Fall 05/2004

[Paracelsus]

Hallo zusammen !
Ich komme mal Pünktchens Wunsch nach und stelle selbst auch
mal einen Fall vor. Mal sehen, was Euch dazu einfällt...

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An einem kalten und ungemütlichen Tag wird eine junge Patientin -- ich nenne Sie mal Frau M. -- stationär aufgenommen.
Sie ist 25 Jahre alt. Beim Betreten des Aufnahmezimmers stoßen
wir auf eine etwa 1,65 m große, adipöse Patientin. Sie liegt schwer atmend im Bett, klagt über Luftnot und kann kaum sprechen. Der Notarzt, der die Patientin gebracht hat und sie
schon mit einer Sauerstoffsonde versorgt hat, berichtet,
daß die Luftnot ziemlich plötzlich aufgetreten sei.

Nun, denn. Was sind Eure ersten Fragen ? Bin mal gespannt... :-)

Gruß Paracelsus

[Polski]

Ist die Luftnot nach körperlicher Anstrengung aufgetreten oder in einer Stressituation? Sind zusätzliche Symptome vorhanden?Vorerkrankungen? Nimmt sie Medikamente ein, welche? Wo und um welche Uhrzeit ist es passiert? Ist sowas schon einmal vorgekommen? Besteht eine SS?

[Sebastian1]

Jau, Polski, da nimmst du mir die Fragen aus dem Mund.
Nochmal kurzen Blick auf die Patientin werfen: Zyanose? Wie sehen die Beine aus (Rötungen, Schwellungen, Seitengleichheit)?
Viel mehr zur Anamnese will ich gar nicht wissen, ausser: Allergien? Raucherin? orale Kontrazeptiva (ok, ist bei den Medis mit drin..)?
Wenn verfügbar: SpO2? auskultatorisch: Belüftung seitengleich? Giemen, Brummen, sonstwas? Spasmus?
Ich würd ihr je nach Situation auch gerne schon n paar Medis zukommen lassen, einen Schaden macht man damit nicht, aber ich verzichte einfach mal drauf weil's noch zu frühim Thread ist ;-)

[Pünktchen]

Was hat der Notarzt ihr schon gegeben?
Hatte die Patientin eine solche Luftnot schon einmal?

[Lava]

Hat sie noch irgendwo Schmerzen (z.B. im Brustbereich)? War sie in letzter Zeit wegen irgendwas in Behandlung oder gar im KH?

Wenn ihr schon beim untersuchen seid, kannst du ja mal den Thorax abklopfen. :-)

[Feuerblick]

In letzter Zeit aus irgend einem Grund immobilisiert gewesen? Stauungszeichen?
Risikofaktoren für Thrombembolien?

[Alles wird gut]

Blutgase und kleines Blutbild kann man doch auch schon mal abnehmen... achja und ein EKG machen, falls das nicht der Notarzt gemacht hat- wenn ja: Draufschauen und jemanden fragen, der sich damit auskennt! :-D

[SaschaMei]

Gibt die Patientin aktuell Vorerkrankungen an? Fieber?
Welche Art von Dyspnoe? In- oder Exspiratorisch? Sind schon Atemgeräusche ohne Stethoskop zu hören? Brodeln? Pfeifen?

Sonst würd ich auch gerne zur körperlichen Untersuchung übergehen... Stethoskop sollte ja bei Atemnot schon fast innerhalb der ersten Sekunden parat sein ;)

[Paracelsus]

Hallo zusammen !

Hui ! Da sind ja gleich eine Menge Fragen gestellt worden. Da
werde ich mal versuchen, auf alles zu antworten, so gut ich
denn kann.

Der Notarzt berichtet, als wir nach Vorerkrankungen fragen,
daß er Ihr außer ein wenig Diazepam nichts gegeben hätte,
da die Frau M. die ganze Zeit kreislaufstabil gewesen sei. Über
Vorerkrankungen wüsste er nichts, auch ein Diabetes sei nicht
bekannt. Der BZ sei im Normbereich gewesen. Das EKG im
RTW sei unauffällig gewesen. Die Mutter der Patientin, die
zwischenzeitlich von der Aufnahmeschwester informiert sei,
wüsste aber sicherlich mehr. Sie sei mit in die Klinik gekommen
und würde nun auf dem Flur warten. Der Notarzt wird zu einem
neuen Einsatz gerufen und geht erstmal wieder...

