Gefäßchirurgie für Anfänger

[Relaxometrie]

Heute habe ich eine wilde Geschichte gehört, die mich dazu bringt, einerseits selbst ein wenig zu recherchieren, aber auch mal hier nachzufragen.
Eine Bekannte erzählte, dass sie ihre ca. 75 jährige Nachbarin im KH besucht hätte. Bei dieser seien vor ca. vier Monaten eine Carotisstenose und eine Bauchaortenaneurysma festgestellt worden. Wie hochgradig die Stenose und wie groß das BAA waren, weiß ich nicht, aber beides wurde als OP-bedürftig eingestuft.
In Krankenhaus A habe man das BAA ausgemessen und anhand der Werte eine Y-Prothese bestellt. In der Zwischenzeit wurde dann die Carotisstenose in Krankenhaus B erfolgreich operiert.
Nach kurzer Erholungszeit hat sich die Patientin wieder in Krankenhaus A eingefunden, in dem das BAA dann interventionell versorgt wurde. Nach dem Eingriff habe man ihr gesagt, dass die Y-Prothese nicht gut gepasst hätte, sie sei etwas zu klein und jetzt würde es "wohl ein wenig tröpfeln". Man würde eine neue Y-Prothese bestellen und den Eingriff in ca. 10 Tagen wiederholen.

Mir sind bei der Erzählung natürlich die Haare zu Berge gestanden und keine meiner Fragen konnten beantwortet werden.
Was kann dahinter stecken, dass die eigentlich doch individuell angepasste/ ausgemessene Prothese nicht passt? Fehlerhaft ausgemessen? Oder war die Zeit zwischen Ausmessen und Eingriff zu lang, so dass sich in der Zeit die anatomischen Verhältnisse nochmal verändert haben?
Wie kann es sein, dass man intrainterventionell nicht auf Y- oder sonstige Prothesen aus einem Lager zurückgreifen kann? Bei Notfalleingriffen wird die Gefäßprothese doch vorher auch nicht ausgemessen und angefertigt, also müsste da doch Material gelagert werden?
Was soll dieses "Tröpfeln aus der zu kleinen Prothese" sein? Ich habe der Bekannten gesagt, dass es aus den betroffenen Gefäßen, da arteriell und nicht ganz klein, ziemlich schnell "tröpfeln" würde, man ratzfatz ein Monsterhämatom entwickeln würde und relativ flott dann auch reanimationspflichtig sei.

Falls jemand etwas Erhellendes dazu schreiben kann, würde ich mich freuen.
Wem die Geschichte zu bekloppt ist: verstehe ich vollkommen.

[Kackbratze]

Eine Bekannte erzählte, dass sie ihre ca. 75 jährige Nachbarin im KH besucht hätte.

...und ihr Frisör hat da eine ganz andere Meinung noch zu!

Fehler No1: Der Bekannte des Onkels dessen Vater mal früher seinen Fussballtrainer kannte...

Ansonsten: Die Erklärung ist ein Endoleak für Laien. Das gibt es in verschiedenen Ausprägungen, dementsprechend kann man es beobachten, behandeln oder notfallmäßig operieren. Die Bandbreite ist da ziemlich weit.
Nicht jede Klinik hat ein Prothesenlager für Notfälle bzw. dieses Notfall-Regal ist genau für das was draufsteht. Notfälle. Nicht elektiv behandelbare Endoleaks.
Was an der Prothese nicht gepasst hat, kann man im Internet und bei der Fremdanamnese nicht wissen, dementsprechend kann man sich da medizinisch von aussen nicht positionieren.

[Jukka666]

Klingt wie eine Frage für Anignu… :-)

Ich finde den Sachverhalt jetzt ebenfalls nicht sehr spektakulär. Offensichtlich wurde die Bekannte ja nicht reanimationpflichtig… Also handelt es sich wohl um ein relativ „banales“ Endoleak? Alles weitere wurde gesagt. Details aus der Ferne schwierig.

[Relaxometrie]

Klingt wie eine Frage für Anignu… :-)
Ja, an anignu habe ich auch gedacht, als ich den Thread eröffnet habe.



Also handelt es sich wohl um ein relativ „banales“ Endoleak?
Vermutlich ist es so. Aber ich hätte halt gedacht, dass man ein Endoleak sofort beheben muss und nicht neu vermisst und den Korrektureingriff erst 10 Tage später durchführt.

Als ich von "Materiallager", also das Vorrätighaben von diversen Gefäßprothesen geschrieben habe, ist mir auch durch den Kopf gegangen, dass ein solches Lager vielleicht gar nicht, bzw. nur sehr minimalistisch vorgehalten wird, weil diese Prothesen wahrscheinlich teuer sind und dann schlechter passen als eine individuell angefertigte.
Aber da ich da komplett ahnungslos bin, bin ich gespannt, ob anignu mich erhellen wird ;-)

[anignu]

Wieso ich? ;-)

Grundsätzlich würde ich Endoleaks in Hochdruck- und Niedrigdruck-Endoleaks unterteilen. Ein Typ 1 (a/b) ist ein Hochdruck, ein Typ 2 ist ein Niedrigdruck-Endoleak. Hochdruck, also dass die Prothese oben oder unten undicht ist, gehört versorgt. Niedrigdruck, also z.B. noch leichter Fluss über Lumbalarterien oder AMI zunächst nicht. Die verschließen sich meist innerhalb von Tagen/Wochen und selbst wenn nicht und die Aneurysmagröße bleibt exakt gleich muss man nicht unbedingt was tun. Insofern klingt es in dem Fall nach Hochdruck-Endoleak, wenn man es so schnell merkt nach Typ 1, 1a oder 1b. Die Endoleaks Typ 3 oder höher sind einfach mal selten und passen nicht zu "Prothese hat nicht gepasst".

