Ileus

[Sebastian1]

Warum keine HES? 500 ml bei ner Darm-OP direkt präoperativ kenn ich als durchaus üblich..... mag auchs ein, dass das so ne Hausvorliebe war, die mal wieder nirgendwo steht....

[Pünktchen]

hmmm...also ich bin mir net sicher, aber die HAES würde die wenige extravasale Flüssigkeit auch noch nach intravasal ziehen, dat wäre net so gut...aber belehrt mich eines besseren.

[Trilian]

HAES ist ein ganz normales Kolloid, es ist kein Dextran oder sowas - es bleibt einfach länger im Gefäßsystem als "Wasser" (=Kristalliode). Zumindest wenn wir von normaler HAES (6%) sprechen und nicht small volume resuscitation machen wollen :-)) Kannst aber auch Gelafundin nehmen, daß ist eine Frage der Vorliebe.

Magensonde oder nicht vor Einleitung ist fast auch schon ein eigener Thread, denke ich mal ;-) Bei uns wird's nicht gesetzmäßig gemacht und falls eine Magensonde liegt, wird sie von den meisten vorher gezogen ("Aspirationsschiene").


Arterie vor Einleitung bei Z.n. Myokardinfarkt, auf jeden Fall. Und sicher einen anständigen Zugang, nicht so'n Fisselzeug.

Und ich wette auf ein Kalium unter 3,5 nach ausreichender Flüssigkeitssubstitution :-blush Das würd' ich also nochmal nachkontrollieren und ggf. substituieren.

Sicherstellen, daß Minirin greifbar ist, falls es Blutungsprobleme wg. ASS geben sollte.


Ach ja, wer eine Narkoseeinleitung macht, ohne daß da eine aufgezogene Akrinor (und Atropin) auf dem Wagen liegt, ist sowieso recht leichtsinnig.

[Sebastian1]

Da das hier ja auf jeden Fall eine ITN sein dürfte, spricht aber sicher nichts dagegen, dem Patienten dann nach erfolgter Intubation in aller Ruhe eine Magensonde zu legen. Kann er nach der OP eh gebrauchen, würd ich also (in Absprache mit den Bauchaufschneidern) auch nicht wirklich vor der Extubation wieder ziehen...

[Pünktchen]

Original geschrieben von Trilian
HAES ist ein ganz normales Kolloid, es ist kein Dextran oder sowas - es bleibt einfach länger im Gefäßsystem als "Wasser" (=Kristalliode). Zumindest wenn wir von normaler HAES (6%) sprechen und nicht small volume resuscitation machen wollen :-)) Kannst aber auch Gelafundin nehmen, daß ist eine Frage der Vorliebe.


danke :-top jaja diese denkfehler..man oh man...:-blush



Und ich wette auf ein Kalium unter 3,5 nach ausreichender Flüssigkeitssubstitution :-blush

wieso???

[Sebastian1]

Das mit dem Kalium ist reiner Verdünnungseffekt. Trotzdem natürlich substitutionsbedürftig, sonst kann's halt die typischen hypokaliämischen Störungen geben.

[Pünktchen]

Original geschrieben von Sebastian1
Das mit dem Kalium ist reiner Verdünnungseffekt.


Is mir klar, aber so schnell auch wenn man ne Ringer mit 4mmolKalium/l anhängt???

[Älgen]

Hej !

He, es tut sich was ... ;-)

Dann mal der Reihe nach:
Das Kalium war (wider allen Erwartens ...) wie schon gesagt normal & mit Ringer & 4 mmol Kcal drinne sollten wir´s auch nicht weiter verdünnen ...

Großluminge Zugänge sind hier eine ultimative Maßnahme ! & auch das mit der Haes ist wunderbar, auch wenn ich in dem Fall erstmal Dextran 70 genommen habe, einerseits um mir die Haes für intraoperativ aufzuheben (es gibt da Maximalmengen per Kg KG & Tag) & Dextran (subjektiv, ich weiss es gibt da undendliche Studien zu diesem Thema, die das Eine oder Andere belegen ...) etwas länger anhält" - Gelatine gibt´s in S nicht, so dass diese Möglicheit aussscheidet ....

Magensonde ja oder nein, da haben die ie Regel, daß man gerne preop eine legen darf, die dann aber vor dem Einleiten zieht - das mit der Aspirationsschiene ...

Ascites - warum sich die Mühe machen, das Abzupunktieren, wenn´s der Chirurg sowieso demnächst absaugen kann ?!?

Arterie ja oder nein ? In diesem Fall JA - Herzinfarkt, Hypertoniker & ausserdem im hypovolämischen Schock & vermutlich große OP.

