Regress wegen unzureichender Diagnostik

[Rudiologe]

Hallo an alle,
besteht eures Wissens oder eurer Erfahrung nach ein Regressrisiko bei unzureichender Diagnostik? Ganz konkret haben wir eine Reihe ADHS-Patienten, bei denen man milieubedingt keine leitliniengerechte Diagnostik machen kann, bei denen man aber auch ohne die störungsspezifische Behandlung der ADHS-Beschwerden suchtmedizinisch oft nicht weiter kommt. Also prüft die KV tatsächlich nur das Vorhandensein von Diagnosen, oder prüfen die auch vereinzelt die Qualität der durchgeführten Diagnostik?

[Reflex]

Wie sollte die KV das denn tun? Am wichtigsten ist, dass die entsprechende Medikation für die Diagnose, die verschlüsselt wurde zugelassen ist. Die KV bekommt ja in der Regel keine Einblicke in die digitale Patientenkartei, um inhaltliche Dinge wie Diagnostik etc zu überprüfen.

[rafiki]

Mit Regressen kenne ich mich nicht aus.
Aber mittlerweile hat angeblich jeder zweite, der zu mir in die Kliinik kommt, angeblich ADHS. Nach meiner Ansicht sind das in den meisten Fällen aber andere Ursachen, namentlich sehr viele frühe Bindungsschädigungen, auf deren inneres Chaos natürlich jeder "Test" anspringt. Und bei den vielen Suchtkranken wäre es ehrlicher von Substitution zu sprechen, also legaler Verordnung von abhängig machenden Substanzen.

[TaraTamm]

Mit Regressen kenne ich mich nicht aus.
Aber mittlerweile hat angeblich jeder zweite, der zu mir in die Kliinik kommt, angeblich ADHS. Nach meiner Ansicht sind das in den meisten Fällen aber andere Ursachen, namentlich sehr viele frühe Bindungsschädigungen, auf deren inneres Chaos natürlich jeder "Test" anspringt. Und bei den vielen Suchtkranken wäre es ehrlicher von Substitution zu sprechen, also legaler Verordnung von abhängig machenden Substanzen.

Andere Ursachen als was? Was ist denn deiner Ansicht nach die eigentliche, legitime Ursache eines ADHS? Wieso sollten frühe Bindungsschädigungen und "inneres Chaos" nicht zu den möglichen Ursachen eines ADHS zählen?

[nystagmus]

Mit Regressen kenne ich mich nicht aus.
Aber mittlerweile hat angeblich jeder zweite, der zu mir in die Kliinik kommt, angeblich ADHS. Nach meiner Ansicht sind das in den meisten Fällen aber andere Ursachen, namentlich sehr viele frühe Bindungsschädigungen, auf deren inneres Chaos natürlich jeder "Test" anspringt. Und bei den vielen Suchtkranken wäre es ehrlicher von Substitution zu sprechen, also legaler Verordnung von abhängig machenden Substanzen.



ADHS-Diagnostik ist letztlich eine klinische Diagnose. Testungen können diese weder eindeutig bestätigen noch ausschließen – sie geben lediglich eine Richtung vor.

Ich stehe aktuell vor einem ähnlichen Dilemma bei einer Patientin: Mehrere ihrer Kinder zeigen eine deutlich atypische Entwicklung und Erwartungsgemäß sollte auch die komorbide Patientin selbst betroffen sein. Allerdings fällt das Testergebnis bei ihr grenzwertig negativ aus. Auch die Psychotherapeutin vertritt die Ansicht, dass trotz negativer Testergebnisse ADHS vorliegen sollte/könnte. Um meine Position abzusichern, habe ich mit ihr vereinbart, dass sie mir ihren Bericht für die LZT ebenfalls zukommen lässt. Danach erwäge ich ADHS-Medikation einzuleiten. Vorher probiere ich jedoch wegen Komorbiditäten Stimmungsstabilisierer noch. Außerdem wäre Atomoxetin günstiger, hätte man es vielleicht privat rezeptiert.

OT:
Als Niedergelassener bin ich mittlerweile kritischer gegenüber der ADHS-Diagnostik geworden. Was früher häufig als Burn-out gehyped wurde, scheint heute oft ADHS zu sein. In bestimmten Kreisen wird bereits von einer „Cashcow“ gesprochen – etwa durch ausschließlich online durchgeführte Tests oder der Boom an Generika -. Das Ganze erinnert mich ein wenig an die Zeit, als Unfallopfer mit positivem Corona-Testergebnis statistisch als Corona-Tote geführt wurden und daraus eine Handlung erfolgen sollte. Daher stimme ich hier rafiki zu, dass andere Faktoren zur Symptomentwicklung/positiven Testergebnisse führen können und diese im Kontext bewertet werden müssen.

Zudem beobachte ich bei einem Teil der Patienten eine gewisse Suchtverlagerung. Unabhängig von den hochtrabenden Versprechungen der Pharmaindustrie in Bezug auf retardierte Präparate (Grüße an die Sacklers) bleibt bei mir ein gewisses Unbehagen bestehen.



Andere Ursachen als was? Was ist denn deiner Ansicht nach die eigentliche, legitime Ursache eines ADHS? Wieso sollten frühe Bindungsschädigungen und "inneres Chaos" nicht zu den möglichen Ursachen eines ADHS zählen?

