Stationsplanung / Arbeitsplanung

[willow358138]

Hi :),
ich fange bald auf einer internistischen Station an und wollte mal fragen, wie ihr euch in der Klinik organisiert.
Wie plant ihr euren Stationsalltag in eurem Fachgebiet? Macht ihr jetzt Dinge anders im Vergleich zu früher? Kennt ihr gute Tipps um (zeit-)effizienter zu arbeiten?

Bzw. wie koordiniert ihr die Patienten in der ZNA? Setzt ihr euch ein festes Zeitlimit pro Patient, wenn die ZNA überquillt und gibt es bestimmte Untersuchungen, die ihr immer macht bzw. welche, die eher optional sind und nur bei mehr Zeit durchgeführt werden? Bzw. arbeitet ihr Patienten parallel ab und wie behält man dabei am besten den Überblick?

Vielen lieben Dank schonmal im Voraus :)

[StuartProwerFaktor]

ZNA:
- Geschwindkeit kommt mit der Zeit, dass muss man sich immer bewusst machen.
- Das gute an der ZNA bei mir ist, dass halt Punkt 17 Uhr Feierabend ist. Ausnahmen mache ich da nur, wenn akute Notfälle da sind. Wenn Leute um 16 Uhr kommen, denen die 3 Kugeln Eis quer im Magen liegen ... einfach für den Dienst lassen, egal wie die Wartezeit wohl ist --> wenn man das konsequent macht, dann kommst du meist pünktlich raus.
- Feste Zeitlimits funktionieren nicht.
- Gerade als Anfänger sollte man sich stumpf eine gewisse diagnostische Routine angewöhnen, z.B. habe ich fast immer Ultraschall bei jedem gemacht, das übt mit der Zeit sehr und man übersieht kaum relevante Akutdiagnosen.
- Parallel abarbeiten mag ich persönlich gar nicht, mir wäre die Gefahr zu hoch etwas durcheinander zu bringen.
--> Man sollte aber, aus leidiger Erfahrung kann ich dies sagen, jeden Neuzugang kurz sehen um sich einen Eindruck zu machen.
Und den Patienten sollte man dies auch klar kommunizieren, bevor das Band der Lebensgeschichte abgespielt wird.
--> Du kannst, dafür wirst du aber ein Gefühl bekommen, nicht davon ausgehen, dass ordentlich triagiert wird.
- Für den Überblick ist eher die EDV bis das Informationssystem "verantwortlich". Dringliche Sachen sollte man aber schon auf dem Schirm haben.

Station:
- Das ist leider ein ganz anderes Thema. Wenn du Glück hast, kommst du auf eine Station, wo du täglich eine kurze OA-Besprechung hast. Wenn du Pech hast nicht, solltest du wöchentlich selten einen OA sehen, würde ich schonmal grundsätzlich über die Sinnhaftigkeit der Stelle nachdenken.
- Ich habe nach kurzer Zeit mit > 20 Patienten auf Station alleine zu tun gehabt. Da versagt leider jeder organisatorischer Vorsatz, zumal man am Anfang wichtig von unwichtig schlecht differenzieren kann.
--> Gerade die Fähigkeit Wichtiges von Unwichtigem zu differenzieren ist vermutlich eine der wichtigsten Eigenschaften als Arzt.
Es gibt viele Patienten, wo das was du tust sinnlos oder egal ist. Entsprechend sollte die Zeit aussehen, die du mit so einem Fall
verbringst.
- Gute Erfahrungen habe ich gemacht mit festen Zeitfenstern für Angehörigengespräche (Ausnahmen sollte man aber immer machen in gerechtfertigen Fällen). So kannst du der Pflege oder Stationssekr. sagen sie sollen die Nummern der Anrufer sammeln, und du rufst dann, z.B. nachmittags während des Briefeschreibens zurück - mit Multitasking kann man dann 2 Sachen gleichzeitig machen.
- Die Brieferstellung solltest du maximal effizient betreiben. So kannst du auf Muster zurückgreifen (viele Fälle rekrutieren sich ja doch aus den gleichen Diagnosen) oder du hast einen schnellen Schreibdienst bezüglich Diaktaten. Und man sollte sich immer bewusst machen, dass in der Kürze die Würze liegt - kein Mensch will Romane lesen sondern nur die Diagnosen und Empfehlungen (+ Medis).
- Visiten sollte man ebenfalls stumpf nach einem Schema machen - z.B. immer kleine KU (Ödeme, Urin, Atmung, Abdomen) + spO2 mit Fingerclip + Hausarzt erfragen, Allergien, Ansprechpartner sofern nötig und häusliche Versorgung. Das erspart später extra Gänge zum Nachfragen.
- Delegieren was geht: Blutentnahme/Viggos durch Studenten wenn vorhanden. Wenn du Glück hast gibt es seine Stationsekr. die Befunde organisiert.
- Bisschen nachdenken: Ist das Labor am Folgetag wirklich nötig (es muss wer abnehmen, es muss sicher wer angucken ...), ist ein Versorgungsproblem abzusehen? Ist der Patient P + (sehr privat, RS OA oder sogar CA sinnvoll).
- Großzügig ausprobieren welche nichtmed. Anfragen man einfach ignorieren bzw. aussitzen kann ohne das es Ärger gibt. Gerade hier wird zu Beginn von manch einer Seite schonmal probiert unsinnige Arbeit bei dir abzuladen.
- Und, kein Witz, nicht zu schnell "invasiv" tätig werden. Was du kannst, wird man von dir auch erwarten, dass mal eben (zwischendurch) zu machen. Auf einem "kann ich nicht" kann man sich meist erstmal ausruhen. Wenn du die Basics drauf hast, dann kannst du anfangen "mehr" zu machen.
- EDIT : Ganz wichtig, am Entlasstag nie Labor abnehmen! (außer es geht wirklich nicht anders)
Lernen:
- Die wichtigsten Medikamente der jeweiligen Abteilung solltest du kennen, dafür sollte man sich zur Not auch zu Hause hinsetzen und sich dies anschauen. Die wichtigen Krankheitsbilder werden denk ich schon ausreichend im Studium abgehandelt für den Anfang (je nach Fachrichtung versteht sich).

