Tag 2 - A103/B83 - Vigilanzminderung

[Unregistriert]

Hallo zusammen,

In der Angabe ist die Rede von einer Vigilanzminderung (unklares Ausmaß) bei noch erhaltener suffizienter Spontanatmung.
Die allerhöchste Priorität hat in meinen Augen die Sicherung der Vitalfunktionen, unter ihnen an oberster Stelle natürlich die Atemwege. In der Statistik scheinen viele das CT zu bevorzugen. Wie seht ihr das?

Zwei Punkte, die ich mich bei der Aufgabe bisschen verunsichern:
- das Ausmaß der Vigilanzminderung ist nicht angegeben, sprich es ist unklar, ob es eine Atemwegssicherung in Form einer ET sein muss
- auch das Freihalten der Atemwege in Form der stabilen Seitenlage, in die der Patient mit Vigilanzminderung gehört, ist eine Form des Atemwegsmanagements.

Die Frage scheint mir anfechtbar.

Was meint ihr?

[Maximilian290196]

Ich habe mich da auf das CT eingeschossen, weil einfach nicht angegeben war, wie die GCS-Veränderung ist bzw. diese nicht zu erschließen war. Hätte ja auch einfach von 15 auf 14 abgefallen sein können. Kann deine Argumente für die Atemwegssicherung aber auch verstehen.

[Unregistriert]

Also ich habe mich auch für das Atemwegsmanagement entschieden, gerade weil ja das OP-Gebiet im Kieferbereich durchaus die Möglichkeit bietet, dass da durch Hämatom / sonstige Schwellung ein A Problem mit Cannot-ventilate/ cannot intubate entstehen könnte. Zumal der Patient ja auch noch Adipositas als Prädiktor für nen schwierigen Atemweg hatte. Finde die Informationen aber auch viel zu dürftig für eine vernünftige Entscheidung…🙈

[EE14]

„Zur Diagnosesicherung einer Riesenzellarteriitis erfolgt i.d.R. ein langstreckiges Biopsat aus der A. temporalis. Zuvor muss jedoch durch eine Farbduplexsonografie eine hochgradige Stenose der A. carotis interna ausgeschlossen werden, die eine Kollateralbildung über die A. carotis externa, A. temporalis und periorbitale Arterien zur Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion notwendig macht. Da zur histologischen Untersuchung ca. 2,5 cm der Arterie entnommen und beide Enden ligiert werden, wird ein eventuell essenzieller Blutfluss durch diesen Eingriff unterbunden und kann zur zerebralen Ischämie führen.„ Quelle: Amboss. - Hier geht es zwar um die Riesenzellarteriitis, aber in diesem Fall wurde ja auch irgendwie an der Temporalis rummanipuliert, oder? Ist da ein Denkfehler drin?

[Alex_L]

Kann das Argument mit der Atemwegssicherung gut nachvollziehen, gerade da über die Dynamik der Vigilanzminderung nichts beschrieben ist. Wenn ich aber in ein Patientenzimmer mit vigilanzgemindertem Patienten komme, der selbstständig und suffizient atmet, würde ich ihn eher zeitnah ins CT schieben (lassen lol) als mir um seine (funktionierende) Spontanatmung Gedanken zu machen. Zumal es keinen Anhalt gibt auf eine zu erwartende Verschlechterung. Das "noch" in "noch erhaltener suffizienter Spontanatmung" würde ich persönlich eher als Distraktor verstehen, und nicht etwa als eine ankündigende Verschlechterung. Letzendlich imo nicht eindeutig tho, hab auch zwischen den beiden geschwankt..

[Unregistriert]

Ich bin auch der Meinung dass eine suffiziente Spontanatmung alleine nicht beweisend für einen GCS > 8 ist und fände es frech, wenn man sich vom Fehlen des Erwähnung eines niedrigeren GCS jetzt herleiten soll, dass der GCS höher als der Intubations Cut-off ist - vor allem wenn Atemwegssicherung eines der möglichen Antworten ist... Hab mich daher auch für die Atemwegssicherung entschieden.

Darüber hinaus ist mir aus der Fragestellung auch nicht klar warum er die Vigilanzminderung am 2. post-OP Tag hat... bei einigen DDs braucht man ja auch nicht zwingend ein cCT (Sepsis, lokale Blutung im OP-Bereich, Elektrolytveränderungen)

[hefegebaeck]

Die Intubationsindikation bei GCS < 9 (und die GCS überhaupt) ist für SHT entwickelt worden, nicht für Vigilanzstörungen im Allgemeinen.

[papillon92]

War auch beim CT, da ich dachte man schließt potentiell lebensbedrohliche Ursachen (Blutung, Hirnschwellung etc) damit am schnellsten aus.