Prothesen: Prothesen werden meist auf Basis eines mehrteiligen Systems bestellt. Also Hauptkörper + 2 Beinchen. Häufigste Variante. Gibt auch Hauptkörper mit langem Bein integriert + ein Beinchen, aber macht man seltener. Beim Hauptkörper gibt es dann Standard-Größen, bei den Beinchen ebenfalls. Man wählt dann letztlich ein gewisses "Oversizing" auf Basis des Durchmessers im CT. Dabei wird teils per Hand teils mittels Algorhythmus gemessen was der tatsächliche Durchmesser ist. Man weiß aber nicht ob das dann der Durchmesser in der Systole oder Diastole ist. Man kommt also zu einem Ergebnis, schaut in der Tabelle der Herstellers nach und entscheidet sich dann für einen Hauptkörper. Bei meiner letzten EVAR sind meine Kollegin und ich auch verschiedene Größen gekommen in der Messung. Wahrscheinlich wären beide Größen dicht gewesen, man weiß es aber nicht. Und dann trifft irgendwer die Entscheidung für eine Größe. Diese Größe passt dann aber wiederum auch nur für die ideale Absetzung. Hat man einen sogenannten konischen Hals und setzt man die Prothese ein paar Millimeter zu tief ab dann passt das schon wieder nicht. Und es gibt auch Prothesen eines gewissen Herstellers (die ich nicht mehr verwende) die so schwierig sind an der korrekten Position freizusetzen dass ich auch schon ein Endoleak (in dem Fall 1b) hatte.

Hat man dann wiederum erstmal die Prothese drin und ist sie undicht wird es schwierig. Wenn es oben undicht ist und kein Hals mehr zur Abdichtung vorhanden braucht man im blödesten Fall eine fenestrierte Prothese mit erstmal Produktionszeit von vielen Wochen. Wenn man sie eh zu tief abgesetzt hat kann man mit kleinem "Cuff" = Rohr nach oben verlängern...

Soweit mal Allgemein, jetzt spezieller zu dem Fall:
- es gibt entweder "individuelle Prothesen" oder "Standard-Prothesen". In 90% der Fälle nimmt man Standard-Prothesen bestehend aus dem mehrteiligen System. Und da wiederum ist es so dass wir beispielsweise ein Konsignationslager haben, bestehend aus ca. 20 Teilen, mit denen wir dann wiederum 90% der akuten Notfälle abdecken können. Nicht unbedingt mit 3 Teilen (1 Hauptkörper + 2 Beinchen), manchmal braucht es dann auf einer Seite 2 Beinchen, weil nicht alle Größen da sind, aber es geht schon sehr sehr viel mit den paar Prothesen. Der Fall klingt eher nach Standard-Prothese.
- manchmal ist eine EVAR intraoperativ "undicht" ohne dass man versteht warum. Dann beendet man die OP auch mal, wartet ein paar Tage, macht ein CT und hofft dass sie dann dicht ist. Hat schonmal geklappt ;-)
- in unserem Konsignationslager haben wir auch keinen Cuff. Ich müsste nachschauen wann ich zuletzt einen Cuff eingebaut hab oder ob überhaupt. Daher kann es auch passieren dass man intraoperativ ein Endoleak sieht aber dieses rein vom Material her nicht versorgen kann.
- ob eine Prothese passt hängt von der korrekten Messung (individuell!) sowie der korrekten Absetzung (=Chirurg) ab. Das kann daher auch mal nicht passen.
- eine neue Y-Prothese einzubauen ist dann ungewöhnlich. Y-Prothesen haben ja zwei Beinchen und die müssen sich entfalten. Schiebt man eine Y-Prothese in eine andere hinein ist entfaltet sich das kontralaterale Beinchen nur wenn die zweite Prothese bei meinem Lieblingshersteller mehr als 3cm über die andere Prothese hinaus eingebracht wird. Und das ist schon wild. Da würde man nach oben eher einen Cuff und nach unten eher ein Beinchen oder meinen persönlichen Lieblingsstentgraft nehmen dessen Namen ich wegen Schleichwerbung nicht sagen will aber der einfach nur mega ist ;-)

Und in Bezug auf die Dringlichkeit: hat man ein Endoleak Typ 1 sollte man das bald versorgen. Das ist ja dann vom Niveau her wie wenn das Aneurysma nicht versorgt wäre, ggf. schlimmer weil anders reinpfeifend, ggf. weniger schlimm weil viel abgedeckt. aber man weiß es halt nicht. Daher wird sowas meist zügig (im gleichen Aufenthalt oder innerhalb weniger Monate) versorgt. Akut lebensbedrohlich ist das nicht.

Mir persönlich stellt es bei so einer Geschichte noch lange nicht die Haare auf. Abgesehen davon dass ich die Carotis lieber selbst operiert hätte als Haus A, klingt es nach einem Fall der einfach passieren kann. EVAR, frühes Endoleak, erneute Versorgung/Verlängerung. Passiert. Nicht sooo oft, aber kommt vor.

Recht viel mehr kann man zu den Angaben nicht sagen...

[Jukka666]

Wieso ich? ;-)

Recht viel mehr kann man zu den Angaben nicht sagen...

Na, da hätte ich jetzt aber mehr erwartet als Antwort! Schon etwas dürftig deine Ausführungen, kann man ja gar nix lernen... ;-) /ironieoffbrauchichwohlnichtzuergänzen..

