Tag 1 - A44 / B13 - Perfusions- und Ventilationsszintigrafie der Lunge

[Unregistriert]

Guten Abend,

ich würde gerne Antwort A diskutieren.

Auf Amboss steht dazu folgendes (unter Arztwissen – darunter scheint das IMPP ja keine Fragen mehr zu stellen):
"Perfusions- und Ventilationsszintigrafie der Lunge
Indikation: Alternative zur CT-Angiografie bei
Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz und entsprechender Kontraindikation für eine intravenöse Kontrastmittelgabe
Jungen Patienten und insb. Frauen (wegen des erhöhten Lebenszeitrisikos für ein Mammakarzinom) aufgrund der Strahlenbelastung
Aussagekraft: Die Szintigrafie ist in Verbindung mit der D-Dimer-Testung vergleichbar mit einer CT-Angiografie“

In der Leitlinie steht außerdem:
"Eine Echokardiographie ist im Rahmen der Routine-Diagnostik bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Verdacht auf LE nicht zwingend, kann jedoch bei der Differenzialdiagnose der akuten Dyspnoe hilfreich sein."

Im Aufgabentext wird von einer Patientin „in gutem AZ“ gesprochen und bei Aufgabe 13 von "optimalen Bedingungen" für die Diagnostik. Ich denke, selbst unter suboptimalen Bedingungen haben die meisten Kliniken die Möglichkeit ein Herzecho zu machen. Außerdem habe ich den Fall so verstanden, dass bis zu diesem Zeitpunkt noch keine Sicherung der Diagnose erfolgt ist?

Vielleicht habt ihr ja eine Idee dazu bzw. eine Meinung, ob so eine Frage anfechtbar wäre?

Viel Erfolg für die nächsten Tage

[Unregistriert]

Es geht um die Prognose und prognosebestimmend ist die Rechtsherzbelastung denke ich

[Unregistriert]

Ich hatte auch im letzten Moment noch die Echo wegradiert und A genommen, weil mich das "unter optimalen Bedingungen" auch so irritiert hatte und ich auch gedacht hätte, dass ein Schalkopf wohl in jeder Klinik vorhanden ist.

[Sommerwolf]

Bin auch dafür, dass es die Echokardiografie ist, da ja explizit nach der Schweregradbestimmung (= Prognose?) gefragt wird.

A und B dienen ja erstmal nur der Diagnostik einer Lungenembolie, während die Echokardiografie bei Amboss beschrieben wird mit: „ Echokardiografie
Vorteil: Nicht-invasive, schnell verfügbare Untersuchung
Detektion von Rechtsherzbelastungszeichen
Dilatation und Hypokinesie des rechten Ventrikels
Die Funktion des rechten Ventrikels kann bei hämodynamisch stabilen Patienten als prognostischer Marker herangezogen werden„

[Sarakaffee]

Bin auch dafür, dass es die Echokardiografie ist, da ja explizit nach der Schweregradbestimmung (= Prognose?) gefragt wird.

A und B dienen ja erstmal nur der Diagnostik einer Lungenembolie, während die Echokardiografie bei Amboss beschrieben wird mit: „ Echokardiografie
Vorteil: Nicht-invasive, schnell verfügbare Untersuchung
Detektion von Rechtsherzbelastungszeichen
Dilatation und Hypokinesie des rechten Ventrikels
Die Funktion des rechten Ventrikels kann bei hämodynamisch stabilen Patienten als prognostischer Marker herangezogen werden„


In der Leitlinie ist die ist A) aber explizit für junge Frauen empfohlen.
https://register.awmf.org/assets/guidelines/031-005l_S1_Lungenszintigraphie_2018-02.pdf

Ggf was zum anfechten?

[Sophi18]

Ich glaube auch, dass A eine richtige/mögliche Antwort hier ist. In der Fragestellung wurde explizit "leitliniengerecht" und "unter optimalen Bedingungen" erwähnt. Die Patientin ist hämodynmisch stabil, weshalb eine CT-Angio bzw. Ventilation/Perfusionssziniti indiziert ist.

[Sommerwolf]

Seite 67 der Leitlinie: Echo wird zur Klärung der weiteren Managementstrategie bei instabilen Pat und zur Risikostratifizierung bei stabilen Pat empfohlen.

https://register.awmf.org/assets/guidelines/065-002l_S2k_Venenthrombose-Lungenembolie_2023-09.pdf

[Sommerwolf]

Seite 67 der Leitlinie: Echo wird zur Klärung der weiteren Managementstrategie bei instabilen Pat und zur Risikostratifizierung bei stabilen Pat empfohlen.

https://register.awmf.org/assets/guidelines/065-002l_S2k_Venenthrombose-Lungenembolie_2023-09.pdf

Okay hab es noch mal weiter gelesen und Seite 76in Abbildung 3.3 findet sich vermutlich die Lösung, da das KH ja optimal ausgestattet sein soll > Szinitigrafie

[Sami23]

Aber geht es nicht um Schweregradbestimmung (= Prognose?) ist da nicht eher die Echo zutreffender ?

[hommele]

Vielen Dank für den Link zu der Leitlinie!
In der Leitlinie steht auf S. 77 unten: "Während Patienten mit kardiogenem Schock oder
persistierender Hypotension von Anfang an intensivmedizinisch überwacht und behandelt werden
sollen, ist bei hämodynamisch stabilen Patienten nach Bestätigung der Diagnose als nächster
Schritt eine weitere Risikostratifizierung indiziert, um eine an den klinischen und hämodynamischen
Schweregrad der LE angepasste Therapie zu ermöglichen."
Oben auf Seite 78 ist dann eine Tabelle zur Risikostratifizierung bei Lungenembolie dargestellt, die eine rechtsventrikuläre Dysfunktion als eines der Kriterien zur Risikostratifizerung angibt.
In der Aufgabenstellung fragt das IMPP dann nach der Untersuchung "zur Bestimmung des Schweregrades der Erkrankung und der erforderlichen Therapie"
Ich finde das spricht sehr deutlich für C, also Echokardiographie.
Durch den Zusatz "unter optimalen Bedingungen" will das IMPP vermutlich darauf hinaus, dass für die verlässliche sonographische Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion eine große kardiologische Expertise nötig ist, die nicht jeder Zeit in Notaufnahmen verfügbar ist (nachts und am Wochenende sind oft frischgebackene Assistenzärzte im Dienst, die noch keine Echo-Rotation hatten).

[Sommerwolf]

Danke, ich finde es halt super uneindeutig worauf sie hinaus wollen. Interesse gemeinsam einen Text zum anfechten zu schreiben? Mir fehlt gerade die Idee zum Anfangen

[hommele]

Weil explizit nach dem Schweregrad gefragt wurde, finde ich, dass es hier keine Grundlage dafür gibt, die Frage beim IMPP als potentiell fehlerhaft zu melden, sorry :/

[Sommerwolf]

Wenn Echo die richtige Antwort ist, bin ich zufrieden 😅