Kuriose Diagnose

[rafiki]

Leute, es wird immer abstruser mit dem Können von Kollegen.

Folgendes ist geschehen in einer Allgemeinarztpraxis durch eine Asssistenzärztin und vor den Augen einer Medizinstudentin (!):
Mitte 40j. Frau stellt sich vor mit seit einigen Wochen bestehenden Beschwerden im rechten Oberbauch, manchmal stärker, auch mit Ausstrahlung in den Rücken, so dass es Analgetika bedarf, in der Vergangenheit zweimal Gallenkoliken bekannt bei großem Stein. Jetzt gelegentlich Schlafstörungen dadurch. Anstrengender Beruf mit höherer zeitlicher Belastung und Arbeitsverdichtung, wie allgemein verbreitet.

Welche - zumindest - Verdachtsdiagnose ergibt sich? Welche Untersuchungen werden vor Ort unternommen?

Und was geschah real - da werdet ihr nie drauf kommen....

[Relaxometrie]

Große Steine verursachen ja eigentlich keine Gallenkolik. Aber die Verdachtsdiagnose wäre trotzdem eine Choledocholithiasis bei bekannter Cholezystolithiasis.

Anamnese: Heller Stuhlgang, dunkler Urin? Auslösen der Beschwerden durch fettiges Essen? Schmerzen nochmal genauer erfragen. Wirklich kolikartig?

Körperliche Untersuchung: Abtasten gesamtes Abdomen, insbesondere rechter Oberbauch. Murphy-Zeichen positiv?

Apparative Diagnostik: Sono Abdomen mit der Fragestellung nach Cholezystitis/ Dreischichtung der Gallenblasenwand? Ggfs. erkennt man sogar eine Choledocholithiasis.

Labor: kl. BB, CRP, GGT, Gesamtbilirubin, AP. Bei V.a. Begleitpankreatitis auch Lipase. Urinstatus.

[rafiki]

Keine Stuhl- und Urinveränderungen. Aktuell keine Koliken, aber mehr oder weniger Dauerschmerzen.

Ansonsten: Genau, Verdachtsdiagnosen und Untersuchungen hätte ich auch so erwartet.

Geschehen ist davon - nichts. Und als Krönung eben eine höchst interessante Diagnosestellung -> Preisfrage!

[Relaxometrie]

Kann auch eine Appendizitis bei retrozoekal gelegener Appendix sein. Helfen die Analgetika, wenn sie eingenommen werden?

Aber es scheint ja komplett anders gelaufen zu sein. Vielleicht war die gestellte Verdachtsdiagnose ein Burnout?

[morgoth]

somatoforme Störung

[rafiki]

somatoforme Störung

Fast, aber noch etwas "besser".

[Relaxometrie]

Tagesmüdigkeit bei stressbedingter nächtlicher Insomnie?

[rafiki]

Tagesmüdigkeit bei stressbedingter nächtlicher Insomnie?

Traumafolgestörung, konkret: Akute Belastungsreaktion F43.0.


Wohlgemerkt: ohne jegliche körperliche Untersuchung vor den Augen einer hospitierenden Medizinstudentin.

[Bender B. Rodriguez]

Warst du dabei? Wir kam's dazu? Und was wurde da besprochen?

Vielleicht ist die Patientin ja Lehrerin mit Doppelnamen, außerdem schlank, kinderlos und dunkelhaarig.

Dann passt nur noch "forty" und der Psychobereich wird immer wahrscheinlicher. :-D

[rafiki]

Du meinst quasi, die Kollegin dachte, weil die 5 F nicht erfüllt sind, passt Galle nicht?

Was ich vermute, ist, dass es sich bei der jungen Allgemeinmedizinassistentin um eine Dame aus der Generation derer handelt, die echte Arbeit als traumatisch auffassen - und die Psychosomatik für sich entdeckt haben und laienhaft damit umgehen.

Denn für diese Diagnose war weder das Eingangskriterium erfüllt (außergewöhnlich belastendes Ereignis, wie Todesfall oder Unfall) noch entsprechende Symptome (Angst, Verwirrung, Rückzug, Schreckhaftigkeit, kognitive Ausfälle).

Fatal, wenn durch solchen Unsinn potentiell gefährliche Entwicklungen übersehen werden - denn das ist ja eigentlich die Aufgabe der Allgemeinmedizin, red flags zu erkennen und die Finger davon zu lassen, wovon man keine Ahnung hat.