[Manuel04101991]

War auch beim CT, hab keinen Hinweis gesehen sofort aktiv den Atemweg sichern zu müssen... Intubationsbereitschaft bei weiterer Verschlechterung wär ich dabei gewesen, aber bei noch erhaltener SUFFIZIENTER Spontanatmung hab ich das in meinen Überlegungen hintendran gestellt... Hab aber auch zwischen beiden geschwankt...

[balena2011!]

Also ich weiß nicht - ich überlege mir was genau würde man machen.. Niemand packt doch bei nem somnolenten (was ich mit vigilanzgemindert bei NOCH erhaltener spontanatmung) so interpretiere erstmal das Sono aus oder schiebt den Patienten ins ct ohne wenigstens mal n esmarch Handgriff durchzuführen.. irgendwie ist das für mich klinisch schwer nachzuvollziehen.. der könnte ja noch schlechter werden, dann liegt der da im ct 🙈

[Manuel04101991]

Man nimmt ja Notfallequipement mit auf dem Weg ins CT... Aber dann findet man immerhin schnell raus warum der Pat. schlechter wird? Umgekehrt könnte man natürlich auch zur Sicherheit vorher kurz intubieren, CT fahren, Problem behandeln und dann wieder schnellstmöglich extubieren.... Vielleicht geht einfach beides und sie erkennen beide Antworten an? Aber kein Plan.... Fand die Fragen heute allgemein komisch gestellt :-nix

[Unregistriert]

seh ich genauso. Die Zeit den Atemweg zu sichern (vielleicht hat er da auch noch Speisereste etc.) sollte doch immer sein mit einem Griff oder Blick bevor man ins CT fährt?

[A97]

Worauf bezieht sich das Kommentar

[FirebirdUSA]

Ohne zu wissen was das IMPP will, im Krankenhaus würde man bei suffizienter Spontanatmung in der Regel erst CT machen, dann weiß man in welche Richtung es geht und kann dann ggf geregelt auf ITS, in der Einleitung OP oder Angio intubieren. Präklinisch sieht es anders aus.. hört sich nach komischer Frage an...
Und Vogilanzminderung ist ein sehr breiter Begriff, erweckbar?

[balena2011!]

Was mich auch etwas irritiert ist das „kraniale ct“.. in der regel fährt ein kraniales ct ja nicht über den Hals - das transplantat war doch aber ein gestielter Lappen nach neck dissection, man sollte doch das transplantat wenigstens mal in die bildgebung mit einbeziehen.. Ich hatte es so verstanden, dass der Lappen nach neck dissection von temporal geschwenkt wird um die wunde der neck dissection zu schließen. Dann wäre es doch sinnvoll das op Gebiet in ct zu sehen bezüglich Schwellungen, Hämatom etc. , wenn man schon ein ct fährt?! Deshalb war das für mich raus

[balena2011!]

Was mich auch etwas irritiert ist das „kraniale ct“.. in der regel fährt ein kraniales ct ja nicht über den Hals - das transplantat war doch aber ein gestielter Lappen nach neck dissection, man sollte doch das transplantat wenigstens mal in die bildgebung mit einbeziehen.. Ich hatte es so verstanden, dass der Lappen nach neck dissection von temporal geschwenkt wird um die wunde der neck dissection zu schließen. Dann wäre es doch sinnvoll das op Gebiet in ct zu sehen bezüglich Schwellungen, Hämatom etc. , wenn man schon ein ct fährt?! Deshalb war das für mich raus

Hab mir gerade die Frage nochmal durchgelesen und festgestellt, dass die vermutlich meinen der Lappen ist auf dem Oberkiefer geschwenkt worden.. ok das is blöd gewesen von mir weil eig logisch aber is schon etwas verwirrend formuliert.. ändert aber nix daran, dass ich finde die wunde der neck dissection sollte auf dem ct mit drauf sein..

[kalorie12]

Ohne zu wissen was das IMPP will, im Krankenhaus würde man bei suffizienter Spontanatmung in der Regel erst CT machen, dann weiß man in welche Richtung es geht und kann dann ggf geregelt auf ITS, in der Einleitung OP oder Angio intubieren. Präklinisch sieht es anders aus.. hört sich nach komischer Frage an...
Und Vogilanzminderung ist ein sehr breiter Begriff, erweckbar?

Zur Erweckbarkeit war nichts gegeben. Es stand nur „Vigilanzminderung“ da. Ich glaube ich werde die mal anfechten

[ButSure]

Zur Erweckbarkeit war nichts gegeben. Es stand nur „Vigilanzminderung“ da. Ich glaube ich werde die mal anfechten

Cool, danke dir @kalorie12!!

[cerumen obturans]

Auf Amboss findet sich:
Nasopharyngealer Tubus (Wendl-Tubus)
Indikation
Offenhalten der Atemwege bei eingeschränkter Vigilanz
Verbesserung der Bedingungen zur Maskenbeatmung

Kontraindikationen
Verletzungen der Nase oder des Gesichtsschädels
Nasenbluten
Schwere Gerinnungsstörung

Quelle: https://next.amboss.com/de/article/Es089h