch mal unter Anleitung ein paar am Stück macht und nicht alle paar Monate mal eine und dann vergisst man wieder alles. Jeder der Innere macht muss auch auf Intensiv. Üblicherweise werden dort auch genug ZVKs gelegt.


Aber jetzt nochmal grundsätzlich zum Thema:
Praktisches Training in der Weiterbildung ist nicht so trivial wie man glaubt. Das eine ist dass man überhaupt erstmal dazu kommt selbst praktisch zu arbeiten. Und dann kommen noch viele andere Faktoren dazu. Die eigenen Skills, ob der Anleitende selbst eine gewisse Struktur im Kopf hat, ob der diese Struktur dann vermitteln kann, ob der WBA dann von der Kommunikation her das aufnehmen/annehmen kann, usw... Vermittlung von Fertigkeiten ist ein echt komplexes Thema und das auch wenn die Rahmenbedingungen passen. Was sie meist nicht tun.
Nicht selten sind auch die Skills der Anleitenden nicht die Besten. Nur weil man es schon oft macht, heißt das ja auch nicht dass es gut ist. Deshalb macht es oft Sinn sich Eingriffe von mehreren verschiedenen Leuten anzusehen und die besten "Tricks" mitzunehmen.

Es hängt auch beispielsweise vom WBA ab. Ich hatte letztens einen Dienst als Hintergrund mit zwei Operationen. Ich hab bei beiden Operationen dem Vordergrund angeboten es zu assistieren. Der Vordergrund hat abgelehnt weil er vom Mindset her so im Stress war dass er das nicht hinbekommen hat. Das ist ok, was soll ich tun?! Rein objektiv betrachtet waren es jetzt nicht wirklich viele Patienten in der Notaufnahme, das wäre schon gegangen. Aus meiner Sicht. Aber wenn das grad beim WBA nicht passt. Und das wiederum hängt schon sehr mit der Erfahrung zusammen. Ein erfahrener WBA organisiert sich selbst so, dass er das Angebot annimmt und in den OP geht. Dann ordnet man in der Notaufnahme schnell ein paar Dinge an (Blutabnahme, Röntgen, CT etc.) und nach der OP schaut man sich die Ergebnisse an. War halt ein unerfahrener WBA. Und genau das ist auch der Unterschied zwischen erfahrenen und unerfahrenen WBAs: erfahrene WBAs haben einen Überblick, arbeiten strukturiert und werden nicht so leicht gestresst, Unerfahrene sind anders. Und dann auch leichter frustriert weil sie nicht so oft in den OP können/dürfen. Bei uns ist es so dass die Erfahrenen auch mal eine kleine OP machen obwohl sie Stationswoche haben. Weil sie den Rest auf die Reihe bekommen...
Und das andere Thema ist auch die Vorbereitung der WBA. Wenn ich in den OP geh muss ich den Patienten kennen. Die Befunde, die Indikation, etc. Sich dann hinzustellen mit "weiß ich nicht, bin ja nicht als Operateur eingeteilt" motiviert jetzt nicht so sehr dem WBA dann operieren zu lassen. Und noch schlimmer wenn derjenige als Operateur eingeteilt ist und trotzdem keine Ahnung hat. Denn auch wenn die Verantwortung immer beim Facharzt bleibt. Man sollte, wenn man schon glaubt operieren zu wollen, sowohl die Indikation als auch die groben Schritte einigermaßen kennen. Man muss immer bedenken: wir sind Akademiker. Es handelt sich um eine Weiterbildung eines 25-30jährigen Akademikers und nicht um einen 16jährigen Mittelschulabsolventen der eine Lehre macht.

[_calendula_]

Praktische Fähigkeiten wie Aszitespunktion, Pleurapunktion und Lumbalpunktion bei Patienten ohne besonderes z.B. anatomisches Risiko halte ich für unverzichtbar im Rahmen der internistischen Weiterbildung.
Stell dir einen OA vor, der das nicht kann. Das mag aktuell vereinzelt vorkommen, wäre aber der Normalfall, wenn man diese Punkte aus der WBO streichen und durch z.B. Tippen im 10-Finger-System ersetzen würde.