[willow358138]

Super, vielen lieben Dank schonmal! :) Hast du dann fallspezifisch geschallt, oder z.B. immer Herz, Pleura, Pankreas usw. zum Üben? Kannst du Bücher/Kurse etc empfehlen?
Und hast du ein bestimmtes Schema wie du in der ZNA vorgehst was die Untersuchungen anbelangt? RR und SpO2 ist ja meist durch die Pflege schon gemacht, denke ich, aber z.B. immer Herz/Lungenauskultation, Abdomenuntersuchung/Ödeme?

[willow358138]

Kannst du für "es gibt viele Patienten, wo das was du tust sinnlos oder egal ist" ein Beispiel geben? Meinst du damit die Compliance seitens des Patienten? Oder sowas wie tgl. Blutbildkontrollen ohne richtige Indikation?

Welche nichtmedizischen Anfragen wären das z.B.? Sowas wie Rezepte/Papier /Druckerpatronen besorgen usw.?

Hättest du nen Tipp wo man Dinge im Notfall schnell nachschauen kann, wenn man mal was vergessen hat (Amboss, oder Lehrbücher, Eref?) und welche Notfälle du so am wichtigsten fändest für eine allgemeine Innere? :)

[StuartProwerFaktor]

Sono:
Also mein Schema umfasste meist: Abdomen orientierend, Blase, Nieren, Pleuraerguss, Aorta und VCI mit Durchmesser / Modulation. Das ganze versteht sich orientierend, qualifiziert war es in der ZNA räumlich und apparativ nicht möglich. Wenn man geübt ist, dauert das Ganze ca. 5 Minuten. Am besten gleich beim Hingehen zum Patienten das Gerät mitnehmen und während des Anschaltens/Hochfahren bisschen Anamnese machen.
Ergänzend habe ich Pankreas gemacht wenn es sinnvoll erschien - hier muss man einfach mehr optimieren am Gerät und am Patienten um gut schauen zu können.
Echo nur wenn sinnvoll (man kann zum Ausschließen eines Perikarderguss auch den Abdomenschallkopf nehmen) z.B. EF grob abschätzen oder Vitien.
Beim Buch bin ich mir nicht mehr sicher, aber die meisten Grundkursbücher nach DEGUM dürften ok sein, dass für 150 Euro muss es jetzt nicht sein. Ein Kurs ist empfehlenswert, da auch Fragen beantwortet werden, an deren Stellen man gar nicht denkt.

Untersuchung:
Würde immer Herz, Lunge i.S. Auskultation, jetzt nicht so Sachen wie Atemverschieblichkeit oder sowas (Konsequenz?), Abdomen (aber nicht zu viel, deckt das Sono viel besser ab), Ödeme, Pulse eigentlich nie (selten Patienten gehabt die wegen Extremitätenproblemen da waren), Neurologie nur bei Beschwerden und Klopfschmerzen des Nierenlagers/WS. Alles andere, sofern ich jetzt nichts vergessen habe, nur bei entsprechender Anamnese.

Ich habe meist bei Amboss geschaut. Diese Klinikleitfäden-Bücher sind auch ganz ok. Wenn irgendwas schlimm notfallmäßig angekündigt war, habe ich mir das Thema kurz vorher bei Amboss noch mal angeschaut, im Arztmodus steht das meiste für uns Internisten erstmal drin.

