Fall 04/2004

[Alles wird gut]

Könnte man sich vielleicht die Leukos noch mal etwas genauer anschauen? Handelt es sich um eine Granulozytose, Eosinophilie oder gibt es gar Anzeichen für Malignität....?

[alex1]

Ich bin immer noch der Meinung, daß wir eine richtige Bildgebung brauchen, und dann ggf. auch eine Endoskopie.
Ultraschall ist eine feine Sache, aber ein Ultraschall sind eben nicht alles.

Ich habe auch kein LDH gesehen bis jetzt. Ist zwar unspezifisch als Parameter, aber ich mag den trotzdem haben.
:-))

[Polski]

Falls schlechte Kreislaufsymptomatik: Volumensubstitution!

(...das hört sich alles an wie fröhliches Rätselraten! Könnte es nicht auch eine ganz, ganz untypisch liegende Appendicitis sein, die gerade am Durchbruch ist?!)

[alex1]

Original geschrieben von Polski
Falls schlechte Kreislaufsymptomatik: Volumensubstitution!

(...das hört sich alles an wie fröhliches Rätselraten! Könnte es nicht auch eine ganz, ganz untypisch liegende Appendicitis sein, die gerade am Durchbruch ist?!)

Ganz ohne Fieber? Und ohne Peritonismus?
Ich weiß nicht...
Es ist tatsächlich ein rätselhafter Fall!

[Sebastian1]

Hm, Lipase passte ja irgendwie nicht zur Pankreatitis, vorsichtshalber würde ich die aber mal in die Verlaufskontrolle aufnehmen wollen. Wenn die Darmgeräusche abgeschwächt sind, passt das irgendwie nicht zum mechanischen Ileus, die wellenförmigen Schmerzen dagegen schon eher. Abdomen im stehen könnte hier weiterhelfen. Cholestase kommt aufgrund der Laborparameter sicher auch nicht in Frage, sonst hätte man hier vielleicht auch maligne Prozesse (Gallengangsca, steonsierendes Pankreaskopfca) vermuten können. Fehlende Diarrhoen und/oder Erbrechen sprechen auch eher gegen Lebensmitteintoxikation.
Ich bin irgendwie recht ratlos, aber am ehesten vermute ich dennoch eine Erkrankung des Darmes. Wie weiter oben schon gesagt wurde, könnte auch Lactat weiterhelfen, aber ein akut ischämischer Prozess hätte sich wohl noch wesentlich eindrucksvoller präsentiert....

So, nur mal so'n paar Gedanken von mir, aber ansonsten: planlos :-wow

[condorito]

Ach ja,Urinverfärbung?

[Polski]

Wurde eigentlich das Ig E mal bestimmt?

[Sebastian1]

Darf ich ganz arglos fragen, warum IgE? V.a. parasitäre Erkrankung? Wie verhält sich das CRP bei solchen?

Gruß,
Sebastian

[Alles wird gut]

Original geschrieben von Sebastian1
Wie verhält sich das CRP bei solchen?


Unspezifisch wie immer... :-))

[alex1]

BILDGEBUNG!!!

Wir brauchen Bildgebung!!!

[FataMorgana]

Mein Kollege aus dem Nachtdienst hatte auch eine ERCP vorgesehen.

Hb 15.9 g/dl (Ref. 14-18 - ich hatte ja schon erwähnt, dass das Blutbild außer der Leukozytose normal war).

Das CRP hatte ich wohl ebenfalls schon angegeben, denke ich zumindest: 0.14 mg/dl (0.0-0.3).

LDH 153 U/l (140-248), CK 99 U/l (0-171).

Der Patient ist Schlosser von Beruf.

Der beste Hinweis war derjenige von Polski, sich den Bauch noch einmal anzuschauen. Inzwischen hat der Druckschmerz deutlich zugenommen. Das Punctum maximum hat sich in den rechten Unterbauch verlagert, etwa in der Mitte zwischen Nabel und Spina iliaca anterior superior. Dort spürt man auch eine deutliche Défense musculaire, Loslassschmerz und Klopfschmerz ebenfalls. Auch ein gekreuzter Loslassschmerz lässt sich auslösen. Die Darmgeräusche sind inzwischen noch spärlicher geworden. Die Temperatur haben wir bei der Visite noch einmal nachgemessen, sie ist auf 39.0 °C angestiegen. Wie weiter?