Die genannten Fähigkeiten brauchen idR weniger Teaching als primär Übung (beim interessierten AA). Am Anfang soll natürlich jemand mit mehr Erfahrung in Rufweite sein. Und das erste Mal soll („muss“ meiner Meinung nach) auch unter Aufsicht erfolgen.

[anignu]

Das stimmt. Aber jeder will es in den ersten 3 Sekunden der Weiterbildung lernen, ist aber mit den anderen Dingen schon überfordert genug...

[Dooly]

Irgendwann müssen Leute so was natürlich lernen. „Der Pulmologe“ oder „der Gastroenterologe“, existiert nur, wenn er es mal gelernt hat. Hinsichtlich der Aussage
Praktische Tätigkeiten sind eh völlig überbewertet. Pleurapunktion kann der Pulmologe machen, wenn sie einmal wirklich nötig sein sollte. Aszitespunktion macht der Gastroenterologe. Das kommt vielleicht zwei Mal im Monat vor.
"Schlechte Venen" sind keine Indikation für einen ZVK. Also hat man auf Normalstation so gut wie nie einen Anlass einen ZVK zu legen.
Für den normalen Weiterbildungsassistenten besteht somit weder die Notwendigkeit, noch die Möglichkeit solche Prozeduren durchzuführen.
Man sollte gerade in der innereren Medizin die Weiterbildungsordnung der Realität anpassen. Ich wäre dafür überhaupt keine Zahlen mehr zu verlangen. Lediglich sollte man über Kenntnis verfügen, was das ungefähr ist und wann man das ggf. anordnet.frage ich mich, ob es ein realistisches Konzept für manche Fächer wäre, die WB übergeordnet in zwei Abschnitte zu unterteilen. „Normale WB“ (Basis), z. B. 3 Jahre und „fortgeschrittene WB“ 2 Jahre. Punktionen gehören für mich weniger dazu, aber OPs oder Kolos z. B.

[Endoplasmatisches Reticulum]

Man kann nicht die praktische Ausbildung der ersten 3 Weiterbildungsjahre an Physician Assistants abtreten, die der letzten 3 Jahre auf den Facharzt verschieben, und dennoch der Meinung sein, der dann noch übrig gebliebene Kaffeesatz müsse 10+ Jahre für Studium + Facharzt brauchen.

Das ist natürlich politisch nicht gewollt, aber dann sind wir wirklich an dem Punkt angekommen, dass ein Bachelor of Medicine + Master of Facharztgebiet ausreicht. Gerade das Praktische ist es doch, was die Jahre frisst. Sieht man ja bei den Zahnis. Da etablieren sich heute schon immer mehr weiterführende Masterprogramme, um das "Eingemachte" zu lernen. Master of Implantology undso.

Man muss halt wissen, was man will. Und ob dann noch genug Leute übrig sind, die den Spaß mitspielen. Dass die MKG z.B. immer noch an ihrer Doppelapprobation festhält, killt das Fach. Wenn der Arzt irgendwann 7 Jahre studieren muss, dann 6 Jahre Facharztausbildung machen muss, dann x Jahre Facharztweiterbildung machen muss bevor er irgendetwas kann und darf, steht der Beruf am Abgrund.

[anignu]

Hinsichtlich der Aussage frage ich mich, ob es ein realistisches Konzept für manche Fächer wäre, die WB übergeordnet in zwei Abschnitte zu unterteilen. „Normale WB“ (Basis), z. B. 3 Jahre und „fortgeschrittene WB“ 2 Jahre. Punktionen gehören für mich weniger dazu, aber OPs oder Kolos z. B.
Also sowas wie eine "Basisweiterbildung Chirurgie" und dann eine "Fachspezialisierung"? Gute Idee. Gab es in der letzten WBO. Ist in dieser WBO rausgeflogen. Und so kommt es, dass jeder erwartet, dass ab Tag 1 gleich volle Weiterbildung zum hoch spezialisierten Chirurg erfolgt, auch wenn die Basics noch nicht passen.