[Bender B. Rodriguez]

Ich wurde von einer Auszubildenden der betreffenden Generation vor kurzem nach nem Vortrag darauf angesprochen, dass ein Bild "verstörend" und "grenzüberschreitend" gewesen sei.

Es war eine Comiczeichnung in schwarz-weiß nach Art von Loriot auf der man den Hintern eines dicklichen Mannes sehen konnte. War eigentlich lustig gemeint und passte m.E. auch zum Kontext.

Aber wir wollen ja nicht über Generationen lästern... :-D

[rafiki]

Was haltet ihr davon:

Die Pat. war mit anhaltenden Beschwerden nochmals in der Praxis vorstellig und bat um eine korrekte Diagnosestellung (ist vom Fach). Sie wurde im Beisein der Medizinstudentin erneut nicht untersucht, stattdessen wurde ihr mitgeteilt, dass das Vertrauensverhältnis jetzt so gestört sei, dass die gesamte Praxis (2 Inhaber und eben diese angestellte Ärztin) keine weitere Behandlung vornehmen würden (nach 20 Jahren Versorgung durch diese Praxis, früher allerdings mit sehr fähigen Inhabern, die leider schon im Ruhestand sind).

An die Allgemeinmediziner hier: Kann es sein, dass hinter solchem Vorgehen neben gruseliger Fehleinschätzung und Unfähigkeit auch Abrechnungstaktiken stehen? Ein 5-minütiges "psychosomatisches" Gespräch ist möglicherweise deutlich lukrativer als Ultraschall und Labor?

@Bender: Das war vermutlich auch "traumatisierend" für die Azubi. Kürzlich noch hielt ich einen Vortrag für Fachkollegen, in dem ich darauf hinwies, wie unsinnig der Trauma-Diagnosewahn ist, führt zu Fehl- und Überbehandlung mit Ressourcenverschwendung.

[Bender B. Rodriguez]

Ist halt modern. Andauernd "triggert" was, jeder kennt haufenweise narzistische und/oder toxische Menschen. Und selbstdiagnostiziertes Asperger scheint auch schick zu sein. Da gibt's ja auch tolle Vorbilder wie Thunberg oder Musk.

[rafiki]

Ich bin zufällig auf einen Kurzbeitrag bei "Frontal" gestoßen, der meine Vermutung bestätigt:

https://www.youtube.com/watch?v=fsHoNSd9CPY

[Relaxometrie]

An die Allgemeinmediziner hier: Kann es sein, dass hinter solchem Vorgehen neben gruseliger Fehleinschätzung und Unfähigkeit auch Abrechnungstaktiken stehen? Ein 5-minütiges "psychosomatisches" Gespräch ist möglicherweise deutlich lukrativer als Ultraschall und Labor?
Ich bin in Abrechnungsdingen nicht so firm, weil sie mich schlicht in dem bürokratischen Wirrwarr, welches herrscht, nicht so stark interessieren, dass ich mich da tiefer reinfuchse.
Aber ein psychosomatisches Gespräch muss laut Abrechungs-/ Ziffernformalitäten mindestens 15min dauern. z.B. GOP 35110 (Gebührenordnungsposition 35110).
Was man draus macht, bzw. ob man es auch für kürzere Gespräche abrechnet, wenn man betrügen möchte, ist natürlich eine andere Sache.
Ultraschall + Labor vs. ein psychosomatisches Gespräch kämen abrechnungsmäßig vermutlich ungefähr beim Gleichen raus.



Die Pat. war mit anhaltenden Beschwerden nochmals in der Praxis vorstellig und bat um eine korrekte Diagnosestellung (ist vom Fach). Sie wurde im Beisein der Medizinstudentin erneut nicht untersucht, stattdessen wurde ihr mitgeteilt, dass das Vertrauensverhältnis jetzt so gestört sei, dass die gesamte Praxis (2 Inhaber und eben diese angestellte Ärztin) keine weitere Behandlung vornehmen würden (nach 20 Jahren Versorgung durch diese Praxis, früher allerdings mit sehr fähigen Inhabern, die leider schon im Ruhestand sind).
Jetzt wird es wieder, wie bei manchen Deiner Schilderungen, so abstrus, dass ich nur noch etwas dazu schreiben würde, wenn ich die direkt daran beteiligten Personen hören würde, denn jetzt wird es mir zu viel Stille-Post-Prinzip.


