Fall 05/2004

[alex1]

Erst mal ein CT-Thorax denke ich.
Sie hat ha Dyspnoe, also ist das das Leitsymptom.
Wenn die Lungenembolie erst mal gesichert ist, kann man auf Thrombensuche gehen, oder?

[Paracelsus]

Guten Abend zusammen !

Dann werde ich mal ein paar Antworten zu den gewünschten
Untersuchungen geben. Vorher sollten wir Frau M. aber erst
noch auf die Intensivstation verlegen. Wenn die Verdachtsdiagnose "Lungenembolie" lautet, so sollte sie
entsprechend überwacht werden (haben die Ärzte hier auch
tatsächlich gemacht).

Nun aber zu den weiteren Untersuchungsergebnissen:

Anamnese zu den Schmerzen:
Frau M. gibt an, daß der linke Knöchel immer noch etwas wehtut.
Die Beweglichkeit im Sprunggelenk ist immer noch eingeschränkt.
Insgesamt wäre es mit den Schmerzen und der Beweglichkeit aber schon besser geworden.

Laborwerte:
Quick und PTT im Normbereich
CRP 11,5 mg/d
Troponin-Test negativ
CKMB (wurde nicht bestimmt, wäre aber wohl auch unauffällig).

EKG:
Wie bereits erwähnt, fällt hier nur eine Sinustachykardie auf,
d.h. kein SIQIII-Typ, keine Blockbilder, keine ERBS.

Spiral-CT (Szintigraphie ist in der Klinik nicht verfügbar):
Pleuraergüsse beidseits, Atelektase links, kein eindeutiger
Nachweis von Emboli bei unübersichtlicher Darstellung ab
Segmentniveau. Die zentrale Strombahn ist frei. Kleine Raum-
forderung in der Thymusloge, am ehesten einem Thymusrest
entsprechend.

Venen-Duplexsonographie:
Bei erheblicher Adipositas schwierige Untersuchungsbedingungen.
Sicher freie Beckenetage links. Auch die proximalen Anteile der
V. femoralis superficialis sind sicher thrombenfrei. Der weitere Oberschenkel ist nicht beurteilbar. Im Bereich der V. poplitea ebenfalls freier Fluß.

So viel zu den Befunden. Wie soll es nun weitergehen ?

Gruß Paracelsus :-)

[Pünktchen]

:-? kurze Frage: lohnt nen CT-Angio?

[Alles wird gut]

Noch ne Frage: Macht man bei sowas schon ne Pleurapunktion? Würde gerne wissen, ob's ein Ex- oder Transsudat ist?
Und einen Austrich in der MiBi...
Nachfrage zur Anamnese: Auslandsaufenthalte?
Wie ist der Sprunggelenkbruch eigentlich therapiert worden -chirurgisch oder konservativ?

[Pünktchen]

und ich hab mich grade noch gefragt, ob jemand vielleicht mal Fieber gemessen hat...

[FataMorgana]

Langsam wird der Fall richtig schwierig. Ich würde einerseits nochmal das Sono-Gerät einsetzen und mal schauen, ob z. B. die Vena cava und die Lebervenen gestaut sind. Außerdem könnte man das Volumen der Pleuraergüsse messen und überlegen, ob eine Punktion evtl. doch sinnvoll wäre.

Ist eine Echokardiographie möglich? Dann würde ich sie machen. Man könnte mit dem Nachweis einer akuten Rechtsherzbelastung einen weitere Mosaikstein für die LE sammeln. Ich denke nicht, dass man diese Diagnose schon ganz verlassen sollte, obwohl der CT-Befund natürlich schon eher dagegen spricht. Andererseit könnte man im Echo auch nach der LV-Funktion schauen, obwohl man natürlich verwundert wäre, wenn eine Linksdekompensation so starke Dyspnoe verursacht, ohne dass im Röntgenbild etwas zu sehen ist.