[_calendula_]

Ist das nicht in jedem Fach normal, dass man am Anfang der Weiterbildung anderes macht als in fortgeschrittener Weiterbildung?
Man kann am Anfang vieles noch nicht überblicken und gegen Ende soll man ja Facharzt-Niveau erreichen. Natürlich soll man sich dazwischen über mindestens 5 Jahre weiterentwickeln.

[Endoplasmatisches Reticulum]

Also sowas wie eine "Basisweiterbildung Chirurgie" und dann eine "Fachspezialisierung"? Gute Idee. Gab es in der letzten WBO. Ist in dieser WBO rausgeflogen. Und so kommt es, dass jeder erwartet, dass ab Tag 1 gleich volle Weiterbildung zum hoch spezialisierten Chirurg erfolgt, auch wenn die Basics noch nicht passen.

Darüber hast du dich aber auch schon beschwert, als es den Common Trunk noch gab ;)
Und der wurde doch auch flächendeckend wieder strukturell als Vordiplom missbraucht.

Wirklich teilen kann ich deine Einschätzung nicht. Ich habe viele desillusionierte und frustrierte ÄiW in chirurgischen Fächern erlebt. Aber Enttäuschung darüber, operativ fast gar nichts zu lernen, den OP quasi nie von innen zu sehen oder den OP als Belohnungsmöhre für Mehrleistung vor die Nase gehalten zu kriegen, hat doch eher wenig mit vermessener Erwartungshaltung zu tun. Ich habe kaum einen AiW erlebt, der ernsthaft konkret meinte, im ersten Weiterbildungsjahr größere OPs operieren zu wollen.

Die Chirurgie betreibt da vielleicht auch ein wenig Bauernfängerei. Immerhin spielt sich das PJ quasi hauptsächlich im OP ab, da dreht sich das gesamte Fach drum. Entscheidet man sich dann dafür, sind die oberen Herrschaften entrüstet, dass die ÄiW das machen möchten, womit man sie als Studenten monatelang beschäftigt und beeindruckt hat. Ums mal in der Muttersprache der Chirurgen zu formulieren: Welcher Rockstar ist denn beleidigt, wenn sein Fan zum Konzert kommen und mitsingen will?

[Dooly]

Calendula, meinerseits war das nicht der springende Punkt. Der Fokus hier im Thread war ursprünglich weniger, ob und und zu welchem Zeitpunkt praktische Fähigkeiten in die WB gehören, sondern wie das Teaching davon ist. Und die Antworten sagten, dass das Teaching defizitär ist. Ich hatte daher überlegt, ob man mehr Struktur und Verbindlichkeit in die WB bringen kann, wenn man diese relativ strikt in Basis und Fortgeschritten (mit den praktischen Fähigkeiten der jeweiligen Disziplin, z. B. Kolos) trennt. Heute find ich die Idee weitergedacht selbst doof. Letztendlich fehlen personelle Ressourcen, Kontrollierbarkeit und objektive Messpunkte. Eigentlich find ich das derzeitige Konzept ok, aber die Umsetzung ist trotzdem teilweise schlecht und ich glaube wegen oben genannten 3 Punkten.

[Endoplasmatisches Reticulum]

Dooly, da hat anignu aber Recht: So etwas gab es in der chirurgischen Weiterbildung. Und die Folge war, dass es nur eine weitere Stufe mit weiteren Unterschriften gab, die Chefs verweigern oder strategisch nutzenoptimal für sich selbst einplanen konnten. Du willst dich weg bewerben 6 Monate vor Abschluss des Common Trunks, es fehlt nur noch Intensiv? Good luck!

Jede Mehrregulation in der ärztlichen Ausbildung wird für die Ärzte in Ausbildung summa summarum ein Nachteil sein, weil die Personen, die diese implementieren, zum Missbrauch neigen.