KV Budget

[Rudiologe]

Hallo zusammen,
ich hätte eine Frage an die abrechnungs- bzw. KV-erfahrenen Kolleginnen und Kollegen. Ich arbeite als Psychiater in einem MVZ mit Substitutionsschwerpunkt, versorge 50 "eigene" Substitutionspatienten und die restlichen substituierten Patienten der anderen hausärztlichen Kolleginnen bei Bedarf psychiatrisch mit. Auch bei meinen 50 Patienten rechne ich neben den extrabudgetären Substitutionsziffern natürlich auch die psychiatrischen Ziffern ab. Die KV hat mir psychiatrisch leider bislang nur ein Budget für 80 Patienten bewilligt. Laut Honorarbericht beträgt die durchschnittliche Vergütung pro Patient in der Psychiatrie ca. 94 Euro pro Behandlungsfall/im Quartal (Zahlen von Q3/2023). Nun sind unserer Patienten aber erheblich aufwändiger zu versorgen als Patienten in einer allgemeinpsychiatrischen Praxis, viele sehe ich regelmäßig mehrfach die Woche. Werde ich da trotzdem nur bei den 94 Euro pro Behandlungsfall landen im Schnitt? Oder könnte die Tatsache, dass ich erheblich mehr Leistungen pro Patient eintrage als ein "normaler" Psychiater auch zu einem etwas höheren Schnitt führen? Dass die KV das deckelt, ist mir natürlich klar.

[nystagmus]

Hallo zusammen,
ich hätte eine Frage an die abrechnungs- bzw. KV-erfahrenen Kolleginnen und Kollegen. Ich arbeite als Psychiater in einem MVZ mit Substitutionsschwerpunkt, versorge 50 "eigene" Substitutionspatienten und die restlichen substituierten Patienten der anderen hausärztlichen Kolleginnen bei Bedarf psychiatrisch mit. Auch bei meinen 50 Patienten rechne ich neben den extrabudgetären Substitutionsziffern natürlich auch die psychiatrischen Ziffern ab. Die KV hat mir psychiatrisch leider bislang nur ein Budget für 80 Patienten bewilligt. Laut Honorarbericht beträgt die durchschnittliche Vergütung pro Patient in der Psychiatrie ca. 94 Euro pro Behandlungsfall/im Quartal (Zahlen von Q3/2023). Nun sind unserer Patienten aber erheblich aufwändiger zu versorgen als Patienten in einer allgemeinpsychiatrischen Praxis, viele sehe ich regelmäßig mehrfach die Woche. Werde ich da trotzdem nur bei den 94 Euro pro Behandlungsfall landen im Schnitt? Oder könnte die Tatsache, dass ich erheblich mehr Leistungen pro Patient eintrage als ein "normaler" Psychiater auch zu einem etwas höheren Schnitt führen? Dass die KV das deckelt, ist mir natürlich klar.


Vereinfachte Erklärung:
Das RLV (Regelleistungsvolumen)-Budget berechnet sich wie folgt:

RLV = Fallwert × Fallzahl × weitere Faktoren (z. B. Altersstruktur).

In der Regel ist nur das RLV-Budget gedeckelt (zusammen mit dem QZV). Es kommen noch weitere Bereinigungen von der KV, bspw. werden Fällen der offenen Sprechstunden und die Vermittlungsfälle (beide Extrabudgetär) aus dem gesamten Fallzahl subtrahiert.

Der durchschnittliche Fallwert gibt rechnerisch an, wie viel Geld pro Patient aus dem Budget theoretisch zur Verfügung steht, wenn alle gleich behandelt würden – er spiegelt jedoch nicht die tatsächliche Kostenverteilung wider. In der Praxis gibt es Fälle, in denen nur die Grundpauschale abgerechnet wird (z. B. für ein kurzes Gespräch und ein Rezept, ca. 25 Euro), während andere Fälle deutlich kostenintensiver sind (z. B. durch Betreuungsziffern oder Psychotherapie).

Ich habe keine Erfahrung mit der Substitutionsabrechnung, aber anhand deiner Zahlen scheint sie hier nicht enthalten zu sein. Substitution wird extrabudgetär vergütet und fällt daher nicht unter das RLV mit dem Fallwertdurchschnitt mit 94 Euro. In der Substitution wirst du den durchschnittlichen Fallwert von 94 Euro bereits nach drei Terminen überschreiten.

Rechnerisch könnte es jedoch sein, dass die 80 Substitutionspatienten bei einer sehr hohen Gesamtfallzahl (>1000 Patienten) nicht stark ins Gewicht fallen. Ich stelle mir das aber schwierig vor, da die individuelle Kostenverteilung der Substitution dennoch erheblichen Einfluss hat.

Empfehlung:
Schau dir die Fortbildung der KVNO auf YouTube an – dort wird genau erklärt, wie die Abrechnung funktioniert.