[alex1]

Mir ist gerade die Idee eines interstitiellen Lungenödems eingefallen. Dazu würde sehr gut die klinische Untersuchung passen, allerdings eher weniger der Röntgen-Thorax.
Wenn das der Fall sein sollte, sollten wir tatsächlich diese Echokardiographie des Herzens probieren, vielleicht finden sich da Herzinsuffizienzzeichen.

Wie steht es eigentlich mit Miktion?

[FataMorgana]

RR und Temperatur sind noch nicht genannt worden, diese beiden Parameter verlange ich hiermit.

Hat die Patientin eigentlich einen inspiratorischen Stridor? Ist das Sprechen nur durch die Dyspnoe beeinträchtigt, oder hört sich das nach einem Problem im Larynxbereich an?

Wurde die BGA mit oder ohne Sauerstoff gemacht? Wenn mit, wieviel?

Zu der im CT-Befund beschriebenen Atelektase links würde mich noch interessieren, wie groß diese ist. Handelt es sich um eine Totalatelektase, geht es um einen ganzen Lungenlappen oder etwas kleineres?

Und wie groß sind denn nun die Pleuraergüsse?

Noch eine Frage zum CRP: Sehe ich das richtig, dass die Einheit mg/dl lautet und die obere Normgrenze bei etwa 5 liegt?

Ich finde eine tiefe Beinvenenthrombose links mit Lungenembolie(n) weiterhin die wahrscheinlichste Diagnose. Ich würde sogar so weit gehen, bei dem unklaren Duplex-Befund eine Phlebographie zu machen.

[Polski]

Welchen Eindruck macht die Patienten eigentlich auf "geistiger" Ebene, ist sie voll orientiert oder etwas retardiert?
Was ist sie von Beruf?

[dennis187]

Sehr komplexe Denkansätze aber oft liegt die Wahrheit so nah!

[Alles wird gut]

Hat die junge Dame irdendwelche Haustiere, bzw hatte Kontakt mit welchen in letzter Zeit?

[Paracelsus]

Hallo !

Das sind ja sehr gute Denkansätze und Vorschläge ! Dann will
ich nochmal ein paar Befunde ergänzen. Also:

BGA wurde vor Sauerstoffgabe gemacht.

Blutdruck ist bei 150/80 mmHg, der Puls bei 110.

Beruflich ist Frau M. als Verkäuferin tätig und hat keinen
Kontakt zu irgendwelchen Chemikalien. Auch in der Freizeit
hantiert sie damit nicht herum.

Haustiere hat sie keine. Ihre Tante hat zwar einen Hund, aber
da war sie vor einer Woche zuletzt.

Der Vorschlag mit der Phlebographie ist sehr gut. Ist ja auch
klar: Wenn die Sonographie die Thrombose nicht sicher
ausschließen kann, dann muß man halt mit Kontrastmittel ran.

Befund war folgender:
Thrombotischer Teilverschluß eines distalen Astes der Vena tibialis
anterior. Ansonsten unauffälliges Venensystem.

Auch eine Echokardiographie wurde gemacht:
Minimaler Pleuraerguß über der Herzspitze (ca. 3 mm), ansonsten
unauffällig.

Die Atelektase ist übrigens lt. CT-Befund nicht besonders ausgedehnt und betrifft nur ein kleineres Areal. Der Pleura-
erguß hat aber sicherlich, da im Röntgenbild sichtbar, ein
Volumen von 300 - 400 ml.

Fieber hat die Patientin zur Zeit nicht. Es ist auch kein Stridor
zu hören.

Ach ja, während wir noch grübeln, trifft der externe Laborbefund
ein: Die D-Dimere sind negativ !

Weitere Vorschläge ?

Gruß Paracelsus :-)

[alex1]

Tja, ich denke immer noch, daß die vielleicht doch ein Lungenödem wahrscheinlich ist. Wollen wir vielleicht diuretisch behandeln?

Ich habe leider immer noch keine Auskunft zu meiner Miktionsfrage!

[Pünktchen]

Wo wohnt die Patientin?
Auf dem Lande? Bauernhof?