Da bin ich anderer Meinung. Hintergrund ist: Es reicht nicht aus, lediglich die Diagnosekriterien zu erfüllen – es muss auch die Rangordnung der Differentialdiagnosen berücksichtigt werden, insbesondere wenn beide Diagnosen nicht gleichzeitig gestellt werden dürfen. Wenn ich streng vorgehe, würde ich beispielsweise eine Frühbindungsschädigung (analog ICD-10 F94.2) als höherrangiges Störungsbild einstufen und ADHS lediglich nachrangig. In solchen Fällen wäre eine „saubere“ und sichere ADHS-Diagnose streng genommen nicht möglich; primär müsste die Diagnose einer Bindungsstörung gestellt werden.

Ein geläufiges Beispiel zur Verdeutlichung: Bei einer drogeninduzierten (Erst-)Psychose ist diese Diagnose höherrangig gegenüber einer paranoiden Schizophrenie. Eine Erstdiagnose Schizophrenie sollte, wenn man diagnostisch sauber vorgehen will, erst nach einer ausreichend langen Abstinenzphase (in der Regel > 6 Monate) gestellt werden.

Ich persönlich halte ADHS für eine primäre biologische Veranlagung (je nach Ausprägung auch eine Normvariante), die nicht erst durch die genannten Faktoren entsteht. Vielmehr erschweren diese Faktoren die Entwicklung von Kompensationsmechanismen, sodass es zur Dekompensation kommen kann. Anders gesagt: Die Entwicklung der Leistungsfähigkeit muss mit der zunehmenden Komplexität der eigenen Lebensabschnittanforderungen mithalten, was aufgrund der o.g. Faktoren (Bindungsstörung, Sozialer Integration) nicht immer gelingt.

[davo]

Keine ICD-10-Diagnose erfordert eine klinisch-psychologische Testung. Das ist einfach eine Industrie, die sich die Psychologen geschaffen haben, die in deutlich über 90% der Fälle null Mehrwert bietet. Es kommt immer das heraus, was man ohnehin schon vorher wusste - ganz davon abgesehen, dass die meisten Psychologen nicht einmal wissen, welche Testinstrumente für ADHS gute Evidenz haben.

ADHS ist eine klinische Diagnose. Genau wie die Depression oder die Schizophrenie. Bei letzteren beiden Erkrankungen würde auch kein Psychiater so nervös werden, dass er sich ohne psychologische Testung nicht traut, eine Behandlung zu initiieren - warum also bei der ADHS auf einmal einen völlig anderen Standard anlegen? Schadet nur den Patienten.

Außerdem gibt es ja, abgesehen von den ICD-10-Kriterien, unzählige andere Aspekte, die nachgewiesenermaßen deutlich überdurchschnittlich oft bei ADHS-Patienten vorkommen, die einem also erlauben, den ADHS-Verdacht weiter zu prüfen. Zum Beispiel die hoarding disorder, zum Beispiel die Zeitblindheit, uvm. Man spricht mit dem Patienten darüber, wie sein Wohnzimmer aussieht, wie seine Küche aussieht, wie leicht oder schwer es ihm fällt, ein Buch zu Ende zu lesen, einen Film zu Ende zu schauen, einen Supermarkt-Einkauf durchzuführen, innerlich zur Ruhe zu kommen, eine Zeit lang kein neues "Projekt" anzufangen, egal ob privat oder beruflich. Wie oft ist er umgezogen, wie oft hat er Beruf und Job gewechselt, schafft er es, mit seinen Freunden regelmäßig in Kontakt zu bleiben, oder gibt es immer wieder längere Pausen ohne Kontakt, etc.

Und spätestens wenn man mit den Patienten und deren Eltern über die Schulzeit spricht, sich anschaut, wie sich ein Patient bei den Terminen verhält (muss er sich alles sofort am Handy notieren, ist er sprunghaft in seinen Gedanken, hat er vergessen, was man ihm beim letzten Mal aufgetragen hat, hat er eine Liste mit seinen Fragen mit, um nichts zu vergessen, weiß er nach einer Minute schon nicht mehr, was man ihm gerade empfohlen hat, hält er es nicht aus zu warten, bis er mit dem Reden dran ist, lässt er einen kaum zu Wort kommen, etc.), ist die Sache meist klar.

Jeder ADHS-Patient hat eine Bindungsstörung - logisch, wenn man sich überlegt, wie die Krankheit pathophysiologisch funktioniert. Die Frage ist nur, ob sie stark genug ausgeprägt ist, dass sie klinisch auffällig wird. Es gibt unendlich viel harte empirische Evidenz zur Auswirkung von ADHS auf Partnerschaften, Freundschaften, Arbeitsverhältnisse, uvm. Und nachdem ADHS großteils genetisch bedingt ist, das weiß man aus Zwillingsstudien, hatten/haben die Eltern der Patienten meist natürlich genau dieselben Probleme wie die Patienten, was sich auf deren Kindheit logischerweise ausgewirkt hat.

Das bedeutet natürlich nicht, dass ein ADHS-Patient keine komorbide Persönlichkeitsstörung haben kann. Die Mehrheit aller ADHS-Patienten hat psychiatrische Komorbiditäten. Aber wenn man sich sorgfältig mit den Diagnosekriterien und der Literatur auseinandersetzt, lernt man auch recht schnell, wie man die beiden Diagnosen sorgfältig voneinander differenzieren kann, und weiß somit in den meisten Fällen, welche Patienten nur eine ADHS haben, welche nur eine Persönlichkeitsstörung haben, und welche beide Erkrankungen haben.

[Herbstblume90]

Davo, kannst du mir Literatur empfehlen zur bindungsstörungen plus ADHS?