Erfahrungen mit off-label Anträgen

[Rudiologe]

Gibt es hier eigentlich Kolleginnen und Kollegen, die positive Erfahrungen mit off-label Anträgen gemacht haben? Ich habe mir zuletzt bei zwei Patienten wirklich große Mühe gegeben, um off-label Behandlungen genehmigt zu bekommen (Psychiatrie), beide Anträge sind abgelehnt worden. Ich finde das wirklich frustrierend. Eine Patientin hatte z.B. von einer stationär begonnen antidepressiven Augmentation mit Aripiprazol massiv profitiert (ist in den USA z.B. auch zugelassen in der Indikation), war vorher suizidal und hatte mehrere Antidepressiva auch in verschiedenen Kombinationen ausprobiert ohne ausreichenden Erfolg. Begründet wurde die Ablehnung damit, dass ja noch Ketamin und EKT zur Verfügung gestanden hätten sowie "mehrere zugelassene andere Antidepressiva nicht ausprobiert wurden". Formal kann ich das irgendwie nachvollziehen, aber keine der Maßnahme hätte bei der Patientin Sinn gemacht.

[vlsime]

Ich kenne die Gepflogenheiten in der Psychiatrie nur aus der Ferne und "vom Hörensagen", aber in der Hämatologie / Onkologie ist der "Off-Label-Einsatz" von bestimmten Medikamenten vergleichsweise häufig sinnvoll; von den Fachgesellschaften, insbesondere der DGHO, gibt's hier gute Informationen, für bestimmte Medikamente und Indikationen sogar Empfehlungen für die Anträge bei den Kostenträgern (mit Literatur-Hinweisen usw.). Zur Anregung:
https://www.dgho.de/publikationen/off-label-indikation/allgemeines-und-antragshilfe

Gibt's so etwas von der DGPPN nicht vielleicht auch?

Grüße!

[rafiki]

Wieviel ist der Patientin die Besserung durch Aripiprazol wert?

[Rudiologe]

Wieviel ist der Patientin die Besserung durch Aripiprazol wert?

Privatrezept konnte Sie sich erstmal nicht vorstellen, wenn du das meinst. Finanzielle Lage ist wohl prekär. Bei zwei anderen Patientinnen mache ich das jetzt aber so.

[rafiki]

Privatrezept konnte Sie sich erstmal nicht vorstellen, wenn du das meinst. Finanzielle Lage ist wohl prekär. Bei zwei anderen Patientinnen mache ich das jetzt aber so.

Ja, das empfehle ich auch immer mehr Pat., genauso wie privat finanzierte PT. Klar, kann nicht jeder sich leisten, aber immer mehr sind bereit dazu.

[Teevee]

Hast du dir mal das eigentliche MD-Gutachten zeigen lassen, nicht nur den Bescheid der Kasse? Ich arbeite selbst beim MD, und man erlebt oft, dass in der Praxis nur der Kassenbescheid ankommt und das Gutachten des MD gar nicht vorliegt. Da steht aber die eigentliche Begründung drin, auf die man bei einem möglichen Widerspruch dann Punkt für Punkt eingehen kann.

Zu „keine der Maßnahmen hätte Sinn gemacht": War das im Antrag explizit und nachvollziehbar begründet? Das ist entscheidend. Als Gutachter kann man sich nur auf das stützen, was schwarz auf weiß dasteht, man mutmaßt nicht. Es gibt durchaus Anträge, wo jemand off label etwas verschreiben will, einfach weil er bessere Erfahrungen damit gemacht hat, und man kann von außen nicht unterscheiden, ob das der Fall ist oder ob es medizinisch wirklich alternativlos war. Deshalb: Wenn Ketamin/EKT/weitere Antidepressiva bei deiner Patientin ausgeschlossen/nicht zielführend waren, muss das im Antrag stehen und begründet sein.

Ein Punkt, den viele nicht auf dem Schirm haben: Die rein medizinische Bewertung ist nicht dasselbe wie die Frage, ob die regulatorischen Voraussetzungen erfüllt sind, also ob die Kasse zahlen MUSS. Nicht selten lautet die Beurteilung „medizinisch nachvollziehbar, aber formal besteht keine Leistungspflicht", weil die rechtlichen Hürden/Anforderungeb beim Off-Label dafür höher sind. In solchen Fällen kann die Kasse trotzdem freiwillig zahlen, das liegt dann bei ihr. Wie es in deinem konkreten Fall war, kann ich natürlich nicht sagen, das ist nur allgemein gesprochen.

[Feuerblick]

Japp, dem stimme ich zu. Und noch was: Leitlinien bedingen keine Leistungspflicht der Krankenkasse. Wenn Leitlinien Off-Label empfehlen, dann müssen die Off-Label-Kriterien für eine Kostenübernahme erfüllt sein, sonst kann die Krankenkasse zwar der Einschätzung des MD mit „medizinisch nachvollziehbar“ folgen, muss sie aber nicht. Auch nicht, wenn 20 verschiedene Leitlinien die Therapie als das Nonplusultra anpreisen.
Wusste ich in meiner Praxiszeit auch alles nicht…

[Rudiologe]

Danke für die Rückmeldungen! Ich werde mal bitten, mir die MD Gutachten zusenden zu lassen.

[Feuerblick]

Die muss sich leider dein/e Patient/in zuschicken lassen.

[Teevee]

Oder du mit schriftlicher Erlaubnis des/der Versicherten