Antiemetikum is auch so 'ne Frage, hab´s nicht gegeben, da es einen fraglichen Effekt hat bei ´nem mechanischen Darmverschluss/Hinderniss & wir mit Ketobemidon (Morfinderivat, gib´t's in D nicht ...) zur schmerzbekämpfung den Darm erstmal "stillgelegt" haben; außerdem nahm die Übelkeit wohl auch mit zunehmender Kreislaufstabilisierung ab, der Pat hat nur noch einmal auf der Intensiv erbrochen.

Blutungsrisiko & ASS, das ist eigentlich nicht mehr relevant, da der Pat seit 1 Woche keine Medis mehr nimmt & wir eine Grenze von 3 Tagen haben für das ASS & Minirin - elektiv 7 vorher absetzen ...

So ging's dann erstmal weiter:

Pat mit auf die Intensiv. Dort eine weisse Viggo & darüber 1 Liter Ringer "im Schuss", Arterie & Blutgas (auch im Prinzip o.b., naja, etwas metabol-alkalisch, respiratorisch ausgeglichen, jedoch nix therapienötiges) dann ein 1-Lumen ZVK (für eventuelle kontinuierliche Katecholamine) - der ZVD nach der Ringer war minus 3 (!) daraufhin noch 2 weitere Liter Ringer & 500 Dextran & parallel dazu als"Unterhalt über 12 Std, einen Liter Glucose 10% mit 40 mmmol KCl, 60mmol Na (gibt´s hier fertig) & 40 IE Insulin (Diabetiker mit B-Glucose 280 ...), einen Katheterbeutel zum Stundenurin messen & einen thorakalen Epiduralkatheter in Höhe Th9-10 (ausgetestet, jedoch wegen dem Blutdruck des Pat. Preop noch nicht aktiviert)

Um kurz nach 01.00 (also knappe 5 Stunden später ...) ging der Pat dann in den OP - Aktiviert wurde die Epidurale (wie bei elektiven OP's sonst üblich) nicht Pre-OP, wegen des immernoch nicht ganz kreislaufstabilen Patienten, der bei Einleitung einen Blutdruck von 120/50 bei einem Puls von 80-90 & einem ZVD von plus 4 hatte, den Hb hatten wir auf 136 "verdünnt", Spontandiurese die letzte Stunde pre-OP 70 ml, also etwa die Hälfte von dem, was der Arme den ganzen Tag vorher zusammen gepieselt hatte (!) - so Seb jetzt bist du dran ;-) , jetzt dürft ihr einleiten, so mit Allem, was dazugehört & dem, was aufgezogen daneben liegen sollte.

[Pünktchen]

Ich habe kaum Ahnung von Anästhesie, aber ich glaube mit einer Präoxyginierung fängt man ersteinmal an. Also lassen wir dem Patienten doch mal 100% Sauerstoff zukommen.

(man möge mich korrigieren falls ich falsch liege)

[Älgen]

Hej !

Es tut sich was; auch wenn ich nach so langer Zeit erstmal im hintersten Hirnwinkel hab' graben müssen um mich wieder zu erinnern ...
Preoxygenieren ist ein Volltreffer & in diesem Falle beim wachen, spontanatmenden Patienten - vorher würde ich mir aber noch den einen oder anderen Kram aufziehen um ihn dan im Notfall bereit zu haben - das schon erwähnte Akrinor scheidet übrigens aus, da es das in S nicht gibt; im gleichen Sinne sei erwähnt, daß auch Hypnomidate zur Einleitung nicht zur Verfügung steht.

Dann bin ich jetzt mal gespannt, wie's weiter geht ;-)

Kolja

[Pünktchen]

so ich mach dann mal weiter *immernochahnungslos*


Analgesierung des Patienten mit Fentanyl 1-3 µg/kg KG
Wie schwer war der Patient?
Notfallmedikamente? :-nix


tja und dann haste mir Etomidate weggenommen.... :-D

[Turnusknecht]

Die Assistenz und innerlich sich selbst mal auf Crushen einstellen, das ist mal ganz klar.........wieso gibt´s aber kein Hypno? Hat die Schwester drauf vergessen und keins bestellt oder gibt´s sowas in Schweden nicht?


Falls letzteres zutrifft: Was gebt Ihr in Schweden bei Herzpatienten, wenn Ihr anscheinend kein Hypno habt´s, interessenshalber mal gefragt?

[Älgen]

Hej !

Crushen ist hier wohl selbstverständlich - hoffe keiner hat auch nur im Traum an was Anderes gedacht ...
Fentanyl zum Einleiten is' auch gut - was er wog weiss ich jetzt nich mehr, hat aber vermutlich 0,2mg bekommen - kommt wohl hin mit Deiner Dosierung Punkt.
Dann Precurarisierung mit 5mg Esmeron (Rocuron) & 100 mg Succi zum Intubieren.