Deshalb ist dieses Forum ja auch so nett...

Danke für die tolle Erklärung!

[Feuerblick]

Wow! Das hab jetzt sogar ich verstanden! Danke!

[Relaxometrie]

Wieso ich? ;-)
Irgendwie habe ich mich darin erinnert, dass Du mal einen Teil des Pflegepraktikums in der Gefäßchirurgie gemacht hast und dachte, dass Du meine Fragen deswegen bestimmt beantworten kannst ;-)


Ne, mal im Ernst:
Vieeeeelen Dank für Deine ausführliche Antwort. Das hat viele meiner Fragen beantwortet, aber natürlich auch neue Fragen ausgelöst.


Du hast geschrieben, dass Ihr meistens Standardprothesen nutzt und damit 90% der Notfälle ausreichend gut behandeln könnt.
Aber wie geht Ihr mit elektiven OPs um? Wann wird da einfach eine Standardprothese aus dem Lager genutzt und wann vorher eine individuelle Prothese bestellt? Misst man das OP-Gebiet (mal doof pauschal für alle möglichen OPs ausgedrückt) vorher anhand von Bildgebung aus und entscheidet dann "sieht nach Standard-Größe aus, da muss man nichts extra anfertigen lassen", bzw. "sieht kompliziert aus, da benötigen wir eine individuelle Prothese"?

Im oben geschilderten Fall ist es jetzt so, dass die Patientin entlassen und für einen Folgeeingriff kommende Woche einbestellt worden ist.


Mikroanmerkung: Algorhythmus = "Algorithmus"

[Anne1970]

Wieso ich? ;-)

Grundsätzlich würde ich Endoleaks in Hochdruck- und Niedrigdruck-Endoleaks unterteilen. Ein Typ 1 (a/b) ist ein Hochdruck, ein Typ 2 ist ein Niedrigdruck-Endoleak. Hochdruck, also dass die Prothese oben oder unten undicht ist, gehört versorgt. Niedrigdruck, also z.B. noch leichter Fluss über Lumbalarterien oder AMI zunächst nicht. Die verschließen sich meist innerhalb von Tagen/Wochen und selbst wenn nicht und die Aneurysmagröße bleibt exakt gleich muss man nicht unbedingt was tun. Insofern klingt es in dem Fall nach Hochdruck-Endoleak, wenn man es so schnell merkt nach Typ 1, 1a oder 1b. Die Endoleaks Typ 3 oder höher sind einfach mal selten und passen nicht zu "Prothese hat nicht gepasst".

Prothesen: Prothesen werden meist auf Basis eines mehrteiligen Systems bestellt. Also Hauptkörper + 2 Beinchen. Häufigste Variante. Gibt auch Hauptkörper mit langem Bein integriert + ein Beinchen, aber macht man seltener. Beim Hauptkörper gibt es dann Standard-Größen, bei den Beinchen ebenfalls. Man wählt dann letztlich ein gewisses "Oversizing" auf Basis des Durchmessers im CT. Dabei wird teils per Hand teils mittels Algorhythmus gemessen was der tatsächliche Durchmesser ist. Man weiß aber nicht ob das dann der Durchmesser in der Systole oder Diastole ist. Man kommt also zu einem Ergebnis, schaut in der Tabelle der Herstellers nach und entscheidet sich dann für einen Hauptkörper. Bei meiner letzten EVAR sind meine Kollegin und ich auch verschiedene Größen gekommen in der Messung. Wahrscheinlich wären beide Größen dicht gewesen, man weiß es aber nicht. Und dann trifft irgendwer die Entscheidung für eine Größe. Diese Größe passt dann aber wiederum auch nur für die ideale Absetzung. Hat man einen sogenannten konischen Hals und setzt man die Prothese ein paar Millimeter zu tief ab dann passt das schon wieder nicht. Und es gibt auch Prothesen eines gewissen Herstellers (die ich nicht mehr verwende) die so schwierig sind an der korrekten Position freizusetzen dass ich auch schon ein Endoleak (in dem Fall 1b) hatte.

Hat man dann wiederum erstmal die Prothese drin und ist sie undicht wird es schwierig. Wenn es oben undicht ist und kein Hals mehr zur Abdichtung vorhanden braucht man im blödesten Fall eine fenestrierte Prothese mit erstmal Produktionszeit von vielen Wochen. Wenn man sie eh zu tief abgesetzt hat kann man mit kleinem "Cuff" = Rohr nach oben verlängern...

Soweit mal Allgemein, jetzt spezieller zu dem Fall:
- es gibt entweder "individuelle Prothesen" oder "Standard-Prothesen". In 90% der Fälle nimmt man Standard-Prothesen bestehend aus dem mehrteiligen System. Und da wiederum ist es so dass wir beispielsweise ein Konsignationslager haben, bestehend aus ca. 20 Teilen, mit denen wir dann wiederum 90% der akuten Notfälle abdecken können. Nicht unbedingt mit 3 Teilen (1 Hauptkörper + 2 Beinchen), manchmal braucht es dann auf einer Seite 2 Beinchen, weil nicht alle Größen da sind, aber es geht schon sehr sehr viel mit den paar Prothesen. Der Fall klingt eher nach Standard-Prothese.
- manchmal ist eine EVAR intraoperativ "undicht" ohne dass man versteht warum. Dann beendet man die OP auch mal, wartet ein paar Tage, macht ein CT und hofft dass sie dann dicht ist. Hat schonmal geklappt ;-)
- in unserem Konsignationslager haben wir auch keinen Cuff. Ich müsste nachschauen wann ich zuletzt einen Cuff eingebaut hab oder ob überhaupt. Daher kann es auch passieren dass man intraoperativ ein Endoleak sieht aber dieses rein vom Material her nicht versorgen kann.
- ob eine Prothese passt hängt von der korrekten Messung (individuell!) sowie der korrekten Absetzung (=Chirurg) ab. Das kann daher auch mal nicht passen.
- eine neue Y-Prothese einzubauen ist dann ungewöhnlich. Y-Prothesen haben ja zwei Beinchen und die müssen sich entfalten. Schiebt man eine Y-Prothese in eine andere hinein ist entfaltet sich das kontralaterale Beinchen nur wenn die zweite Prothese bei meinem Lieblingshersteller mehr als 3cm über die andere Prothese hinaus eingebracht wird. Und das ist schon wild. Da würde man nach oben eher einen Cuff und nach unten eher ein Beinchen oder meinen persönlichen Lieblingsstentgraft nehmen dessen Namen ich wegen Schleichwerbung nicht sagen will aber der einfach nur mega ist ;-)

