Fall 06/2004

[lala]

Also nochmal was aus der Neuro-Ecke:

Patient, Jahrgang 1937, stellt sich elektiv vor mit Einweisung wegen seit einigen Wochen bestehender diffuser Doppelbilder.

[Pünktchen]

Ich fang dann mal an...

Gab es ein erinnerliches auslösendes Ereignis?

[Lava]

Sieht er sie auf einem Auge oder auf beiden? Wann sieht er sie? Kopfschmerzen? Schwindel? Übelkeit? Motorische oder sensorische Störungen? Gesichtsfeldausfälle? Äh.... schielt er? Man könnte mal gucken, wie sich die Augen so bewegen... und Lichtreaktion teste, wenn wir ihm schon in die Augen gucken ;-)

Sonstige Erkrankungen? Schon mal was neurologisches gehabt oder beim Augenarzt gewesen?

[Feuerblick]

Okay... denn mal los!

Welcher Art sind die DB? Seitlich verschoben, in der Höhe verschoben, verkippt? Schwankender Abstand? Kopfhaltung zum Einfachsehen? Schielen sichtbar?
Trauma oder Apoplexähnliches erinnerlich? Früher schon mal gehabt? Schielen bekannt? Fehlsichtigkeit bekannt?
Vorerkrankungen (insbes. im Gefäßbereich), Medikation? OPs?

Und während ich den Mann mit Fragen bombardiere, schaue ich ihm schon mal in die Augen: Pupillen isokor? Lichtreaktion? Schielen sichtbar? Ptosis sichtbar? Augenbeweglichkeit? (sind die DB im Moment vorhanden? Und was verändert sich bei Augenbewegung?) Irgendwelche erkennbaren Hirnnervenausfälle? (Okay, okay, ich würde was die DB angeht noch ein bißchen mehr untersuchen, aber das reicht erst mal - so ganz ohne Anamnese... :-)) ).

[lala]

Also bleiben wir erstmal bei der Anamnese bevor wir näher in die Augen schauen ;-)

Er berichtet seit etwa 4-6 Monaten hin und wieder Doppelbilder zu sehen,auf welchem Auge kann er nicht sagen...auch nicht wie die Bilder genau stehen...eher nebeneinander....aber manchmal sind sie auch nicht da...
Ein auslösender Ereignis ist nicht erinnerlich, keine Vorerkrankungen im Augen oder Neuro-Bereich, normale Altersweitsichtigkeit, Lesebrille.
Kopfschmerzen,Übelkeit, Schwindel werden verneint.
An weiteren Vorerkrankungen:
Hypertonie - schlecht eingestellt.
sonst keine Erkrankungen, an Blutdruck-Medis hat der HA bisher einen ß-Blocker versucht - bisher ohne guten Erfolg - er habe oft Drücke um 160/100 mmHg....

[hiddl]

Sind die DB Tageszeiten-abhängig? Also vielleicht abends mehr als morgens (Myasthenie?). Sind auch hängende Augenlider aufgefallen?
Was heißt diffus? Lassen sich also keine bestimmten Blickrichtungen oder irgendsowas erfragen?
An Vorerkrankungen würde mich vor allem auch die Schilddrüse interessieren - Basedow mit endokriner Orbitopathie?
Ob es ein akutes auslösendes Ereignis gibt, würde mich natürlich auch interessieren. Sonstige neurologische Symptome? Faziale Parese, Schwindel, Sens-Störung...

@Feuerblick: wieso sollten Gefäßerkrankungen DB machen? Hirnstamminfarkte, oder woran denkst Du?

So, muß jetzt erstmal weiterarbeiten,
Gruß, Ute

[Feuerblick]

@hiddl: Ich dachte in Richtung Apoplex/ Aneurysma und Co., wobei Patienten das meistens nicht so genau angeben können.

@lala: Ich hab mir (zwangsläufig in meinem Beruf) angewöhnt, den Patienten schon bei der Anamnese auf die Augen zu schauen, um oberflächlich zu sehen, was mich erwartet. Ohne Hilfsmittel und ohne den Patienten beispielsweise eine Blickrichtung vorzugeben. Hat sich bewährt!

[stephi]

Kopfschmerzen? Übelkeit, Erbrechen?

[Pünktchen]

Sieht der Patient gepflegt aus?
Wo wohnt er? Mit Frau, alleine oder Altersheim?
Versorgt er sich alleine?

[lala]

Also:
Patient wirkt gepflegt, lebt alleine, verwitwet.
Schilddrüsenerkrankung nichts bekannt.
Immer noch kein Kopfschmerz/Übelkeit/Erbrechen.
Sonstige Beschwerden gibt er nicht an.

Die Doppelbilder KANN er nicht konkreter angeben - mal übereinander-mal nebeneinander, aber eben nur manchmal. Auch kann er keinen klaren tageszeitlichen Unterschied angeben.
Das ganze habe vor Monaten angefangen und sei nun häufiger da gewesen, weshalb er bereits beim Augenarzt war, der aber nichts festgestellt habe....

Und irgendwie meint er dann plötzlich, habe sich auch seine Stimme in der letzten Zeit verändert....
???

[Feuerblick]

Inwiefern hat sie sich verändert? Sonstige Veränderungen aufgefallen?

[Lava]

Hm... das schreit nach CT :-))

[Pünktchen]

Ist der Patient Raucher?
Trinkt er Alkohol?

[flatliner]

CT!!!!
LZ-RR
Labor? Wenn wir das haben - irgendwas auffälliges? Leber? Alkohol (ok, das ist wohl Schwachsinn, oder?)
Evtl. NW der RR-Medis abchecken...
sonstige neurologische Auffäligkeiten?

[lala]

Also Raucher ja, bis zu 5 Zigaretten /Tag, Alkohol nicht besonders viel, allenfalls mal in Gesellschaft, aber sehr unregelmäßig...

Die Stimme sei zunehmend "heiserer" und "nuscheliger" geworden, v.a. wenn er viel rede...

Noch Fragen zur Anamnese?

[lala]

@flatliner:

Erstmal untersuchen und dann die Diagnostik....

NW des Betablockers, guck mal nach in der Roten Liste....es war Bisoprolol 5mg :-)

[Pünktchen]

Wie verhält der Patient sich im Gespräch?
Orientiert? zeitlich örtlich zur Person? Kurzzeitgedächtnis?

[SaschaMei]

Mit kommt da was mit dieser "Heisereren, nuscheligen Sprache" komisch vor. Könnte ja durch Makroglossie vorkommen - spricht der Patient denn auch irgendwie kloßig?
Sonstige Hinweise auf Akromegalie? (Schuhgröße verändert, Hut plötzlich zu klein oder sowas?)
Ich denk eben an einen Hypophysentumor, deshalb würd ich auch nen CCT, ggsf. MRT anfordern.


Nachtrag:
Sorry, wir waren mit der Anamnese / körperl. Untersuchung noch gar nicht durch *schäm*
AAAAALSO:
Hirnnerven I-XII würd ich noch untersuchen, Perimetrie, Visus (dafür gerne Augenärztliches Konsil *G*)...
zur Anamnese fällt mir sonst nix ein.

[Froschkönig]

Wie sind die Reflexe ?
Intentionstremor oder Spastik ?
Wie ist die Stimmungslage ?
Inkontinenzprobleme ?
Irgendwelche Paresen ?

[Froschkönig]

Original geschrieben von SaschaMei
Perimetrie, Visus (dafür gerne Augenärztliches Konsil *G*)...

Da war er ja schon und der hat nüx gefunden ;-)