Ich glaube die wichtigen Notfälle sprengen den Rahmen. Ich finde das Problem ist aber eher nicht, dass keiner weiß was im Notfall zu tun ist, sondern eher das der Notfall übersehen wird. Internistische Notfälle sind ja in der Regel nicht perakut sondern ein paar Minuten hat man schon zum Überlegen und Fragen. Ärztliche Kernkompetenz ist halt auch die Diagnose und an die kommt man nur mit Hintergrundwissen und Untersuchungskompetenz, daher auch meine Empfehlung mit regelhafter Sonographie. Mit Übung und bisschen Einlesen geht da extrem viel, vor allem i.S. Ausschlussdiagnostik. Kollegen, die sowas regelhaft nicht tun, übersehen schon öfter mal relevante Dinge wie den großen Perikarderguss, der dann (upsi) weil hypoton mit viel Volumen "therapiert" wird - das muss nicht sein!

[StuartProwerFaktor]

Nichtmed. Anfragen:
Das kann alles Mögliche sein von so Sachen wie "wo ist die Akte?" (ich glaub bei mir war sie nie), "irgendwer fordert nen Brief an" usw. Du wirst es merken ... ;)

Zum Thema vergessen:
Ich glaube so etwas wie ein Checkliste ist nicht praktikabel, zumindest bei uns nicht. Das dauert zu lange. Ich habe mir beim Labor z.B. angewöhnt 2x zu schauen. Einmal wenn es fertig ist und wenn der Patient die ZNA verlässt. Wenn die EDV es erlaubt kannst du auch Bausteine nehmen für z.B. Therapie oder Prozedere und dann nach dem Einfügen bearbeiten (sicher auch nicht ideal so!) wo dann in jedem Baustein z.B. prophylaktische Antikoagulation, Antibiose xy 1-0-1, Volumen xy 1-0-1, nächster Tag Routinelabor usw steht.
Später habe ich mir so Vordrucke gemacht, wo ein großes Feld für einen Patientenaufkleber frei war und dann mehrere Zeilen zum Ausfüllen mit gern vergessenen Sachen wie "Allergien, Hausarzt, ggf. Facharzt, B-Symptomatik, Versorgung" usw. - alles fällt mir auf die Schnelle nicht ein. Auf einer Seite war dann Platz für maximal 6 Patienten.

Das mit dem Thema "egal":
Das ist jetzt schwer diplomatisch in einem öffentlichen Forum auszudrücken:
1. Es gibt Patienten, die wegen jedem Scheiß ins Krankenhaus rennen aber im Grunde nur einen an der Murmel haben oder Wehwehchen die der Hausarzt abdecken sollte.
2. Dann gibt es Patienten, die einfach am Ende des Lebens angekommen sind, aber irgendwer sie nicht lassen mag. Mehr sag ich dazu mal nicht.
3. Weiterhin solche die im Krankenhaus zu Abrechnungszwecken bespaßt werden, ohne das irgendeiner Maßnahme ein Sinn zu Grunde liegt. Das kultiviert ja jede Fachrichtung anders aus.

[willow358138]

Super, ich danke dir! :) Kennst du vllt. noch ein gutes Buch, eine Website, nen Kurs oder.Ä. zum Thema EKG, LZ-EKG und LZ-RR-Auswertung? :) Kenne bislang nur das EKG für Isabelle.

[StuartProwerFaktor]

Ich habe auch das für Isabel genommen, das reicht wenn man nicht allzu tief einstiegen will. Eine gute Seite ist EKG & Echotraining, aber ich meine das ist nicht kostenfrei oder man muss sich zumindest registrieren, aber inhaltlich sehr gut und auch einige eher speziellere Sachen. LZ-RR sollte bei guter EDV kein Hexenwerk sein, die Fallstricke sind da sicher wesentlich überschaubarer als beim EKG und eine Onlinerecherche sollte reichen - habe da nichts spezielles zu gelesen. LZ-EKGs habe ich ehrlich gesagt nie befundet.

[AlicePeralta]

Hallo willow,

als Anfänger wirst du auf Station erstmal wenig Patienten bekommen, was sich mit der Zeit steigert. Du musst sowieso zuerst alles Organisatorische klären. Dass du sofort in der ZNA anfängst, bezweifel ich. Man wird eingearbeitet. Du hattest sicher ein PJ in der Inneren Medizin. Sono bei jedem ZNA-Patienten ist nicht zielführend, kostet Zeit und je nachdem, ob du in einem großen oder kleinen Haus arbeitest, benutzt es vielleicht gerade der chirurgische Kollege. I.d.R. nimmt zuerst die Pflege auf, man legt einen Zugang, nimmt Stadardlabor ab, bei Brustschmerz etc. Troponin, Myoglobin. Man sollte sich möglichst früh das EKG ansehen. Wenn der Patient z.B. "Dyspnoe" hat, kann man einen Röntgen-Thorax machen. Anamnese, körperliche Untersuchung, Medikation. Man stellt den Patienten zum Schluss dem Oberarzt vor (zumindest in meiner Klinik). Man arbeitet i.d.R. parallel.