Und in Bezug auf die Dringlichkeit: hat man ein Endoleak Typ 1 sollte man das bald versorgen. Das ist ja dann vom Niveau her wie wenn das Aneurysma nicht versorgt wäre, ggf. schlimmer weil anders reinpfeifend, ggf. weniger schlimm weil viel abgedeckt. aber man weiß es halt nicht. Daher wird sowas meist zügig (im gleichen Aufenthalt oder innerhalb weniger Monate) versorgt. Akut lebensbedrohlich ist das nicht.

Mir persönlich stellt es bei so einer Geschichte noch lange nicht die Haare auf. Abgesehen davon dass ich die Carotis lieber selbst operiert hätte als Haus A, klingt es nach einem Fall der einfach passieren kann. EVAR, frühes Endoleak, erneute Versorgung/Verlängerung. Passiert. Nicht sooo oft, aber kommt vor.

Recht viel mehr kann man zu den Angaben nicht sagen...

Danke für diese phantastische Beschreibung! Lese Dich immer sehr gern. Heute hast du Dich selbst übertroffen.
:grins:

[anignu]

Du hast geschrieben, dass Ihr meistens Standardprothesen nutzt und damit 90% der Notfälle ausreichend gut behandeln könnt.
Genau. Am Häufigsten bei uns sind Notfälle mit Ruptur eines infrarenalen BAA, gefolgt von einem thorakalen BAA, dann Iliacalaneurysma und dann alles was man unter thorakoabdominell zusammenfassen würde. Wir haben von dem einen Hersteller alle Hauptkörpergrößen im Haus sowie eine Auswahl der wichtigsten Beinchen-Größen sowie ein paar thorakale Aortenprothesen. Bei iliacalen Rupturen ist es ja manchmal so dass man "einfach" in den Abfluss der Iliaca interna Coils reinschmeißt und dann den gesamten Zustrom der Iliaca communis bis externa mit einem iliacalen Beinchen überstentet. Manchmal isoliert, manchmal als aortobiiliacal, also wie EVAR. Je nach Abdichtungszonen und Lokalisation (AIC oder AII).

Ich kann deshalb die allermeisten Notfälle versorgen weil wenn ich beispielsweise eine Beinchenstrecke von 14cm überbrücken muss und ich da kein passendes Beinchen hab, auch ein Beinchen mit 9cm nehmen kann in das ich dann ein zweites 9cm Beinchen reinstecke. Die überlappen sich dann um 4cm, damit hab ich die geforderte 3cm Überlappungszone erreicht die ich für die Dichtigkeit brauche und hab letztlich die Strecke von 14cm wieder erreicht. Und nein, meine Beinchen sind nicht 9cm lang. Ich hab gerundet weil ich keine Werbung für meinen Hersteller machen will.

Und noch detaillierter: wenn ich eine ungewöhnlich dicke A. iliaca communis als untere Landungszone hab, dann hab ich im Notfall sehr selten dafür die passende Prothese im Haus. Aber dann mach ich halt ein "Bridging-Beinchen" für die Länge und dann ein Beinchen unten dran für die Dicke. So hab ich mit einer 2-Prothesen-Kombination Länge + Dicke erreicht. Oder ich ruf bei der Firma an und die können es schnell genug liefern bis ich bei dem entsprechenden OP-Schritt bin. Gibt es auch. Manche Hersteller (unserer zumindest) hat einen "Extrem-Express-Lieferservice", der Prothesen auch mal innerhalb von sehr kurzer Zeit liefert. Und ja, damit meine ich die Zeit zwischen "Patient kommt in die Notaufnahme" bis "und jetzt wird das iliacale Beinchen eingebaut". Also es gibt da schon Möglichkeiten inzwischen. Klappt nicht immer, aber oft. Und soooo häufig sind rupturierte BAAs nun auch wieder nicht. Das sind die High-Lights bei denen man auch ohne Dienst sofort ins Krankenhaus kommt weil es einfach spannend ist und man jede Hand wie weiß was sie tut brauchen kann. In unserem Haus. In der Uniklinik mag das anders sein.

