Medikamente im ärztlichen Alltag – wo hakt es am meisten?

[PharmaFan]

Hallo liebe Kollegen,

ich befinde mich in der Weiterbildung zum Pharmakologen und möchte später Ärzte in der Klinik oder Praxis in medikamentösen Fragen unterstützen (z.B. Polymedikation, Dosisanpassungen oder neue Arzneimittel). Daher interessiert mich, wo im Alltag die größten Herausforderungen liegen.

Welche Probleme begegnen euch am häufigsten im Umgang mit Medikamenten bei Patienten?

Habt ihr typische Fälle, bei denen ihr euch manchmal eine Zweitmeinung zu Medikamenten wünscht?"

Danke euch schonmal und viele Grüße!

[anignu]

Welche Probleme begegnen euch am häufigsten im Umgang mit Medikamenten bei Patienten?
Dass der Neurochirurg oder Gastroenterologe sagt "ich will keine Blutverdünner" und der Kardiologe oder Gefäßchirurg sagt "ich aber schon". Ist tatsächlich die häufigste Diskussion bzgl. Medikamenten in meinem Bereich. Für Dosisanpassungen gibt es Tabellen, die schaut man nach.

Ach ja, und wenn wir komplex immunsupprimierte Patienten haben die eine aufwändige OP brauchen dann schicken wir die aktuell an eine Uniklinik für die OP. Wenn sich da jemand hinstellen würde und sagt "ich übernehm hier die Verantwortung dass die Medikation trotz sich dauernd verändernder Umstände immer genau passt", dann könnte man solche Patienten auch bei uns operieren.
Wobei: niemand übernimmt für irgendwas die Verantwortung also doch in die Uniklinik schicken.

[Nefazodon]

Ich glaube, dass die Pharmakologie im Studium eher stiefmütterlich behandelt wird, und die meisten Ärzte daher keine Ahnung davon haben.
Gut wäre z.B. eine App, die einen Kurzsteckbrief zu den wichtigsten Medikamenten liefert, einschließlich der Eigenschaften wie Halbwertszeit, Dauer bis zum Wirkeintritt, Elimination.
Interaktionen sind auch ein sehr wichtiges Thema und nur schwer zu überblicken.

[StuartProwerFaktor]

Ich glaube auch Unsicherheiten sind vor allem dort, wo spezielle Patienten (wie Immunsupprimierte) auftauchen. Neue Arzneimittel sind auch häufiger mit Unsicherheiten vergesellschaftet, auch wenn der Wirkmenchanismus jetzt vielleicht gar nicht mal so "neu" ist.
Klassische Einnahmefehler wie z.B. PPI nicht nüchtern und dann Therapieversagen oder auch klassische Wechselwirkungen (Allopurinol <-> Azathioprin - aber hier bedarf es im Grunde eher einer guten EDV die vielleicht automatisiert Hinweise liefert.
Diese Polymedikation gehört im Krankenhaus eher in die Hand eines Geriaters bzw. in Zusammenarbeit mit dem, da kann man sich im Rahmen eines längeren Aufenthalts dann mal Gedanken drum machen - sofern man denn glaubt, dort etwas optimieren zu können.

[Anne1970]

In unserer Abteilung (NRO) gibt es schon immer eine halbe Apotheker-Stelle. In der Regel werden Mo-Fr, oft auch Sa Pharma-Anamnesen und Plausibilitäts-/Indikations—Prüfungen (unter Würdigung der Laborergebnisse (Elektrolyte/Nierenwerte) und des Alters aller Pat durchgeführt. Auch ein Grund warum ich in Fulda bleibe. Allerdings muss man den ÄinWB beibringen, die eigene Alertness trotzdem zu kultivieren.

[Kackbratze]

Bei uns ist 2x pro Woche Visite durch die Apotheke, da kommt ein Apotheker und bespricht Medikamente die nicht passen/kontraindiziert sind, etc., steht für Fragen zur Verfügung.
Das System zeigt auch sofort Probleme bei der Verordnung an, weswegen wir IMHO gut aufgestellt sind.

Das eigene Gehirn sollte man deswegen trotdem nicht abgeben.

[origamifalter]

Ich war in einer der so genannten Eliteuniversitäten in Deutschland. War auch sehr gut im Fach Pharmakologie. Bin ich fit mit Medikamenten? Eher nicht so. Der Pharmakologie Unterricht geht komplett an dem vorbei, was in der Klinik gebraucht wird. Das was geprüft wird und worauf man sich vorbereitet und vor allem die Verhältnismäßigkeiten zwischen den Kursen und der klinischen Realität sind einfach nicht gegeben.