Von der Mutter, die ins Zimmer gerufen wird, ist zu erfahren,
daß bei Ihre Tochter an Epilepsie leidet. Das wurde vor 2 Jahren
festgestellt und seither würde ihre Tochter zur Verhütung von
Krampfanfällen ein Medikament mit Namen "Orfiril" einnehmen.
Darüberhinaus sei Frau M. vor einigen Wochen auf einer Treppe
gestürzt und habe sich dabei das linke Sprunggelenk gebrochen.
Sie habe deshalb viel liegen müssen und müsste auch jetzt
(wie wir beim Betrachten auch selbst sehen) noch eine Schiene
zur Stabilisierung tragen, die der chirurgische Kollege aber in
der nächsten Woche abnehmen wollte.

Ob der Mutter von Frau M. etwas in den letzten Tagen aufgefallen sei ? Eigentlich nicht so recht, ihre Tochter sei mal wieder sehr
erkältet gewesen, hätte auch vorgestern noch Fieber gehabt.
Husten mit etwas klarem Auswurf hätte sie immer noch. Das
ist aber nicht so absonderlich, denn Frau M. hätte eigentlich
jedes Jahr eine Bronchitis. Die Mutter habe die Patientin
deshalb auch schon ermahnt, endlich das Rauchen mal aufzugeben. Aber die Tochter wollte darauf ja nie hören, obgleich
sie es doch nur gut mit dem Kinde meine. Seltsam sei allerdings,
daß ihre Tochter vorgestern plötzlich Schmerzen beim Atmen
gehabt hätte. Sie sei richtig verkrampft gewesen. Am nächsten Tag wäre das aber wieder weg gewesen.

Ob Frau M. denn schwanger sei ? Nein, meint die Mutter, sie nimmt doch schon seit Jahren die Pille. Und wenn sie ein
Kind erwarten würde, dann hätte sie mir das sicher gesagt.
An Allergien besteht ein leichter Heuschnupfen, sonst sei
nichts bekannt.

Das EKG der Notaufnahme ist im übrigen auch nicht spektakulär:
Linkstyp, Sinusrhythmus mit Sinustachykardie bei 110/Min.,
keine Erregungsrückbildungsstörungen.

Inspektion:
Halsvenen sind nicht gestaut. Eine Zyanose lässt sich nicht
feststellen, jedoch ist die Patientin blass und atmet angestrengt.
Die Beine sind nicht gerötet. Am linken Unterschenkel bzw. dem
Sprunggelenk befindet sich noch eine Kunststoffschiene zur
Stabilisierung. Das Bei darunter ist diskret (ca. 1 cm) dicker.
Eine Überwärmung findet sich nicht.

Auskultation:
Beidseits diskret abgeschwächtes Atemgeräusch,
vor allem basal. Hier erscheint der Klopfschall auch diskret gedämpft. Brummen oder Giemen ist nicht zu hören.
Herztöne sind rein. Strömungsgeräusche finden sich nicht.

BGA:
pH = 7,45
pO2 = 56,4 mmHg
PCO2 = 29,5 mmHg
HCO3 = 20,2mmol/l
BE = -1,3 mmol/l
SO2 = 90%

Bei der Befragung der Patientin, die nur mit Mühe antworten
kann, da sie sehr kurzatmig ist, erfahren wir, daß sie einerseits
keine Schmerzen mehr hat und daß andererseits diese Luftnot
noch nie zuvor aufgetreten ist.

So viel erstmal dazu ! Und nun ?

Paracelsus :-)

[Feuerblick]

...schreit ein bißchen nach ner guten alten Lungenembolie....Risikofaktoren hätten wir ja mehr als ausreichend, Klinik paßt bis hierher (soweit ich das beim Überfliegen sehen konnte)....

Laßt uns doch mal außer der körperlichen Untersuchung mal ein Bildchen vom Thorax machen....

[Sebastian1]

Ich hätte gerne bei der Laboruntersuchung:

kleines BB
Gerinnung inkl. F XIII
D-Dimere

Was ist weiter zur Epilepsie bekannt? Häufigkeit/Schwregrad von
Anfällen?
Bein: Schmerzen? Ausmaß der Bewegungsfähigkeit des Beins/insgaesamt in den letzten Tagen (viel gelaufen oder immobil?) Anstrenung (Treppenlaufen o.ä?)?

Therapie vorerst: O2-Nasensonde/Brille/Maske 2 l/min, Oxymetrie, 5 mg Diazepam. Rö-Thorax tät mich auch interessieren.

Und dann noch Fragen, zu denen ich keine Ahnung hab, und die icheinfach mal mit einbringe: Was würde einpositiver Schwangerschaftstest in diesem Fall alsKonsequenz bedeuten? Wenn kein eindeutig asthmatischer und/oder allergischer Status: Wann ist Prdnisolon i.v in welcher Doisierung induziert? Wann würde man mit Theophyillin einsteigen? Wenn das Bein die beschriebene Symptomatik bietet, bietet sich natürlich als DD eine Lungenembolie bei z.N. Beinvenenthrombose an (Risikofaktoren sind ja nun vorhanden) -> weitere Diagnostik und Therapie? (Bettruhe, Angio, Lyse, Thrombektomie????)