Aber wie geht Ihr mit elektiven OPs um? Wann wird da einfach eine Standardprothese aus dem Lager genutzt und wann vorher eine individuelle Prothese bestellt? Misst man das OP-Gebiet (mal doof pauschal für alle möglichen OPs ausgedrückt) vorher anhand von Bildgebung aus und entscheidet dann "sieht nach Standard-Größe aus, da muss man nichts extra anfertigen lassen", bzw. "sieht kompliziert aus, da benötigen wir eine individuelle Prothese"?
So ähnlich: wir haben ein Konsi-Lager mit ca. 20/25 Prothesen vor Ort, dabei sind häufige Beinchengrößen doppelt. Für eine elektive EVAR mess ich die Größe anhand eines CTs aus, hab dann ein paar Kleinigkeiten zu beachten (Gefäße verkürzen sich wenn man mit einem steifen Draht Biegungen gerade macht etc.) und komme dann auf ein Paket aus Hauptkörper + Beinchen. Wenn die Beinchenlänge an der Grenze ist zwischen zwei verschiedenen Längen dann bestellt man einfach beide. Mach ich sehr sehr gern. Ich hab lieber zu viele Prothesen vor Ort als zu wenige. Was man nicht braucht schickt man halt zurück. Insofern bestellt man halt ein Paket aus Prothesen, schaut ob man die selbst im Lager hat und verwendet die mit dem kürzesten Ablaufdatum. Manchmal, wenn es wirklich gut passt, nimmt man auch nur Prothesen aus dem Konsi-Lager und bestellt dann nach. Mir ist es persönlich aber immer lieber zu viel zu haben...

Dieses "wir bestellen eine individuelle Prothese" ist aus der Ferne schwierig zu beurteilen. Ich weiß ja nicht wie das gemeint ist. Selbstverständlich wird jede EVAR zuvor "individuell" ausgemessen (nach meinem Standard von mindestens 2 Personen, dann wird drüber diskutiert und erst dann entschieden welche Größen man nimmt), dann die Prothese "individuell" bestellt und selbstverständlich "individuell" eingebaut. Ob das dann eine Standard-Prothese ist die auf diesem Weg individualisiert wird, oder eine tatsächlich patientenbezogen individuell gefertigt wird, ist mir auf Basis der Beschreibungen noch nicht klar geworden. Man kann ja den gesamten Auswahlprozess, Bestellung und Einbau auch als individuell beschreiben. Eine "echt individuelle" Anfertigung wird üblicherweise bei fenestrierten Prothesen und manchmal bei gebranchten Prothesen gemacht. Wobei es (für Ausnahmefälle) auch dort "Standardprothesen" gibt. Das Problem bei der "echt" individuellen Herstellung ist die Dauer bis man die bekommt. Bei fenestrierten Prothesen üblicherweise mehrere Monate.
Mein Wording ist daher eher dass wir die "passende" Prothese ausmessen und bestellen müssen. Ich verwende "individuell" eher für die echt individuell angefertigten Prothesen. Aber das kann man auch anders handhaben.

Über on-table-Fenestrierung oder im Bogen-Bereich in-situ-Fenestrierungen müssen wir glaub ich nicht reden. Das machen krasse Unikliniken weil sie es können. Das ist die obere Grenze der Gefäßchirurgie, übertroffen nur noch von Gemeinschaftsprojekten von Herz- und Gefäßchirurgie für wildeste Dinge im Bogen und Experimente.

[abcd]

Danke.

[Relaxometrie]

@anignu: Vielen Dank für Deine ausführlichen Antworten. Man merkt, dass Dir die Gefäßchirurgie wirklich Spaß macht :-top

[Relaxometrie]

...und ihr Frisör hat da eine ganz andere Meinung noch zu!
Fehler No1: Der Bekannte des Onkels dessen Vater mal früher seinen Fussballtrainer kannte...

Hach, mal wieder sooo witzig. Was haben wir gelacht. :-sleppy

[anignu]

Man merkt, dass Dir die Gefäßchirurgie wirklich Spaß macht :-top
Ach, zefix. Das sollte ein Geheimnis bleiben. Nicht dass wir plötzlich überlaufen werden wenn andere auch merken wie Gefäßchirurgie tatsächlich ist.

[Oblivion97]

Hallo zusammen,
ich hätte auch ein paar Fragen als ahnungsloser Fachfremder: Ich bin Assistent in der Neuro und wir leiten gelegentlich operationswürdige Carotisstenosen an unsere Gefäßchirurgen weiter. Wenn mich dann Patienten nach der OP fragen, kann ich die meisten Fragen im Detail kaum beantworten.
1) Ich stolper oft über die Begriffe Endarteriektomie und Desobliteration, sind das Synonyme oder völlig verschiedene Verfahren?
2) Stimmt es, dass überbrückende Stents o.ä. nicht mehr standardmäßig eingesetzt werden, wenn intraoperativ ACC, ACE und ACI abgeklemmt sind? Wenn ja, wie verhindert man dann einen Infarkt?
3) Wird intraoperativ standardmäßig ein apparatives Monitoring für Embolien eingesetzt (Angio, EEG), oder reicht die klinische Testung beim wachen Patienten?
4) Wenn es intraoperativ zu einer relevanten Embolie kommt, was ist dann das Prozedere? Thrombolyse ist ja nicht möglich, holt man dann im Falle eines Thrombektomie-würdigen Verschlusses direkt die Neuroradiologen an den Tisch?
5) Und zu guter letzt: Ich hab das Gefühl, dass wir erschreckend viele Pat. postoperativ auf unsere Stroke-Unit zurück bekommen, weil etwas schiefgelaufen ist. Teilweise arme Leute die vorher kaum/gar nicht betroffen waren und jetzt hemiplegisch im Bett liegen. Hab ich einfach eine verzerrte Wahrnehmung, weil wir natürlich nur die Pat. wiedersehen, die nen Schlaganfall durch die OP erlitten haben? Oder ist das ein leider unvermeidbar hohes Risiko? Wenn ich schätzen müsste würde ich sagen, dass locker 1/5 der Patienten, die ich an unsere GCH weitergeleitet habe, nen ordentlichen Schlaganfall davon getragen haben.