Tja & Hypno gibt's nicht - ist hier in S nicht auf dem Markt. Die Erklärung, die ich bekam war, dass es sich für die Pharmaindustrie nicht lohnt, ein Präparat neuzuregistrieren in einem Land (das Kostet angeblich recht viel Geld eine nationale Zulassung zu bekommen), in welchem es etablierte & billige Methoden gibt, die man nicht auskonkurieren kann & auch Hypno hat seine NW, so dass es Thiopental/Propofol nicht verdrängen kann.
Hatte kurzzeitig eine Diazepam-Ketamin-Narkose überlegt, die Methode der Wahl bei allen stark kreislaufinstabilen Patienten hier ist, mich dann aber doch entschieden den Patienten nach eine Prämedikation mit 5 mg Diazepam i.v. vorsichtig (!), also erstmal 2-3 mg/Kg KG einzuleiten, da er ja doch relativ stabilisiert war & dann sachte mit Gas (Isofluran in dem Fall) & Lachgas einzusteigen.
Bin im übrigen davon ausgegangen, dass der Patient sowieso Vasokonstrikoren brauchen wird, da ja auch die Epidurale (Peridurale) aktiviert, den Blutdruck gut senkt. deshalb haben wir schon vor der Einleitung einen Perfusor mit Fenylefrin (reiner Alpha1-Agonist, gibt's in D nur in Nasensprays) angeschlossen & dann da direkt gegengesteuert, als der RR anfing abzufallen - Das ging ohne grössere Probleme & ca 15 Minuten nach "Schnitt" konnten wir die Epidurale mit 10 mm Mepivacain-adrenalin 2% aktivieren & mit einem Perfusor versorgen, so dass wird den Rest der Operation mit einer leichten Gasnarkose in Epiduralanästhesie ohne weiteres Fentanyl (vor dem Hautschnitt gab's nochmal 015mg) durchführen konnten.

Nach guten 5 Stunden OP mit Kolektomie & Ileum-Pouch (es war ein Kolon-CA ohne makroskopisch ersichtliche Metastasen) konnten wir den Patienten auf dem OP-Tisch extubieren & auf die Intensivstation verlegen. Hier Schmerztherapie mit Bupivacain & Fentanyl epidural & Paracetamol & weiterer Flüssigkeitsersatz & absetzen der Vasokonstriktoren, so dass der Patient am Post-OP abend aus dem Bett mobilisiert werden konnte & am nächsten Morgen auf die chirugische Station verlegt.

[Pünktchen]

Original geschrieben von Älgen
Crushen ist hier wohl selbstverständlich - hoffe keiner hat auch nur im Traum an was Anderes gedacht ...

sorry meine Unwissenheit...aber was heisst bitte schön CRUSHEN???? :-blush vielleicht hab ich ja dran gedacht *g*

[SaschaMei]

Hu Pünktchen, danke! hihi, jetzt kann ich auch mal was beisteuern *G*
"crushen" = crush-intubation, manche sagen auch Ileus-Einleitung.
Bedeutet m.W. intubation ohne vorherige Maskenbeatmung, anzuwenden bei allen als nicht-nüchtern anzusehenden Patienten. Also Schwangere, Pat. bei denen man nicht sagen kann, wann sie zuletzt gegessen haben (Notfall-OP), Pat. mit Ileus, Ascites etc....

Gruß aus Bochum
Sascha

[Turnusknecht]

und u.a Cricoid-Druck, zumindest auf der Anästhesie im Linzer AKH. Eingeleitet wurde immer mit Esmeron (oder selten mit Lysthenon).

ad Älgen:

finds interessant, daß ihr sowohl die deplorisierenden als auch nicht-depolarisierenden Relaxantien miteinander kombiniert. Hab ich während meiner Chirurgie-Praktika als auch während meiner Anästhesie-Gastarztzeit echt noch nie live gesehn (außer theoretisch auf dem Papier bzw. in den Büchern). :-)

Und auch Barbiturat-Einleitungen wurden, so hab ich auf Anfrage erfahren, auf selbiger Abteilung nuuuuuuuuur ganz selten (sprich bei neurologischen G´schichtln, wie SHT o.ä.), wenn überhaupt gemacht.