Gruß,
Sebastian

[alex1]

Wenn die Patientin tatsächlich schwanger wäre, wäre eine aufgetretene Lungenembolie ja nicht so einfach zu therapieren, man mußte sich Gedanken machen, was die netten Fibrinolytika so alles anrichten könnten.

[Pünktchen]

Hat die Patientin eine Thromboseprophylaxe erhalten? Wenn ja, in welcher Form.

[Paracelsus]

Hallo !
Will mal auf Eure Kommentare antworten:

Zur Laboruntersuchung:
Das kleine Blutbild zeigt eine Leukozytose (12,7 /nl), ist sonst
unauffällig.

Gerinnungsfaktoren inkl. F XIII kann man an der Uni-Klinik
anfordern, aber nicht in einem Kreiskrankenhaus. Wurde hier
auch nicht gemacht. Ich kann aber verraten, daß da wohl keine
Auffälligkeiten gewesen wären.

D-Dimere sind aber eine gute Idee. Da wir uns aber, wie schon
gesagt, in einem Kreiskrankenhaus befinden, muß das Blut
hierfür in ein externes Labor geschickt werden. Das Ergebnis
wird in etwa 2 Tagen per Fax eintreffen.

Die Epilepsie ist mit den Medikamenten, so erfahren wir von
der Mutter, gut eingestellt. Die Patientin hat seither keinen
Anfall mehr erlitten. Aber auch davor seien die Anfälle nicht
sehr intensiv gewesen. Frau M. sei lediglich für etwa 1 Minute
nicht ansprechbar gewesen und hätte dabei leichte Muskelzuckungen vorzugsweise im Bereich der Arme.

Bei der Untersuchung des Beines zuckt die Patientin ein wenig
zusammen, sobald wir etwas fester die auf den linken Knöchel
drücken und gibt ein leises "Autsch !" von sich. Nach Aufforderung bewegt sie das Bein aber, wenn auch ein wenig langsam. Auf
die Frage, ob sie denn immobil gewesen sei, antwortet Frau
M. mit Mühe, daß Sie viel habe liegen müssen. Das wollte der
Chirurg ja auch so, da das Sprunggelenk ja gebrochen gewesen
sei. Auf die Frage, ob sie Heparin-Spritzen in den Bauch bekommen hätte, erwidert sie: "In der Klinik jeden Tag, zuhause
dann aber nicht mehr. Arzt meinte....muß nicht sein...bin da
ja auch schon.....wieder ohne Probleme gelaufen, auch die
Treppen".

Machen wir also mal einen Röntgenthorax ! Der Befund liegt
schon nach 20 Minuten vor: "Verminderte Inspiration, bds.
basale Pleuraergüsse, links mehr als rechts. Streifenförmige
Atelektase im rechten Unterfeld. Kein flächenhaftes Infiltrat."

Weitere Vorschläge ?

Gruß Paracelsus :-)

[Sebastian1]

Original geschrieben von Paracelsus

Gerinnungsfaktoren inkl. F XIII kann man an der Uni-Klinik
anfordern, aber nicht in einem Kreiskrankenhaus. Wurde hier
auch nicht gemacht. Ich kann aber verraten, daß da wohl keine
Auffälligkeiten gewesen wären. :-)) Sorry, mein KliChe-Prof ist ein Gerinnungsfanatiker. Mit "Faktoren inkl F XIII" hab ich mich allerdings missverständlich ausgedrückt: Gemeint war "Quick, PTT, F XIII". Und den F XIII hat man uns halt so eingetrichtert ;-)


D-Dimere sind aber eine gute Idee. Da wir uns aber, wie schon
gesagt, in einem Kreiskrankenhaus befinden, muß das Blut
hierfür in ein externes Labor geschickt werden. Das Ergebnis
wird in etwa 2 Tagen per Fax eintreffen.. Oh, das wundert mich ein wenig: Das wird nicht inzwischen in jedemLabor bestimmt? Da gibt's sogar qualitative Schnelltests für, ähnlich denen bei Trop. T/I. Aber gut....warten wir eben.

Noch ne Frage: Der Schmerz ist also nur am Knöchel mit dem vorher gebrochenen SG? Oder hat er sich in den letzten Tagen verstärkt und/oder auf andere Stellen ausgedehnt?

Wegen der Leukozytose und des Lungenbefundes frage ich mich, ob hier bereits Antibiose indiziert wäre - da hab ich mal wieder zu wenig Ahnung von.
Ist laut Rö-Thorax oder Sono einer der beiden Pleuraergüsse punktionswürdig?