Vielen Dank und guten Rutsch!

[anignu]

Na dann, auf geht's:
1) meiner Meinung nach sind das Synonyme. Ich nehm aber grundsätzlich nur den Begriff Endarteriektomie bzw. Thrombendarteriektomie in der Abkürzung TEA her.
2) "überbrückende Stents" gibt es nicht. Also rein formal vom Begriff her. Stent ist ja eine Metallstütze von innen. Du meinst "temporäre überbrückende Leitungen" und die heißen Shunt. Also intraoperativer temporärer Shunt. Die sind dafür da eine Clamping-Ischämie zu verhindern, also eine Minderdurchblutung aufgrund der abgeklemmten Arterie. Insgesamt braucht es das meiner Meinungn nach tatsächlich nur in ca. 10% der Fälle würde ich mal schätzen, weil es ansonsten eine gute Kollateralisierung gibt. Und vielleicht braucht es nicht mal wirklich die 10%, das ist nur wie oft ich es ungefähr mache. Hier gibt es verschiedene "Schulen". Also "immer", "situationsabhängig" oder "nie". Ich bevorzuge "situationsabhängig". Begründung: auch die Einlage eines Shunts kann (ja, superselten, aber möglich) Komplikationen machen, daher nicht "immer". Außerdem nervt ein Shunt beim operieren. Und wir messen ja ob der Patient eine Clamping-Ischämie hat. Bei einer Wach-Carotis also Carotis-TEA in Regionalanästhesie ob der Patient weiterhin ansprechbar ist und adäquat reagiert. Bei einem intubierten Patienten mittels SEP oder NIRS. Und wenn das schlecht wird dann wird geshuntet. NIRS ist dabei nicht standardisiert, also wenn das deutlich abfällt dann shuntet man halt. Außerdem shunte ich wenn der Patient vor der OP einen wirklich großen Infarkt hat. Um größere Blutdruck-Schwankungen zu vermeiden. Ist aber maximal eminenz-based und hat mit Evidenz nichts zu tun. Mei. Als Chirurg macht man halt oft das was man glaubt dass gut ist ;-) Vor allem wenn es keine Evidenz gibt. Die tatsächliche Evidenz sagt: der Chirurg kann shunten wenn er will oder eben nicht. Es ist egal.
3) ja, das intraoperative "Monitoring" ist oder sollte Standard sein. Aber nicht EEG sondern Angiographie oder Duplexsonographie. Immer! Sagte ich schon immer? Ja, immer, quasi ausnahmslos. Auch beim wachen Patienten. Es geht aber nicht um Embolien. Frag mal einen Gefäßchirurgen ob er weiß wie die Arterien IM Hirn heißen und wie die laufen sollen ;-) Es geht um die Rekonstruktion. Ob die gut ist und stenosefrei.
4) Eine intraoperative Embolie ist unglaublich selten. Thrombolyse wäre natürlich möglich, theoretisch, weil wo soll es denn bluten? Am Hals. Na dann steh ich ja eh da und kann abdrücken. Die Lyse hat ne Halbwertszeit von 20 Minuten oder so? Ist aber Schmarrn. Nicht zielgerichtet und nicht zielführend. Problem der intraoperativen Embolie: die muss man ja erstmal merken. Und bei unseren Neuroradiologen würden die den Patienten in ihrer eigenen Angio haben wollen damit die dort in perfekten Bedingungen weitermachen können. Also die Antwort würde lauten: wenn man die Embolie merkt dann macht man intraoperativ eine möglichst gute Angiographie, verständigt den Neuroradiologen und der entscheidet wie es weiter geht. Unsere Neuroradiologen würden den dann bei sich haben wollen.
5) Bei einer Carotis-TEA sollte nichts schieflaufen. Das ist der standardisierteste Eingriff den die Gefäßchirurgie überhaupt hat, also arteriell. Das läuft immer gleich ab. Wenn die OP-Schwester gut ist, dann braucht es eigentlich kein einziges Wort während der gesamten OP. Weil es immer immer so gleich ist. Und die Schlaganfallrate intraoperativ sollte um die 2% betragen. Das sagt das Register. Manchmal ist man vielleicht bissl höher wenn man vor allem symptomatische Carotiden hat, manchmal hat man in einem Jahr bissl Pech. Aber trotzdem fände ich selbst 4 oder 5% schon echt hoch. Hatten wir noch nie. Und ich glaub alles was über ein paar Prozent hinaus geht muss man schriftlich rechtfertigen. Zweistellig oder gar >20% fände ich schon richtig krass.
Die Carotis-TEA ist ja deshalb so geil weil die Strukturen so schön da liegen, weil es ein so ästhetischer Eingriff ist und weil die Komplikationsraten so extrem niedrig sind. Carotis-TEA ist mega!

Du kannst dir die Sachen aber gern auch nochmal selbst durchlesen unter https://www.springermedizin.de/karotisendarteriektomie/gefaesschirurgie/was-gibt-es-neues-bei-carotisendarteriektomie-und-carotisstentin/51012416
Das ist eine ziemlich aktuelle Zusammenfassung und da stehen auch die offiziellen Schlaganfallzahlen aus dem Register. Carotis-TEA ist ja der einzige gefäßchirurgische Eingriff den man verpflichtend ins QS-Register eintragen muss. BAA und andere Dinge ist ja freiwillig.