Das in dem Video geschilderte Problem mit den verschlüsselten Diagnosen, die auf den Patienten nicht zutreffen, ist natürlich saudoof. Ich weiß nicht, wie oft es vorkommt und entspringt vermutlich oft dem Reflex, dass man kein Medikament verschreiben darf, ohne eine dazu passende Diagnose zu verschlüsseln. Da muss man wirklich korrekt arbeiten. F-Diagnosen habe ich in der Allgemeinmedizin nie neu verschlüsselt, ohne (wenn es z.B. wirklich eine eindeutige Depression war) das mit dem Patienten zu thematisieren. Aber wenn ein Patient zur Psychotherapie oder zum Psychiater geht, Antidepressiva bekommt und wochen- bis monatelang AU ist, kann ich natürlich nicht irgendeine Diagnose erfinden, um ihn vor einer F-Diagnose zu bewahren. Aber aus Spaß, weil es für eine kürzere AU gerade ins Konzept passt, habe ich selbstverständlich keine F-Diagnose verwendet.

[TaraTamm]

Die korrekte Diagnose wäre hier ganz klar PTBS gewesen. Die neuen Schmerzzustände sind als Flashbacks zu werten. Wenn zusätzlich noch gesteigerte Erregbarkeit und Schlafprobleme dazukommen, ist die Diagnose bewiesen.

[Relaxometrie]

Die korrekte Diagnose wäre hier ganz klar PTBS gewesen. Die neuen Schmerzzustände sind als Flashbacks zu werten. Wenn zusätzlich noch gesteigerte Erregbarkeit und Schlafprobleme dazukommen, ist die Diagnose bewiesen.

Ist das Ernst oder Ironie?

[morgoth]

Das Tückische ist auch, dass die Schmerzflashbacks auch VOR dem Trauma auftreten können. Das ist noch nicht ganz verstanden, kann aber als atypische PTBS diagnostiziert werden.

[Kaas]

Was Patienten erzählen, ist das eine. Was wirklich passiert ist, ist möglicherweise etwas anderes. Ich arbeite als Psychiater in einem MVZ direkt mit einer Internistin und einer Hausärztin zusammen. Neulich hat sich eine Patientin bei unserer Hausärztin über mich beschwert, weil ich ihr gesagt hätte, sie solle "ihre Medikamente halt irgendwie nehmen, wie sie denkt" und könne sich "aussuchen, welches Medikament sie absetzt". Was wirklich passiert war: ich hatte mit der Patientin 20 Minuten nur über ihre Medis gesprochen, hatte ihr für jedes Medikament Indikation, Wirkung und Wechselwirkungen erklärt und ihr vorgeschlagen, dass wir beim nächsten Termin schauen, ob wir nicht eins davon absetzen können. Andere Beispiele kenne ich viele aus 10 Jahren Arbeit. Ich wäre bei so haarsträubenden Geschichten über anderen Kollegen zurückhaltend mit meiner Beurteilung.

[rafiki]

Kleines Update. Was wirklich passiert ist, denn ich war dabei:
Resultat dieser unverschämten Fehldiagnose: Verschleppung einer massiven Cholezysto- und Choledocholithiasis bei zuletzt massiven Schmerzen, die erst per ERCP mit Papillotomie und Stent stabilisert werden mussten, um das lap. zu cholezystektomieren. Demnächst erfolgt nochmals eine ERCP mit Stentenfernung.

Fazit an alle Allgemeinmediziner: Bitte gründliche Diagnostik ohne vorschnelle Hobby-Psycho-Diagnose, die dann auch noch völlig falsch ist und überhaupt nicht den Kriterien entspricht (Akute Belastungsreaktion ist eine Traumafolgestörung mit ganz klaren Kriterien -> und die sind nicht erfüllt, wenn man wegen Schmerzen Schlafprobleme hat und zunehmend erschöpft wird!!!).

Auch ich als Psychiater/Psychosomatiker sehe gelegentlich solche vordiagnostizierten Psycho-Fehldiagnosen, kürzlich erst eine fortgeschrittene HI mit NYHA III, keine Hundert Meter am Rollator, die mir in die Psychosomatik geschickt wurde. Klar ist die erschöpft, braucht Hilfen zum angepassten Leben und Aufklärung über die begrenzte Lebenserwartung sowie ärztliche Führung dabei - aber keinen Psychiater.