[Rudiologe]

Vielen Dank schonmal für die Antwort! Die Substitutionsleistungen sind alle extrabudgetär. Aber ich hab trotzdem ja auch alle Substitutionspatienten in normaler psychiatrischer Behandlung und rechne bei denen auch die psychiatrischen Grundpauschalen und anderen Leistungen ab, parallel zu den Substitutionsziffern oder wenn die Substitutionsziffern „verbraucht“ sind. In der Subsitution werden z.B. 4 Gespräche zu je 10 Minuten pro Fall und Quartal extrabudgetär vergütet. Manche Patienten spreche ich aber stundenlang im Quartal, da rechne ich dann die normalen psychiatrischen Gesprächsziffern ab, und teilweise wirklich in großer Zahl. Also angenommen, ich würde im Quartal wirklich nur 80 Leute behandeln (sind insgesamt mehr), dann sehe ich die eben viel öfter als ein „normaler“ Psychiater seine Patienten sieht. Meine Frage ist, ob ich dann auch mehr vergütet bekomme pro Fall.

Das Video schaue ich mir mal an!

[nystagmus]

Vielen Dank schonmal für die Antwort! Die Substitutionsleistungen sind alle extrabudgetär. Aber ich hab trotzdem ja auch alle Substitutionspatienten in normaler psychiatrischer Behandlung und rechne bei denen auch die psychiatrischen Grundpauschalen und anderen Leistungen ab, parallel zu den Substitutionsziffern oder wenn die Substitutionsziffern „verbraucht“ sind. In der Subsitution werden z.B. 4 Gespräche zu je 10 Minuten pro Fall und Quartal extrabudgetär vergütet. Manche Patienten spreche ich aber stundenlang im Quartal, da rechne ich dann die normalen psychiatrischen Gesprächsziffern ab, und teilweise wirklich in großer Zahl. Also angenommen, ich würde im Quartal wirklich nur 80 Leute behandeln (sind insgesamt mehr), dann sehe ich die eben viel öfter als ein „normaler“ Psychiater seine Patienten sieht. Meine Frage ist, ob ich dann auch mehr vergütet bekomme pro Fall.

Das Video schaue ich mir mal an!

Die Vergütung erfolgt nicht nach Einzelfällen, sondern als RLV-Budget. Es spielt zunächst keine Rolle, ob du dein gesamtes RLV-Budget bei einem einzelnen Patienten oder bei zehn Patienten aufbrauchst.

Wer nicht umsonst arbeiten will, muss aufhören zu arbeiten, sobald das Budget ausgeschöpft ist. Wenn du dennoch weitermachst, ist das letztlich „deine Schuld“ oder netter ausgedrückt "pech gehabt", dass deine Patienten medizinsch mehr Leistungseinheiten benötigen.

Das Thema ist zu komplex, um es hier vollständig zu erklären. Schau dir die Videos der KVNO an, um die Unterschiede zwischen dem kalkulatorischen Fallwert und dem real ausgezahlten Fallwert besser zu verstehen.

Vereinfachtes Beispiel (Achtung, dein Magen könnte sich verdrehen! ��)

Erbrachte Leistungen:

Patient 1: 25 € (Leistungseinheiten: A, B)
Patient 2: 85 € (Leistungseinheiten: A, B, C, D)
Patient 3: 60 € (Leistungseinheiten: A, B, C)

Kalkulatorische Vergütung: 170 €
(Im normalen Leben solltest du diese Vergütung für deine Leistungen erhalten.)

Doch die KV-Logik funktioniert anders: Alle Leistungen werden aus demselben RLV-Topf bezahlt. Sobald die Budgetgrenze überschritten wird, werden die Ziffern quotiert (abgestaffelt). Das bedeutet: Je mehr Leistungseinheiten du erbringst, desto weniger bekommst du pro Einheit vergütet.

Die Logik des KV-Parallelluniversums: Mehr bedeutet weniger

Nehmen wir an:

Fallwert = 50 €
RLV = 3 × 50 = 150 €

�� Die KV zahlt für alle erbrachten Leistungen bis 150 € zu 100 %.
�� Erbringst du jedoch mehr Leistungen im Wert von 170 €, werden die zusätzlichen 20 € nur anteilig vergütet.

Beispiel für eine Quotenregelung von 20 %:
-Von den zusätzlichen 20 € bekommst du nur 4 € ausgezahlt.
-Deine tatsächliche Vergütung beträgt somit 154 € statt der kalkulatorischen 170 €.
-Je mehr du über das Budget hinaus arbeitest, desto stärker sinkt die Vergütung für die zusätzlichen Leistungen.

�� Fazit: In der Realität bedeutet das: Die letzten Gespräche mit dem Patienten werden nur mit 4 Euro vergütet (4 Euro für eine hoch ausgebildete Fachkraft = ca. Kastenpfand für Getränke).


Notiz am Rande:
Solange du keine Vorteile durch Abrechnungsoptimierung hast (z. B. Beteiligung), sollen sich die MVZ-Betreiber doch selbst darum kümmern.

PS: Danke für die Ablenkung – ich musste eigentlich ein Gutachten fertig schreiben... ��

[Rudiologe]

Dank dir, das lese ich mir nochmal in Ruhe durch nach dem zweiten Kaffee. Unser MVZ finanziert sich quasi fast ausschließlich über die Substitution von 300+ Patienten. Alles andere (also die budgetierten Leistungen) ist "on top" mehr oder weniger. Mein festes Gehalt bekomme ich sowieso. Finde es trotzdem auf eine Art frustrierend, dass ich hier irgendwann grob überschlagend irgendwas wie einen höheren Mindestlohn einfahre, wenn das Budget erschöpft ist.