[FirebirdUSA]

Eine berechtigte Frage bei allen Carotiseingriffen (TEA und Stent) ist immer: Wenn der Patient so gut kollateralisiert war, dass er keinen Shunt brauchte während der OP hätte man ihn überhaupt operieren müssen? Die Datenlage ist ja historisch als es noch keine Statine gab und alle aktuellen Studien zeigen keinen Benefit vs. Best Medical Treatment... ich würde als Neuroradiologie (und Anignu vermutlich genauso) trotzdem für eine Therapie stimmen. Warum? Das Risiko der Eingriffe (TEA/Stent) ist in guten Händen extrem niedrig - wenn das Gefäß mal zu ist und im Kopf geht etwas zu sind die mögliche Kollateralen deutlich eingeschränkt --> bei einem intrakraniellen Gefäßverschluss ist die Prognose deutlich schlechter wenn schon eine Seite zu ist (dazu gibt es aber sicher keine randomisierten Langzeitbeobachtungen). Wenn du wirklich viele Komplikationen siehst, ist die Frage ob der Gefäßchirurg vor Ort es wirklich gut kann... wir revaskularisieren hier häufig Gefäße die vorher von einem speziellen Gefäßchirurg in der näheren Umgebung behandelt wurden. Keine Ahnung was der in der QS dokumentiert... bisher darf er aber weitermachen.
Wenn es kein echter Hybrid-OP ist mit guter Angioanlage würde ich den Patienten auch zu mir in die Angio holen wenn intrakraniell etwas zu ist ... das ist aber tatsächlich super selten (ich kann mich an einen Fall in den letzten 10 Jahren erinnern bei uns im Haus).

[Oblivion97]

Wow, danke erst mal für die ausführlichen Antworten! Damit sind schon einige Fragezeichen verschwunden aber natürlich neue aufgetaucht :D
- Wenn sich eine Clamping-Ischämie klinisch oder apparativ bemerkbar macht, passiert das unmittelbar nach Abklemmen oder kann sich das auch erst stark verzögert entwickeln? Und wenn ja, für welche Dauer sind die Gefäße während der OP in etwa abgeklemmt, oder ist das individuell sehr unterschiedlich?
- Zu Punkt 5), wahrscheinlich ist meine Beobachtung einfach verfälscht, weil ich natürlich nur die Patienten mit Komplikationen wiedersehe und von den ganzen erfolgreichen Fällen nichts mehr höre. Ist auf jeden Fall beruhigend zu hören, dass die Komplikationsrate insgesamt so niedrig ist. Ich erinnere mich an einen Patienten, der von unseren GCH operiert wurde und postoperativ einen langstreckigen ACI-Verschluss hatte. Meine Oberärztin, die zum Notfall-Konsil dazu kam, hat sich gegen eine Lyse entschieden. Pech für den Patienten war nur, dass die nächste Neuroradiologie in der Nachbarstadt liegt. War natürlich ein Extremfall, den ich so vielleicht nie wieder sehen werde.
- Gibt es zur Versorgung von extrakraniellen ACI-Stenosen obkjektive Kriterien, um sich lieber für eine TEA oder ein Stenting zu entscheiden? Oder ist das mehr oder weniger Geschmackssache? Da es in unserem Haus keine Neuroradiologen gibt, stellen wir unsere Pat. immer den GCH vor.

[FirebirdUSA]

Ich antworte mal und las mich gerne von Anignu korrigieren:

Die Ischämie kann ja verschiedene Ursachen haben: Blutdruck zu niedrig durch Sedierung, tatsächliche Kollateralisierung zu schlecht selbst bei ausreichendem Blutdruck. Es macht sich dann bemerkbar wenn nicht genug Sauerstoff ankommt und dann natürlich sofort. Aber wenn im Verlauf der RR fällt kann so etwas natürlich auch erst im Verlauf auftreten. Aber wenn es RR abhängig ist, kommt vermutlich ja trotzdem noch etwas an --> es gibt dann schon auch eine gewisse Ischämiezeit (ansonsten bräuchten wir ja gar nicht rekanalisieren/lysieren)... aus meiner Erfahrung: Wenn es wirklich gar keine Kollateralen gibt (extrem selten - kommt aber vor), tritt eine irreversible Schädigung nach wenigen Minuten ein (das sind die Fälle, wo man dann auch schon Infarktfrühzeichen im CT sieht trotz gutem Zeitfenster). Deshalb sind synchrone Verschlüsse der ACA und MCA (z.B. bei distaler ACI mit Verschluss Carotis-T) prognostisch so schlecht, da die Kollateralen auf das MCA Stromgebiet aus der ACA fehlen und dann nur noch Kollateralen aus der PCA und manchmal aus der Meningea media zur Hirnversorgung beitragen.

Wie kam es den zu dem langstreckigen Verschluss der ACI? Dissektion? Thrombus? War intrakraniell die MCA offen und gab es einen Ramus communicans anterior/posterior? Die Lyseentscheidung sollte in so einem Fall mit dem Operateur getroffen werden - bei uns im Haus werden regelhaft auch Patienten nach Gefäß-OPs lysiert wenn es zu akuten Schlaganfällen kommt. Neuroradiologe in Nachbarstadt ist ja der Regelfall --> je nach Kollateralen sollte das aber ja auch noch reichen einen Teil zu retten.