[FataMorgana]

P.S.: Keine Urinverfärbung, IgE wurde nicht bestimmt (warum auch?). Diff.-Blutbild liefere ich nach, lag bei Diagnosestellung noch nicht vor, ich kann es aber in der Klinik nachschauen.

[Alles wird gut]

Jetzt wo der Schmerz so langsam in den Unterbauch wandert.... wird ne Appendizitis immer wahrscheinlicher! :-)
Die ERCP könnte man jetzt wohl erstmal noch verschieben...

[SaschaMei]

und ich sach noch, lass ma der schirurk kucken ;)
(den wird vielleicht noch sowas einfaches wie axillär-rektale temperaturdifferenz interessieren - habt ihr das gemessen?)

[sammy jr]

Die Diagnose spricht jetzt schon eindeutig für ne akute Appendizitis. Jetzt noch mal Sono und dann bei Sicherung ist die Appendektomie wohl M.d.W.:-stud :-stud

[Polski]

Ich würde auch erstmal auf die ERCP verzichten und evtl. lieber ein Sono machen, vielleicht sieht man Veränderungen d. Appendix oder sogar einen Stein. Auch wenn man den Appendix nicht beurteilen kann, wäre wohl eine OP nicht schlecht, da man so auch andere Ursachen ausschliessen könnte, z.B. Meckel-Divertikel.Lieber eine OP, bevor es noch zum Durchbruch und Peritonitis kommt! Zusätzlich vielleicht eine Antibiose?!

[FataMorgana]

Ich habe den Patienten dann gleich mit der Schwester zusammen in die chirurgische Ambulanz gefahren. Leider hatte gerade kein Chirurg Zeit für den Patient, der zunehmend fröstelte und immer noch starke Schmerzen hatte. Das Konsil hatte ich gleich als hochgradigen Verdacht auf Appendizitis angemeldet.

Mein Oberarzt hat dann noch einmal sonographiert, konnte die grenzwertige Dilatation der Gallenwege nicht nachvollziehen, hat dafür aber im rechten Unterbauch eine fragliche Abszessstruktur gesehen (DD dilatierte Appendix).

Rektal-axilläre Temperaturdifferenz 0.8 °C (damit wohl eher nicht signifikant). Blutkulturen habe ich noch kurz vor Übernahme in die Chirurgie abgenommen.

Irgendwann hat sich dann doch ein chir. Oberarzt Zeit für den Patienten nehmen können, hat noch einmal sonographiert und die klinische Diagnose einer akuten Appendizitis gestellt. Als Procedere hat er eine Laparoskopie noch am selben Tag festgelegt.

[SaschaMei]

Schön! :) Danke für den Fall - oder gehts noch weiter? ;)
endlich mal ein Fall aus dem Leben gegriffen ... ;)

Nichts gegen Neurologie oder Gyn, aber die "großen Fächer" waren bisher ein bisschen unterrepräsentiert hier ;)

[Pünktchen]

Original geschrieben von SaschaMei
Schön! :) Danke für den Fall - oder gehts noch weiter? ;)
endlich mal ein Fall aus dem Leben gegriffen ... ;)

Nichts gegen Neurologie oder Gyn, aber die "großen Fächer" waren bisher ein bisschen unterrepräsentiert hier ;)


Sorry Sascha, aber Internisten habe ich bisher nicht gefunden, außer FataMorgana, die bereit waren einen Fall vorzustellen :-blush

ganz lieben Dank noch einmal an dieser Stelle an FataMorgana, Doc_lala, condorito, die uns hier Fallbeispiele bringen :-top

[SaschaMei]

Original geschrieben von Pünktchen

ganz lieben Dank noch einmal an dieser Stelle an FataMorgana, Doc_lala, condorito, die uns hier Fallbeispiele bringen :-top

Jaaaaaa *unterschreib*! Und an Dich auch! ;)