Hab grade noch mal den Rö-Thorax nachgelesen...war das Herz unauffällig in Grösse und Lage?

[stephi]

Ist nicht der "Goldstandart" bei V.a. Lungenembolie eine Perfusions/Ventilationsszintigraphie?

[alex1]

Ja, aber der Poster hat gemeint, die hätten keine Nuklearmedizin im Haus.

[stephi]

Danke Alex, habe mir gerade alles noch einmal durchgelesen...

DD -Kompression durch mediastinale Raumforderung?!? "Kleine Raum-
forderung in der Thymusloge, am ehesten einem Thymusrest entsprechend"
-Fremdkörperaspiration (obwohl hier müßte ja die Anamnese eindeutig sein)

Pulmonalis-angiographie? CT mit KM?!?

bin schon gespannt wie's weitergeht.....

[Paracelsus]

Hallo !
Hier noch ein paar Antworten:

@Alex
Nein, ein Lungenödem hat sie nicht. Der radiologische Befund
sagt eindeutig Pleuraerguss ! Damit machen auch Diuretika
nicht viel Sinn. Die Patientin produziert auch ausreichend
Urin, gibt dabei auch keine Beschwerden an. Diuretika hat
Frau M. auch nicht bekommen.

@Pünktchen
Frau M. hat seit etwa 2 Jahren eine eigene kleine Wohnung
im Nachbarort (eine Kleinstadt mit ca. 100 000 Einwohnern).
Das Herz war radiologisch und echokardiographisch nicht
vergrößert. Die Herzlage war regelrecht.

@Stephi
Perfusions/Ventilationsszintigraphie ? Das steht zwar im
Lehrbuch, aber in der Realität sieht es (wie so oft) dann
doch ganz anders aus. Alex hat da recht: Unser Kreis-
klinikum hat keine Nuklearmedizin. Wenn man das machen
wollte, müssten wir die Patientin (was nicht gemacht wurde)
in die nächste Uni-Klinik verlegen, welche ungefähr 100 km
entfernt ist. Auch eine Pulmonalisangiographie wird nicht
unbedingt gleich gemacht. Ein Spiral-CT aber schon. Den
Befund habe ich bereits gepostet (siehe oben).

So viel erstmal zu Euren Fragen. Weitere Vorschläge ?

Gruß Paracelcus :-)

[FataMorgana]

Eine klassische Lungenembolie ist das wohl nicht. Für ein Fettembolie-Syndrom ist das Trauma wohl etwas lange her. Wie lang liegt die Fraktur genau zurück? Gab es danach evtl. noch einen operativen Eingriff?

Und was ist denn nun mit der Abdomensonographie? Schließlich kann die Ursache für einen Pleuraerguss auch unterhalb des Zwerchfells liegen...

Meines Wissens ist übrigens der Goldstandard für den Nachweis einer LE immer noch die Pulmonalisangiographie. Diese ist aber relativ aufwendig, so dass sie wohl nur in den seltensten Fällen durchgeführt wird. Bei uns im Kreiskrankenhaus kann aber zumindest eine Lungenperfusionsszintigraphie durchgeführt werden, die bei einigermaßen normalem Röntgen-Thorax-Befund auch ohne Ventilationsszinti relativ aussagekräftig ist. Allerdings ist die Spezifität oft nicht sonderlich hoch, wohl aber die Sensitivität.

[Paracelsus]

Hallo !
Die Fraktur liegt bei Frau M. etwa 6 Wochen zurück, die Gipsschiene sollte nun ja auch schon in den nächsten Tagen
entfernt werden. Eine weitere OP wurde zwischenzeitlich
nicht durchgeführt.

Der Befund der Abdomen-Sonographie ist, von einer leichten
Leberverfettung abgesehen, unauffällig. Trotzdem ein guter
Gedanke !

Aber was nun ? So richtig weitergekommen sind wir ja immer noch nicht, oder ? Also: Her mit Euren Vorschlägen !

Gruß Paracelsus :-)