Stent vs. TEA: Die Langzeitdaten sind für beide Verfahren ähnlich, die TEA hat weniger "minor" Ischämien periinterventionell. Bei uns werden alle Fälle gemeinsam besprochen mit Neurologie, GCH und NRad. Wenn GCH nicht will (zu hoch, zu verkalkt, etc.) oder der Patient einen Stent will sind wir dran, ansonsten wird lieber erstmal operiert. Bei Narbenstenose im Verlauf kann man dann immer noch einen Stent machen. Wenn es eine Tandemstenose ist (ACI-Abgang + intrakranielle ACI) wird eigentlich immer gestentet, da die TEA das Problem ja dann nicht behebt. Wenn du nur GCH im Haus hast stellt sich die Frage ja aber nicht...

[anignu]

Wenn der Patient so gut kollateralisiert war, dass er keinen Shunt brauchte während der OP hätte man ihn überhaupt operieren müssen?
Ja, weil das Problem eigentlich nie die Minderdurchblutung sondern die Embolie (!) ist.
Bei uns sind auch >90% der Carotis-TEAs bei symptomatischen (!) hochgradigen ACI-Stenosen. Also die hatten schon ein Problem aufgrund der Stenose und auch in den allermeisten Fällen sichtbare Einschläge im MRT.

Ob man asymptomatische ACI-Stenose operieren soll oder nicht ist ein ganz anderes Thema. Das wird grad fleißig diskutiert und da gibt es immer wieder neue Erkenntnisse. Aktuell wird meines Wissens vor allem die Plaque-Morphologie im MRT diskutiert. Oder gibt's schon wieder was neues?
Ich sag mal so: wenn ich das hätte was wir manchmal im Sono sehen, dann würd ich das so schnell wie möglich weg haben wollen. Aufgesetzte Thromben beispielsweise auf einem Plaque. Manchmal echt grausam.

Wow, danke erst mal für die ausführlichen Antworten! Damit sind schon einige Fragezeichen verschwunden aber natürlich neue aufgetaucht :D
Clamping Ischämie: meist ist es sehr zügig intraoperativ bemerkbar, selten erst später. Wenn du einen guten Anästhesisten hast dann hält er während der Clamping-Zeit den Blutdruck systolisch im 160er-Bereich damit ist es nochmal unwahrscheinlicher.
Die Dauer hängt sowohl vom Operateur als auch von der Technik ab. Macht man eine Eversions-TEA sind es in den besten Händen unter 10 Minuten (hab mal so einen krassen Operateur gesehen) aber meist 20-30 Minuten, macht man eine TEA und Patchplastik eher 30-60 Minuten. Die Zeit ist meiner Meinung nach der einzige Vorteil der Eversion, die Kontrolle und mögliche Gründlichkeit sprechen für die Patchplastik. Rate mal was ich bevorzuge ;-) Die Komplikationsraten sind aber tatsächlich in beiden Verfahren gleich und es bleibt dem Operateur überlassen...

Mei, was heißt objektive Kriterien. Der Riesenvorteil der Carotis-TEA (=CEA) im Vergleich zum Stent (=CAS) ist, dass man nicht mit dem Draht einmal durch das Gefäß muss. Ich präpariere mich von außen an das Gefäß ran, klemme es von außen ab, schneide es auf und nehm den Müll raus. Wenn man durch das Gefäß einmal mit dem Draht fährt, und das muss man für CAS, kann alleine dadurch schon eine Embolie ausgelöst werden. Damit hab ich nen Schlaganfall und genau das will ich ja vermeiden. Das ist für mich so der Punkt an dem ich sagen: lieber CEA als CAS. Denn dass man durch einen möglicherweise instabilen Plaque einmal durch muss ist einfach technisch bedingt.
Die Schlaganfallrate erfasst im verpflichtenden Register spricht auch für die CEA (2,3 % bei CEA und 3,7 % bei CAS) auch wenn man dann wiederum sagen kann "das verzerrt ja das Bild weil Patientenselektion". Die Studienlage selbst ist nicht eindeutig.

In unserer Klinik haben wir folgendes etabliert: wenn der Patient sowieso neuroradiologisch behandelt wird, weil Tandem-Stenose also zusätzliche Stenose Richtung Hirn oder weil akutes Problem intrakraniell, dann machen die Neuroradiologen meist am Rückzug nen Stent. Manchmal/selten entscheiden die sich aber auch dafür, dass wir dann notfallmäßig ne TEA machen sollen, wenn eine einigermaßen große Demarkierung zu erwarten ist und es ihnen dann lieber ist wenn man nach ner CEA nur ASS statt nach CAS ASS+Plavix braucht. Das entscheiden die dann und wird sind fein damit. Ansonsten sind symptomatische Carotiden in allererster Linie unsere Sache.

Mir persönlich wäre bei mir selbst bei isolierter Carotis-Stenose eine CEA lieber. Hochstandardisierter Eingriff, in den Händen eines erfahrenen Gefäßchirurgen extrem niedrige Komplikationsraten und kein Risiko der Embolie allein durch die Drahtpassage. Ich persönlich hab mehr Angst vor einer Embolie/Apoplex als von den lokalen chirurgischen Problemen.

@Firebird: jetzt hast du schon geantwortet während ich noch geschrieben hab. Ich glaub unsere Antworten ergänzen sich aber einigermaßen ;-)
-> zur Clamping-Ischämie nochmal: ja, Vollnarkose + schlechter Anästhesist ist ein Problem. Vollnarkose und guter Anästhesist (hält RR hoch, gibt bei Vagus-Reiz Atropin, hält FiO2 hoch) macht viel seltener Clamping-Ischämien ;-)

Und zum Thema Lyse: ich muss zugeben ich hab da echt keine Erfahrung. Wir haben einfach viel zu wenige Schlaganfälle nach unseren Carotis-TEAs als dass ich da Erfahrung hätte sammeln können.