Eins noch, immerhin muß ich junger Kollege wie ich die Chance nutzen, einen Experten wie Dich zu fordern:

Warum eine Ketaminnarkose bei einem kardialen Risiokopatienten angedacht..........? Bzw. dagegen entschieden (wär für alle interessant!)?´ :-D


Alles in allem muß ich mal von mir geben: Ich find diese Art von Beiträgen und Überlegungen interessant...........wenn man mal nachdenken muss, was man gibt, wenn man nicht das zur Verfügung hat, was man als Standard "hier" gewohnt ist zu kriegen. :-meinung

[Älgen]

@ Sascha & Punkt: wichtig bei Crush-Induktion/Ileus-Einleitung ist eben die Zeit zwischen Einschlafen (also Ausfall der Reflexe) & Intubation (Sicherung der Luftwege & verhindern einer Aspiration) so kurz wie möglich zu halten; deshalb bekommt der Patient (bei uns ....) Sauerstoff via Maske wach & spontanatmend zugeführt zur Preoxigenisierung & dann wird NICHT zwischenbeatmet, sondern sofort intubiert & das bei uns mit Succi , weil das das Muskelrelax mit der kürzesten Anschlagszeit & HWZ ist. Das mit der HWZ für den Fall, dass ich den Tubus nicht reinbekommen sollte, da ist der Effekt von Succi nach 5-10 min weg & der Patient atmet selbst, bei Esmeron (Rocuron) oder anderen nichtdepolarisierenden Muskelrelax müsste ich in einem solchen Fall bis zu einer Stunde Maskenbeatmen ...

@ knecht:
Kombination von nicht- & depolarisierenden Muskelrelax mach ich (& viele meiner Kollegen hier) eigentlich immer bei Ileus-Einleitungen, nennen tut sich das Präkurarisieren & das aus folgendem Grund: Succi (als depolarisierendes M-Relax) führt zu Muskelkontraktionen, die teilweise recht stark sein können; dass der Pat mit den Ansichtsmuskeln grimassiert & mit den Extremitäten teilweise erheblich ruckt ist zwar für den Pat unangenehm (kann zu ziemlichem Muskelkater führen), aber nicht weiter schädlich. Problematisch kann es jedoch werden, dass die Bauchmuskulatur sich genauso kontrahiert & das bei vollem Magen, mit allen eventuell denkbaren Konsequenzen - & diese Muskelzuckungen kannst Du durch eine Minidosis (ca 10-15%) eines Nichdepolarisierenden Relaxanz in entsprechender anschlagszeit vorweggespritzt aufheben.

Barbiturate, sprich Thiopenthal: Dem unterstellt man eine küzere Anschlagszeit als Propofol & da glaubt man hier dran, auch wenn es gegensätzliche Studien gibt; Ausserdem isses nichtmal halbsoteuer wie Propofol & hat in etwa die gleichen NW bei Verwendung als Induktionsmedi in Einmalinjektion, deshalb gilt hier der Grundsatz, dass längere Op's (über 1 Stunde) mit Thiopental eingeleitet werden, küzere & Poliklinische Eingriffe (oder Tiva-Narkosen selbstverständlich) mit Propofol, die Zeitgrenze wegen der deutlich (!) längeren HWZ (nicht jedoch wirkzeit nach Einmalinjektion ...).

Ketamin-Narkosen: Naja, Ketamin ist eigentlich kontraindiziert bei Cardio-Risikopat, da es RR & Puls steigert & somit den O2-Verbrauch cardial steigert. Das gibt es hier bei kreislaufmässig stark instabilen Patienten, die auch durch eine reduzierte Dosis anderer Anästhetika soweit zirkulatorisch zusammenbrechen würden, dass es fraglich ist, ob man das mit katecholaminen in den Griff bekommt; z.B. Patienten im (Prä-) Schock, Trauma & grosse Blutungen, etc. Weiter hat es den Vorteil, dass es die Reflexe & Spontanatmung nicht aufhebt & Du gleichzeitig nur unter Ketamin intubieren kannst Stimmbänder mit dem Laryngoskop einstellen & dann Tubus in einer Inspiration hinein.
Deshalb Indikation für Ketamin nicht Cardio-Risiko-Pat in diesem Fall, sondern Pat im (Prä-) Schock. Dagegen entschieden hab' ich mich, weil es erstens ein Cardio-Risiko-Pat war, der ja nun recht stabil war & ausserdem das keine angenehmen Narkosen für die Patienten sind (siehe NW) & auch wenn Du Ketamin IMMER (!) mit 'nem Benzo kombinieren solltest (es reichen 1-2 mg Midazolam/2-5 mg Diazepam, was bekanntlich länger hält) hat man auch als Anästhesist nicht das Gefühl, dass die Pat mit Ketamin eigentlich schlafen, auch wenn sie ruhig & still auf dem Tisch liegen. Deshalb interner Grundsatz hier: Ketamin nur unter Vitalindikation & wenn der Pat so krank ist, dass er von der Narkose doch nix mehr mitbekommt.

Ach & danke für das Lob - bin der Meinung, dass es nichts schadet, wenn man mal etwas mehr selbstständig denken muss & eben nicht einfach alles nachkochen kann, was man in Büchern vorgesetzt bekommt - die Realität sieht dann einfach anders aus & da kann ein kleiner einblick ja nicht schaden ... ;-)

Werd' in Zukunft versuchen das Prinzip fortzuführen, wenn mir wieder was Nettes über den weg läuft
:-)

Kolja