Gruß,
Sebastian

[FataMorgana]

Original geschrieben von alex1
Wenn die Patientin tatsächlich schwanger wäre, wäre eine aufgetretene Lungenembolie ja nicht so einfach zu therapieren, man mußte sich Gedanken machen, was die netten Fibrinolytika so alles anrichten könnten.

Da bin ich aber anderer Meinung. Fibrinolyse ist ja nun nicht gerade die Standard-Therapie für eine Lungenembolie. Und Heparin ist in der Schwangerschaft ja so unproblematisch wie kaum ein anderes Medikament. Also keine Panik.

Natürlich ist der ganze Fall hoch verdächtig auf eine oder sogar rezidivierende Lungenembolie(n).

Das EKG würde ich noch einmal näher auf Zeichen der Rechtsherzbelastung unter die Lupe nehmen, z. B. SIQIII-Konfiguration, P dextroatriale, Rechtsschenkelblock. Wie sieht es damit aus?

A propos Rechtsherzbelastung: offenbar ist diese bereits klinisch relevant. Ich würde trotzdem noch nach anderen Zeichen suchen, z. B. Druckschmerzhaftigkeit der Leber, Knöchelödeme, positiver hepatojugulärer Reflux usw.

Ein Pneumothorax ist ja nach dem Röntgenbefund ausgeschlossen, nach einem Spannungspneu hätte man wohl als erstes suchen müssen, ohne vorher groß Anamnese zu erheben.

Bezüglich der Auskultation würde mich noch interessieren, ob das Exspirium verlängert ist.

Ich denke, dass man als nächstes zügig nach einer Lungenembolie suchen muss. Der Fall "schreit" wirklich danach. Anamnese und Klinik sind typisch, die BGA ist damit auch gut vereinbar und andere wichtige Ursachen von akuter Dyspnoe sind bereits ausgeschlossen. Das weitere Vorgehen hängt dabei von den vorhandenen Möglichkeiten ab. Ein Farbduplex der Beinvenen mit Thrombosenachweis wäre in Kombination mit dieser Klinik eigentlich schon Beweis genug für eine Lungenembolie. Man könnte dies noch mit einer Echokardiographie zum Nachweis der akuten Rechtsherzbelastung kombinieren. Alternativ käme eine Perfusionsszintigraphie in Betracht (allerdings bräuchte man bei dem Thoraxbefund wahrscheinlich zusätzlich eine Ventilationsszinti). Oder ein Spiral-CT.

Wie sieht es denn mit klinischen Thrombosezeichen aus, z. B. Waden- und Fußsohlendruckschmerz? Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes (falls frakturbedingt möglich)?

[FataMorgana]

Original geschrieben von Sebastian1
Oh, das wundert mich ein wenig: Das wird nicht inzwischen in jedemLabor bestimmt? Da gibt's sogar qualitative Schnelltests für, ähnlich denen bei Trop. T/I. Aber gut....warten wir eben.[/B]

Bei uns im Labor werden z. B. auch keine D-Dimere bestimmt. Wir verschicken das im Zweifelsfall nach extern. Für diesen Fall werden die D-Dimere auch überhaupt nicht benötigt, da man sowieso eine Lungenembolie suchen muss, selbst bei D-Dimeren im Referenzbereich. Der Test hätte also absolut keine Konsequenzen.

Quick und PTT würde ich auch abnehmen, aber die D-Dimere und Faktor XIII kann man sich meiner Meinung nach sparen.

Eine Antibiotika-Therapie ist meiner Meinung nach vorerst überhaupt nicht indiziert. Die Leukozytose kann z. B. stressbedingt sein. Oder eine Raucherleukozytose. Das CRP sollte man im Notfalllabor aber auf jeden Fall mit ankreuzen.

Die Pleuraergüsse sind vermutlich nicht die Ursache für die Dyspnoe. Man sollte sie momentan auch nicht punktieren, denke ich. Erst müsste man aktiv nach einer Lungenembolie suchen. Also, auf geht's, was steht zur Verfügung?

[alex1]

Wenn die nicht mal D-Dimere bestimmen können in diesem peripheren Krankenhaus, bezweifle ich daß die eine Nuklearmedizin haben zur Perfusionsszinti, also ab ins CT mit KM. Ich hoffe die haben zumindest sowas... LOL

[Sebastian1]

Frage aus Unkenntnis: willst du da jetzt n CT-Thorax machen oder die Beinvenenverhätnisse? Leztztere wären doch sicher erstmal mit nem Farbdoppler gut abgedeckt, oder?

Gruß,
Sebastian

[Pünktchen]

Würde ich gerne noch CK-MB und Troponin-T bstimmen.