[anignu]

Bzgl. ZNA:
Für die allermeisten Patienten reichen hier zwei Arztkontakte (zumindest bei chirurgischen Patienten).
Bauchschmerzen: 1. Arztkontakt für Anamnese + x, 2. Arztkontakt für x + Besprechnung wie es weiter geht. X ist alles was du tun musst. Körperliche Untersuchung, Sono etc. Das machst zu entweder beim ersten Kontakt oder beim zweiten Kontakt. Du brauchst letztlich für einen Bauchpatienten Anamnese, KU, Labor, Urin, Sono und ggf. CT. Weit über 90% der Patienten kann man mit 2 Arztkontakten in der ZNA erledigen. Jeder zusätzliche Kontakt kostet extrem viel Zeit. Den Patienten hilft es auch wenn man sie einmal sieht, erklärt "wir machen noch ..., das Labor dauert sicherlich 1-2h, wenn wir alles zusammen haben reden wir nochmal drüber, wir sehen uns also dann wieder" dass die wissen dass sich was rührt, es aber (technisch bedingt) sicherlich noch 1-2h dauert. Und man hat dann auch die Ausrede "ich hätte mich ja bemüht, aber das Labor hat einfach so lange gedauert"...
Bei Gefäßpatienten ebenfalls. Unfallchirurgie ähnlich. Anamnese + KU, Röntgen oder der Pflege sagen was man zum Nähen braucht, 2. Kontakt mit Erledigung von allem.
Den Patienten immer wieder Zwischenstände mitteilen kostet extrem viel Zeit. Spekulation "und wenn ... dann soundso ist?" auch. Grundsätzlich sagen "wir sammeln erstmal die Befunde zusammen und dann besprechen wir das". Spätestens wenn man diesen immergleichen Satz zum dritten Mal gesagt hat, kapiert auch der "netteste" Patient dass man keinen Bock auf Spekulationen hat. Und die die es nicht kapieren noch deutlicher sagen "ich spekuliere nicht. Ich sammle die Befunde und wenn ich alle Befunde zusammen hab besprech ich das mit Ihnen. Und jetzt muss ich wieder zu den anderen Patienten".

Und in der ZNA klar machen für was man da ist. Für Notfälle die ggf. stationär aufgenommen werden sollen oder sofortiger Behandlung bedürfen. Knieschmerzen seit elendigen Zeiten oder so haben in der Notaufnahme nichts verloren. Wer schon einen ganzen Aktenordner mit Vorbefunden mitbringt (mehrfach erlebt) auch nicht. Es gibt in den Häusern entweder Sprechstunden oder es gibt die Niedergelassenen.
Wenn man Zeit hat kann man andere Dinge auch machen. Aber sich die Konsequenzen überlegen. Ich hab auch schonmal Patienten gequaddelt in der Notaufnahme. Das hilft schon. Auch wenn es in den Ortho-Leitlinien glaub ich rausgefallen ist. Bin da nicht mehr so drin. Aber wenn man das einmal macht und es hilft dann kommen die Patienten auch immer wieder in die Notaufnahme und wollen das immer wieder. Man muss sich hier klar machen dass die Notaufnahmen nicht die ambulante Versorgung ersetzen. Niemals. Fängt man das an führt das nur zu Problemen...
Auch Gabe von hochpotenten Schmerzmitteln. Hier muss man extrem aufpassen, es gibt Kandidaten die die Notaufnahmen gerne nutzen um an sowas zu kommen und dann mit den Ärzten so lange diskutieren bis sie es bekommen. Auch das führt zu Wiederholungseffekten.

Und möglichst früh einen ersten Kontakt zu haben hilft erstmal einen groben Eindruck zu gewinnen. Ist das tatsächlich ein absoluter Notfall oder hab ich Zeit. Die Triagesystem sind in manchen Fällen extremst schlecht!
Beispiel diabetisches Fußsyndrom: Patient kommt berichtet dass sein Fuß seit 2 Wochen Probleme macht es nun aber wirklich nicht mehr geht. Schmerzen habe er keine, aus dem Fuß läuft halt Flüssigkeit. Die Pflege dokumentiert "besteht schon länger", "hat keine Schmerzen" usw.. und stuft ihn als "normal" oder "nicht dringend" ein. Und letztlich läuft dem unten die Soße raus, der gesamte Fuß ist hochrot, mit 37,9° hat er noch kein Fieber, im Labor hat man aber eine septische Konstellation... Sowas findet man mit einem kurzen aber fokussierten Blick auf den Fuß raus.