[rafiki]

Der Pharmakologie Unterricht geht komplett an dem vorbei, was in der Klinik gebraucht wird. Das was geprüft wird und worauf man sich vorbereitet und vor allem die Verhältnismäßigkeiten zwischen den Kursen und der klinischen Realität sind einfach nicht gegeben.

Uni ist halt keine Fachschule. An meiner in ER war Pharmakologie sehr anspruchsvoll und ein Ausheber. Trotzdem habe ich sie in der Anwendung natürlich erst im Job gelernt, für mein Gebiet und darüber hinaus, soweit notwendig.

[Espressa]

Haha! Das worst-case-scenario für den Augenarzt ist eher wenn Dexagenta nicht lieferbar ist. Oder gar Mydriaticum! *duck-und-weg*

[davo]

Uni ist halt keine Fachschule.

Ich glaub das ist ein wesentlicher Punkt. An meiner Uni war Pharmakologie ebenfalls anspruchsvoll und wurde sehr gut unterrichtet - trotzdem darf man sich davon nicht erwarten, dass man dadurch für alltägliche Medikationsfragen gerüstet ist. Dafür ist die Facharztweiterbildung da. Dafür muss in dieser auch Zeit sein. Wenn nicht, dann ist der Stellenschlüssel zu niedrig, dann ist die Weiterbildung unzureichend. Man darf also nicht erwarten, dass das Studium Schwächen in der Facharztweiterbildung, die durch eine unzureichende Anzahl an Assistenzärzten und/oder durch eine unzureichende Anzahl an Fachärzten und/oder durch eine unzureichende Weiterbildungsbereitschaft der Fachärzte und/oder eine unzureichende Weiterbildungskultur an der Klinik bedingt sind, kompensiert. Nein, dafür ist das Studium nicht da. Wenn die Facharztweiterbildung unzureichend ist, muss man die Facharztweiterbildung selbst verbessern - da muss man auch ganz konsequent die Kliniken in die Pflicht nehmen.

Eine wichtige Warnung: Computersysteme, die einen vor Interaktionen warnen, können auch oft völlig unzureichend sein und viel mehr Probleme schaffen, als sie lösen. Wenn man dann z.B. in der Psychiatrie bei allen gängigen Med.-Kombinationen vor einem erhöhten Risiko eines Serotonin-Syndroms gewarnt wird, werden viele Apotheker, viele Patienten und viele Angehörige nervös, obwohl dieses erhöhte Risiko in den meisten Fällen weiterhin sehr nahe bei null ist. So werden dann etliche Patienten verunsichert, denen es ohne Medikation viel schlechter geht als mit, bei denen es ohne Medikation ein nicht unbeträchtliches Potenzial für Selbst- und/oder Fremdgefährdung gibt. Es ist also ganz essentiell, dass einen solche Computersysteme nicht einfach nur, zur Absicherung des Herstellers des Computersystems, unreflektiert vor allen gängigen Interaktionen warnen, sondern differenzieren zwischen Interaktionen, die tatsächlich klinisch bedenklich sind, und solchen, die gängig sind und in Summe ein sehr niedriges Risiko haben.

Ebenfalls ein wichtiges Thema in der Psychiatrie ist der pharmakologisch sichere und klinisch-psychiatrisch intelligente Wechsel des Antidepressivums oder des Antipsychotikums.

Weitere wichtige Themen sind Dosisreduktionen bei älteren Patienten, bei Leber- und/oder Niereninsuffizienz. Dazu findet man in der Regel Angaben in der Fachinformation. Aber die bringt einem nur dann etwas, wenn man auch genug Zeit hat, um nachsehen zu können. Oder das relative Potenzial für Lebertoxizität. Oder, gerade in der Psychiatrie, das relative Risiko für Hyponatriämien (z.B. bei Patienten mit SIADH), ein intelligentes, gestuftes Vorgehen bei einem Abfall der neutrophilen Granulozyten unter Antipsychotika-Therapie (was aber im Prescriber's Guide von Stahl exzellent zusammengefasst wird), die Auswahl des Antidepressivums oder Antipsychotikums bei komorbider Herz- und/oder Lungenerkrankung. Oder der sehr unterschiedliche Verlauf des Plasmaspiegels bei unterschiedlichen Retardpräparaten von Stimulanzien.

Oder auch einfach, dass man nicht darauf vergisst, dass manche CYP-Systeme großen genetischen Variationen unterliegen.

Ein klinisch sehr wichtiges Thema, das oft stiefmütterlich behandelt wird, ist die sichere Reduktion oder das sichere Absetzen von Antidepressiva oder Antipsychotika. Was da sicher ist, unterscheidet sich natürlich schon mal sehr stark je nach bisherigem Krankheitsverlauf. Da können dann auch Themen wie Absetzsyndrome (z.B. bei Venlafaxin, aufgrund der kurzen HWZ) oder Absetzdyskinesien (ein Thema, das die deutsche Literatur kaum beachtet, wozu es aber viele gute amerikanische Quellen gibt) eine Rolle spielen.

Zu den meisten dieser Themen gibt es aber auf Englisch hervorragende Online-Literatur, die meist kostenlos ist, z.B. http://livertox.nih.gov für das Thema Lebertoxizität, oder https://australianprescriber.tg.org.au/articles/antipsychotic-switching-tool.html für den Wechsel des Antipsychotikums, oder https://wiki.psychiatrienet.nl/wiki/SwitchAntidepressants oder https://www.nps.org.au/assets/Products/Guidelines-switching-antidepressants_A3.pdf für den Wechsel des Antidepressivums. Und für die Themen Schwangerschaft und Stillzeit benutzt wohl fast jeder https://www.embryotox.de - ein Beispiel dafür, dass auch eine deutschsprachige Quelle mal besser als jede englischsprachige Quelle sein kann.

Für Medikamenteninteraktionen finde ich https://www.mediq.ch sehr gut, aber das ist halt kostenpflichtig.

Vor kurzem habe ich https://www.pinkbook.org.nz/index.htm?toc.htm?102194.htm entdeckt - schaut auch nicht schlecht aus, beinhaltet etliche Themen, aber muss ich mir erst näher anschauen.

Also es gibt wahrscheinlich nur wenige klinisch-pharmakologische Fragen, für die man nach einer kurzen Internetrecherche keine gute englischsprachige Quelle findet. Da muss man das Rad auch echt nicht neu erfinden, und dann eine schlechtere deutsche Alternative kreieren.

Wichtig ist, dass man während der Weiterbildungszeit sensibilisiert wird für wichtige Themen, dass man befähigt wird zur Recherche, dass man auch tatsächlich die Zeit für solche Recherchen hat, dass man nicht zu stolz ist, um jemanden anderen um Rat zu fragen (egal ob es sich um einen Kollegen, um einen Pharmazeuten oder einen Pharmakologen handelt), dass man die Patienten über die Symptome gefährlicher Interaktionen (und Nebenwirkungen) aufklärt (Lamotrigin fällt einem da z.B. ein), dass man, wenn indiziert, Spiegelkontrollen durchführt (und zwar richtig!), dass man bei komplexen Fragestellungen, v.a. bei Patienten, bei denen viele Medikamente entweder tatsächlich nicht wirksam waren (trotz hinreichender Einnahmedauer, hinreichender Dosierung und hinreichendem Plasmaspiegel!) oder tatsächlich wesentliche Nebenwirkungen aufgetreten sind, auch eine genetische Analyse durchführen lässt. Eine gute Interaktionssoftware kann sehr hilfreich sein, aber eine schlechte kann Ärzte und Patienten völlig verunsichern und etliche zusätzliche Probleme schaffen.

Um am besten identifizieren zu können, wo es da Unterstützungs- und Verbesserungsbedarf gibt, wäre es z.B. sinnvoll, wenn "du" je (mindestens) eine Woche an einer chirurgischen, an einer gynäkologischen, an einer internistischen, an einer neurologischen, an einer pädiatrischen, an einer psychiatrischen Abteilung verbringst, und so dann live miterlebst, was sich dort für pharmakologische Fragestellungen oder Unsicherheiten auftun, so vielleicht auch Probleme und/oder Fehler bemerkst, die bis dato gar niemandem bewusst waren, usw. Wahrscheinlich müsste man so erst mal einen gewissen Kontakt herstellen, bis man sinnvoll erkennen kann, wo es Unterstützungs- und Verbesserungsbedarf gibt. Wahrscheinlich ist vielen Ärzten (mich eingeschlossen!) gar nicht klar, was man da alles optimieren könnte, und sinnvolle Wege dafür müsste man dann erst mal gemeinsam erarbeiten.

[PharmaFan]

Vielen Dank für die (teils sehr umfangreichen) Beiträge! Es waren einige interessante Punkte dabei. Ebenfalls interessant sind auch die aktuellen Lösungen, wie der Einbezug von Apothekern und AMTS-Software. In anderen Ländern sind Pharmakologen übrigens stärker in den Stationsalltag eingebunden. Das ist aufgrund der wenigen Vertreter in D. leider nicht zu leisten.